1 бужирование пищевода ранее и позднее бужирование пищевода 2 методики бужирования пищевода
 Скачать 14.74 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| СОДЕРЖАНИЕ 1 БУЖИРОВАНИЕ ПИЩЕВОДА………………………………………. 1.1 Ранее и позднее бужирование пищевода 2 МЕТОДИКИ БУЖИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДА ВВЕДЕНИЕ 1 БУЖИРОВАНИЕ ПИЩЕВОДА Основным видом лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода является бужирование, приводящее к стойкому выздоровлению 70 - 80 % больных. Как известно, бужирование может быть ранним и поздним. 1.1 Ранее и позднее бужирование пищевода Раннее бужирование начинают еще в первой стадии ожога, с 4- 8 - 10-го дня с целью своевременного растяжения формирующихся нежных рубцов. Процедуру проводят ежедневно в течение месяца, постепенно увеличивая размер и время пребывания бужа в пищеводе. Затем в течение 1- 2 мес сеансы бужирования проводят дважды, далее — один раз в неделю. Известно, что в ряде клиник раннее бужирование проводится детям и взрослым, при этом наблюдаются хорошие результаты (выздоровление в 90% случаев). Если пациент поступает через 2 и более недель после ожога, подобное лечение противопоказано из-за опасности перфорации пищевода. 2 МЕТОДИКИ БУЖИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДА Основным методом лечения таких больных является позднее бужирование, которое начинают по прошествии не менее 2 мес после ожога пищевода. Существует несколько наиболее распространенных методик бужирования пищевода — «вслепую», «по нити», «за нить» (анте- и ретроградно), под контролем жесткого или гибкого эндоскопа. Самой опасной является методика бужирования пищевода «вслепую»: такое бужирование (а также самобужирование) чаще всего осложняется перфорацией пищевода. Бужирование «за нить» (по Гаккеру), или, как его еще называют, бужирование «без конца», имеет один существенный недостаток: оно требует обязательного наложения гастростомы. Самым прогрессивным методом в настоящее время является бужирование полыми пластмассовыми рентгеноконтрастными бужами по металлической струне-проводнику. В принципе разработанные в РНЦХ РАМН бужи являются модифицикацией поливинилхлоридных бужей Savary — Gilliard, имеющих на дистальном конце рентгеноконтрастную маркировку. Основное отличие — рентгеноконтрастный материал в наших бужах введен в состав пластмассы, из которой они сделаны. Диаметр бужей от 5 до 20 мм (от № 15 до № 40 по шкале Шарьера ), длина 70 см.. По всей длине бужа проходит канал для направляющей струны. Струна-проводник представляет собой стальную проволоку диаметром 0,5—0,6 мм и длиной около 1,5 м. На конце струны-проводника укреплена металлическая пружинка с полукруглой головкой, предупреждающая травму пищевода. Бужирование показано всем больным с ожоговыми стриктурами пищевода, когда через сужение удается провести в желудок металлическую струну-проводник. Кроме того, бужирование показано в ряде случаев при стриктурах пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов, образовавшихся после различных предшествующих операций на пищеводе. Оно абсолютно противопоказано при стриктурах, осложнившихся свищами пищевода (пищеводно-медиастинальные и пищеводно-респираторные свищи). Бужирование по металлической струне-проводнику проводят в рентгеновском кабинете с телевизионным монитором, обычно без премедикации. Пациенту, сидящему перед рентгеновским экраном, прежде чем приступить к первому сеансу бужирования, можно дать выпить глоток контраста, чтобы еще раз проконтролировать ход стриктуры. Сначала под рентгеновским контролем проводят через стриктуру в желудок струну-проводник, затем по ней — смазанный вазелиновым маслом буж. Диаметр первого бужа подбирают в соответствии с рентгенограммой. Обычно начинают с бужа № 18—20 (по шкале Шарьера). Если буж проходит свободно, его удаляют, не вынимая струны-проводника, и тут же проводят буж следующего номера. Стремятся довести курс бужирования до бужа № 40, который соответствует диаметру нормального пищевода. Контроль за положением при рентгеноскопии значительно уменьшает возможность осложнений во время бужирования, придает решимость и уверенность врачу, позволяет в целом ряде случаев проводить расширение форсированно, что в 2—3 раза сокращает время пребывания больного в клинике. Визуальный контроль положения струны-проводника позволяет вовремя прекратить манипуляцию при необходимости (икривление или поломка струны). Кроме того, метод позволяет легко контролировать усилие, прилагаемое к бужу, чтобы не допустить его отклонения в сторону. Форсированное бужирование рубцовых стриктур иногда в самом на чале может вызывать обострение эзофагита, лечению которого следует придавать серьезное значение. При резко выраженном эзофагите бужирование временно прекращают. Питание пациента в это время (2—3 дня) осуществляют парентеральным путем (если нет гастростомы). Назначают per os растительное масло или рыбий жир по столовой ложке 4—6 раз в день. С помощью таких простых средств обычно удается ликвидировать или значительно уменьшить явления эзофагита и затем продолжить бужирование. В процессе лечения, когда пищевод расширен до бужа № 28—30, выполняют повторное полноценное рентгеноконтрастное исследование как с жидкой, так и с густой бариевой взвесью, чтобы точно выяснить состояние желудка (возможность ожогового поражения). При проведении струны в эксцентрично расположенный вход в стриктуру могут возникнуть трудности. В таких случаях первые сеансы бужирования проводят по той же методике, но под контролем фиброэзофагоскопа: сначала через стриктуру в желудок вводят эндоскоп малого диаметра, через его биопсийный канал проводят направляющую струну, эндоскоп извлекают и по струне бужируют полыми рентгеноконтрастными бужами (первый способ). При втором способе, когда эндоскоп провести через сужение не удается, его устанавливают над входом в стриктуру и под контролем зрения в просвет стриктуры вводят струну-проводник. Если нет уверенности в том, что струна прошла в желудок, бужирование проводят только после рентгеновского контроля. Таким образом, эндоскопическое бужирование следует проводить в условиях рентгеновского кабинета. Подобная методика может понадобиться больным с повышенным глоточным рефлексом и лабильной психикой, когда возникают затруднения при проведении даже направляющей струны. Эндоскопическое бужирование по струне-проводнику может выполняться и ретроградно (если обычным способом направляющую струну провести через стриктуру по каким-либо причинам не удается) — через ранее созданную гастростому. Для расширения рубцовых стриктур пищевода в последнее время используют также вибробужирование , выполняемое двумя способами — вибрирующим пластмассовым бужом или эксцентрично вращающимся вокруг своей оси металлическим цилиндром. Известно также благоприятное влияние гипербарической оксигенации , проводимой одновременно с бужированием (способствует рассасыванию рубцов, в связи с чем облегчается растяжение их бужами). Эффективность бужирования зависит от многих факторов, в том числе большую роль играет протяженность стриктуры. Так, при коротких стриктурах (не более 5 см) стойкого выздоровления удается добиться у 85—90 % больных, особенно хороший эффект наблюдается при применении эндоскопической баллонной гидростатической дилатации. Первоначально для дилатации стриктур пищевода и пищеводных анастомозов использовали баллонные катетеры типа Gruntzig, предназначенные для ангиографии, имеющие максимальный диаметр баллона 9 мм. В настоящее время они выпускаются различными фирмами и несколько отличаются друг от друга по конструкции. Принципиальной особенностъю современных баллонных дилятаторов является то, что они изготавливаются из прочной пластмассы и поэтому не растягиваются больше заданного диаметра под влиянием нагнетаемых в них жидкости или воздуха. Баллонные катетеры для верхних отделов пищеварительного тракта имеют длину до 70—100 см (сами баллоны бывают длиной 4, 6, 8 и 10 см и диаметром от 4 до 30 мм). Они имеют обычно два просвета — один для направляющей струны, другой — для нагнетания жидкости в баллон. Рекомендуемое давление при проведении баллонной гидростатической дилатации — от 1,5 до 6 атм, при этом баллоны диаметром более 20 мм выдерживают давление не более 1,5—2 атм. Введение баллонного дилататора в зону стриктуры осуществляют тремя способами: по инструментальному каналу эндоскопа, параллельно с эндоскопом и по направляющей струне, предварительно проведенной через зону стриктуры в желудок под контролем эндоскопа. У больных с гастросгомой его можно ввести в зону стриктуры (особенно если она расположена низко) и ретроградно. Необходимо отметить, что баллонную гидростатическую дилатацию можно выполнять и при протяженных стриктурах, только поэтапно, расширяя один участок стриктуры за другим. Для профилактики рестеноза после окончания курса эндоскопического лечения доброкачественных рубцовых стриктур иногда применяют также временное эндопротезирование пищевода. До 40 % больных с протяженными стриктурами нуждаются в оперативном лечении. Особенно плохо поддаются лечению с помощью блокирования суб- и тотальные рубцовые стриктуры. При вторичном укорочении пищевода и присоединении к основному заболеванию рефлюкс-эзофагита такое лечение становится бесперспективным и может проводиться только в качестве предоперационной подготовки для улучшения алиментарного статуса больного. Бужирование пищевода противопоказано при стриктурах, осложненных пищеводно-медиастинальными и пищеводно-респираторными свищами, резко выраженном эзофагите, псевдодивертикулезе (опасность перфорации), подозрении на малигнизацию стриктуры. ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. - 352 с.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |