Дэвид Д. Бернс — Хорошее самочувствие. Новая терапия настроений. 1 Хорошее самочувствие Новая терапия настроений д бернс москва вече персей act 1995

ВЛИЯНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТОВ НА МОЗГ В этом разделе я попытаюсь доступно объяснить влияние антидепрессантов на нервную систему головного мозга. Однако, если слово нейрофизиология действует вам на нервы, пропустите эту главу и сразу приступайте к следующей главе, где вы найдете практические советы по применению лекарств. Мозг — электронная система. Нервы — провода, которые передают друг другу сообщения химическим путем (рис. 17.1); если нервы в мозгу переполнены подобными сообщениями, то образуется ложная связь. В результате, сообщение будет наполнено шумами, как музыка из поломанного приемника. Эмоциональные помехи приведут к депрессии, к маниакальному состоянию, в котором пациент оказывается подавленным, или состоянию бесконтрольной эйфории, а беспорядочные импульсы, благодаря повышенной активности химических сообщений ведут к гиперактивности нервной системы. Как антидепрессанты корректируют это По воздействию антидепрессанты делятся на четыре категории. Наиболее распространены трициклические (таблица 17.1), они усиливают синоптические цепи, хотя и не увеличивают количество синопсов в ткани нейрона. Вторая категория антидепрессантов известна как
377 ТАБЛИЦА 17.1. ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ Название
НЫН
KT E & и Побочные эффекты (сухость, ухудшение зрения, запор) Дозировка и S лГ
V» Время приема
1.
Imipramine
(Tofranil,
Imanate,
Ргеsamine,
Sk-
Pramine, Janimine) умеренный умеренные
150- 300 Перед сном
2. Desipraminc (Pertofrane,
Norpramin) умеренный умеренные
150-200 Перед сном
3. Amitriptyline
(Elavil,
Endep) основательный умеренные
75-300 Перед сном
4. Nortiptyline (Aventyl) основательный умеренные
50-150 Перед сном
5. Protriptyline (Vivactil) слабый умеренные
10-60 Первая половина дня
6.
Doxepin
(Sinequan,
Adapin) основательный слабые
150-300 Перед сном
«МАО-вещества», такие как Parnate (tranylcypromine), Marplan (isocarboxazid), и Nardil
(phenelzine). Эти лекарства в действительности изменяют уровень аминов в участках головного мозга, регулирующих эмоциональное состояние.
378

Рисунок 17.1. Передача импульса от одного нерва к другому. В нераздраженном волокне медиатор находится в пузырьках при раздражении пузырьки лопаются и попадают в синоптическую щель. Приблизившись к мембране второго нерва, они взаимодействуют с ней. При этом повышается проницательность мембраны для ионов натрия и калия, что увеличивает возбудительный потенциал как только он достигает критической величины, импульс распространяется по нервному волокну, следовательно, механизм передачи импульсов зависит от количества медиаторов.
379 Карбонат лития — третий тип антидепрессантов. Эффекты лития наиболее сложны и наименее изучены Литий похож на пищевую соль и известен как электролит Он смягчает неподдающиеся контролю колебания настроения. Неизвестно, как одно лекарство может оказывать два эффекта оно поднимает настроение при сильном упадке и снижает активность при агрессиях. Предполагается, что он стабилизирует химическую сторону процесса передачи импульсов. В следующих десятилетиях наши представления о работе мозга расширятся, и можно будет точнее описать влияние антидепрессантов, а пока что следующее
1. Существует множество антидепрессантов, оказывающих поЛожительное воздействие.
2. Для одних пациентов антидепрессанты эффективны, для других — нет.
3. Мы только можем предположить, какие лекарства подходят, а какие нет конкретному пациенту некоторым больным приходится испробовать несколько антидепрессантов, чтобы обнаружить полностью подходящие, так как до сих пор нет точных лабораторных тестов, помогающих в этом.
4. Анализы крови, помогающие определить необходимый уровень трициклических антидепрессантов, были недавно разработаны и скоро станут повсеместно доступными. Такие анализы помогут терапевту определить необходимую дозировку лекарств и улучшат эффективность и безопасность медикаментов.
380 ЧТО ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ ВРАЧИ И БОЛЬНЫЕ О НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ АНТИДЕПРЕССАНТАХ Трициклическая группа.

Трициклические антидепрессанты наиболее широко распространены в настоящее время. Слово трициклический говорит о его химической структуре. Она представляет три взаимосвязанных кольца. Список наиболее распространенных трициклических препаратов, их дозировка, методы применения и побочные эффекты представлены в таблице 17.1. Наиболее частой ошибкой, которую может допустить ваш лечащий врач, бывает назначение заниженной дозы. В случае с трициклическими препаратами, если дозировка занижена,
— они неэффективны. Если пациент настаивает на приеме низшей из возможных доз, то это будет пустой тратой времени, это просто не поможет. С другой стороны, если доза завышена, больше рекомендованной в таблице 17.1, опасно, в некоторых случаях возможно усиление депрессии мой совет краток обратитесь к врачу-специалисту по антидепрессантам, без колебаний следуйте его советам, просмотрите вместе с ним таблицу 17.1, если кажется, что принимаете слишком большую или маленькую дозу. Другой ошибкой, которую может допустить врач, является прописывание пациенту долгое время одного итого же лекарства, даже если не наблюдается улучшения, в таком случае нужно твердо усвоить, что антидепрессант не оказывает должного воздействия. Зачем же продолжать его прием Если лекарство не дает улучшения в течение трех-четырех недель, судя по тесту, следует переключиться на другой трициклический препарат.
381 Начинать принимать трициклические средства лучше с малой дозы, а потом ежедневно ее поднимать, пока она не достигнет предписанной. Этот процесс нужно растянуть на одну неделю. Например, схема приема первого лекарства, описанного в таблице 17.1, может быть такая Первый день — 50 мг перед сном. Второй день — 75 мг перед сном. Третий день — 100 мг перед сном. Четвертый день — 125 мг перед сном. Пятый день — 150 мг перед сном. Если предписанная доза превышает 150 мг вдень, принимать лекарство следует несколько разв день, по частям, а меньше 150 мг — один раз перед сном. Действие антидепрессанта наблюдается в течение всего дня, поэтому, когда лекарство принимается перед сном, его эффект в световой день будет менее заметным. Возможны побочные эффекты сонливость, сухость во рту, легкое дрожание рук, головокружения или расстройство кишечника. Эти симптомы проявляются впервые несколько дней. И, за исключением сухости ва рту, потом исчезают. Если эффекты настолько сильны, что вызывают чувство неудобства, следует постепенно уменьшить дозу. Резкое прекращение приема лекарства может привести к кишечным расстройствами бессоннице. Также побочными эффектами могут быть трудности в мочеиспускании, нарушение зрения, рассеянность, сильное дрожание рук, сильное головокружение, усиленное потовыделе- ние. Они возникают при высоких дозах при появлении подобных симптомов ее уменьшение необходимо.
382 При запорах принимайте слабительное. Головокружение обычно возникает, когда человек резко встает, потому что кровь собирается в ногах и на несколько секунд замедляет свое движение. Если вставать медленнее, или постоянно тренировать свои ноги, проблема может исчезнуть. Некоторые пациенты описывают свои чувства как странные, нереальные, вовремя нескольких первых дней приема лекарств. Похожие эффекты наблюдались у людей, применяющих лекарства на основе глюкозы вместо антидепрессанта. Это говорит о том, что побочные эффекты могут быть воображаемые, возникшие из страха перед медикаментами. Когда пациент сообщает, что чувствует себя странно на первый или второй день приема лекарства, я обычно советую перетерпеть, и чаще всего дискомфорт исчезает через несколько дней. Трициклические препараты стимулируют аппетит это полезно, потому что вовремя депрессии больные теряют в весе. Но если у принимающего препараты лишний вес, то ему следует некоторое время придерживаться диеты.

Через какое время наступает улучшение Чтобы медикаменты начали оказывать положительное влияние на настроение, обычно требуется две-три недели. Кто найдет причину такой задержки в действии, станет лауреатом Нобелевской премии. Многие пациенты прекращают прием лекарств до трехнедельного срока, потому что им кажется, что лекарства не помогают. Но это неверно, нужно помнить, что антидепрессанты не оказывают мгновенного воздействия. До какого уровня поднимают настроение антидепрессанты Лично я, чтобы узнать это, советую использовать тест, контролируйте себя один-два раза вовремя лечения. Конечной целью должно стать снижение суммы баллов
383 меньше десяти. Если сумма не опускается ниже десяти, лечение успешным считать нельзя. Я предлагаю прекратить прием этого лекарства, а лечащему врачу следует порекомендовать другой антидепрессант. Многие пациенты, не реагирующие на первый препарат, могут получить желаемый эффект от второго или третьего. Если не подействовал ни один из трициклических препаратов, можно переключиться на другой тип антидепрессантов, например
«МАО-вещества». Каковы шансы, что трициклические препараты подействуют Примерно 65% больных депрессией реагируют на первый предложенный трициклический препарат. Так как у принимающих препараты на основе глюкозы имеется тридцатипроцентный шанс, то применением антидепрессантов можно его увеличить вдвое. При применении нескольких препаратов сразу вероятность выздоровления увеличивается. После положительной реакции на лекарство как долго следует его принимать Больной и врач решают это вместе. Если это первая депрессия, то можно прекратить прием препарата и чувствовать себя нормально. В противном случае, может быть, необходимо принимать препараты год или больше. Недавние исследования показали, что длительное применение уменьшает вероятность рецидива болезни. Так как депрессия имеет возвратный характер, профилактический прием антидепрессантов полезен. Что делать при рецидиве депрессии Попробовать новое лекарство Нет Есть шанс, что будет положительная реакция на прежний препарат. Возможно, найден ключ к вашей депрессии, так что попробуйте еще раз, если кто-то из кровных родственников испытывает депрессию, ему может помочь тоже лекарство, что ивам, из-за зависимости реакции на антидепрессанты от генетических факторов.
384
МАО вещества Эти препараты первыми из антидепрессантов получили распространение много лет назад, но их применение уменьшилось, когда появились менее опасные трициклические вещества. В последние годы МАО-вещества стали применяться шире, особенно для пациентов, не реагирующих на трициклические. МАО-вещества особенно эффективны при нетипичном характере протекания депрессии с фобиями, сильными волнениями, хронической агрессивностью, жалобами на ипохондрию, стремлениями нанести себе увечья. Пациент с навязчивыми идеями, ритуальными бессмысленными привычками, такими как постоянное мытье рук, проверка дверных замков также могут почувствовать облегчение от приема МАО-вещества. При приеме этих лекарств требуется постоянный врачебный контроль. Преимущества этих препаратов они спасают жизнь, когда другие доказывают свою полную бесполезность, смягчают значительные колебания настроения.
МАО-вещества начинают эффективно воздействовать через две-три недели после начала приема. Врач должен провести медицинские обследования больного перед тем, как собирается прописать больному эти лекарства. Нужно провести физическое обследование, рентген, ЭКГ, анализы крови и мочи. Наиболее часто употребляемые лекарства — Parnate, Nardil,
Marplan. Дозировка указана в таблице 17.2. Наиболее распространенная ошибка при приеме
— передозировка. Так как эти лекарства — стимуляторы, они вызывают бессонницу, которую сводят до минимума тем, что принимают всю дозу утром. Стимулирующие эффекты полезны

для людей, испытывающих депрессию, сопровождающуюся постоянной усталостью и апатией ТАБЛИЦА 17.2 ДОЗИРОВКА МАО-ВЕЩЕСТВ Торговая марка Латинское название Дозировка
Marplan Nardil Parnate
Isocardoxazid
Phenelzine
Tranylcypromine
10—30 мг вдень мг вдень мг вдень Побочные эффекты, в основном, такие же как и у трициклических препаратов, но несколько мягче сухость, головокружение, затрудненное мочеиспускание, запоры и поносы. Все эти побочные эффекты неопасны.
МАО-вещества в редких случаях токсичны, в частности, при неправильном использовании. Наиболее опасно — повышение кровяного давления, если вовремя курса лечения принимаются другие лекарства или запрещенные продукты питания (таблица 17.3). Необходимо ежедневно у врача или самостоятельно проверять давление при приеме МАО-веществ. Продукты питания, которые нужно избегать, содержат тирамин; употребляемый совместно с
МАО-веществами, он влияет на способность мозга регулировать кровяное давление. Поэтому, если соблюдать диету, все будет нормально.
386 ТАБЛИЦА 17.3. ПРОДУКТЫ ПИТАНИЯ И МЕДИКАМЕНТЫ, НЕ СОЧЕТАЮЩИЕСЯ С
МАО-ВЕЩЕСТВАМИ Продукты питания шоколад сыр, особенно острый и выдержанный селедка соевый сок бобовые консервы бананы авокадо изюм все виды печенья дрожжи или дрожжевой экстракт мясо с размягчителем; сметана. Напитки вина, особенно красные пиво и эль алкоголь кофе — умеренно. Медикаменты трициклические антидепрессанты противопростудные; противоастмати- ческие; стимуляторы (риталин или амфитамины); противосудорожные. Противопоказания см. в тексте. Литий. В 1949 году австралийский психиатр Джон Кейт обнаружил, что литий — обыкновенная соль, вызывает седативный эффекту подопытных животных. Затем он предложил литий маниакальному больному успокаивающее действие оказалось сильным, что подтвердил опыт и на других пациентах. С того времени литий стал завоевывать мир. Сейчас он больше распространен в Европе, чем в Штатах у лития есть два основных применения
1) снятие острых маниакальных состояний
2) предотвращение маниакальных и депрессивных эмоций у больных маниакально- депрессивным психозом. Маниакальное состояние характеризуется высоким поднятием настроения, неадекватной самоуверенностью, беспрерывным разговором, гиперактивностью, бесконтрольными телодвижениями, сексуальной активностью, уменьшенной потребностью во сне, агрессивностью. Плюс к этому при мдп депрессивное настроение. Больной постоянно то. взлетает, то падает всю жизнь, так что литий может быть предписан к постоянному приему. При колебаниях настроения литий — основное лекарство. Исследование его воздействия до сих пор не завершено. Недавние исследования показали, что при угрозе наследственных маниакальных синдромов литий лучше применять, даже если вспышек еще не наблюдалось. Для проявления эффекта литию требуется две-три недели. Когда литий используется длительный период, его эффективность возрастает. Доза лития обычно составляет 300 мг и делится на 3-6 приемов вдень. Доза должна постоянно корректироваться, исходя из анализов крови, особенно на ранних стадиях лечения. Если уровень лития в крови будет высок, могут возникнуть опасные побочные эффекты. И, наоборот, если низок, лекарства не помогут. Вес тела, функционирование кишечника, погодные условия и другие факторы влияют на дозировку. Поэтому анализы крови должны быть чистые. Кровь сдается через 8—12 часов после приема таблеток. Лучшее время для анализа крови — раннее утро. Если кто забыли принял таблетку утром до анализа крови, перенесите его на другой день. Иначе результаты анализа будут неверные. Вовремя лечения литием проводится целый ряд анализов
388 крови и мочи, на ранней стадии проверяется функционирование щитовидной железы, работа кишечника контролируется в течение четырех месяцев, потому что могут наблюдаться нарушения, связанные с приемом лекарств. Побочные эффекты лития обычно не представляют опасности слабые и быстро проходящие измождение и усталость, впервые дни лечения может возникнуть понос, чаще наблюдается жажда, мочеиспускание и дрожание рук. Существуют лекарства, уменьшающие дрожание, их следует принимать только в особых случаях. Некоторые пациенты, принимающие литий, жалуются на слабость и усталость, это показывает, что дозировка чрезмерна и ее нужно уменьшить. Сильная сонливость, рассеянность, нарушение координации движений или замедленная речь показывают опасный уровень содержания лития в крови, нужно прекратить применение лекарства и немедленно обратиться к врачу. Другие возможные препараты Четыре описанных категории антидепрессантов я считаю наиболее эффективными при депрессиях. Некоторые виды лекарств я советую избегать. Многие врачи используют слабые транквилизаторы или седативные средства для снятия нервозности. Я стараюсь избегать их, так как седативный эффект только усиливает депрессию. Очень опасны снотворные, они обычно начинают терять эффективность после нескольких дней регулярного применения и потом требуются все большие и большие дозы для того, чтобы заснуть. Может наступить серьезная зависимость. Эти лекарства нарушают нормальный сон, при прекращении приема наступает бессонница, и больной приходит к мысли,
389 что снотворные ему необходимы. Наоборот, трициклические антидепрессанты с более сильным седативным воздействием (таблица 17.1) улучшают сони не приводят к привыканию я считаю, они великолепно лечат бессонницу у страдающих депрессией. Как относиться к лекарствам, прописываемым для снижения веса Риталину и амфитами- нам Эти лекарства, безусловно, помогают, они хорошие стимуляторы (особенно кокаин, но к ним быстро наступает привыкание. Когда заканчивается временное улучшение настроения, человек чувствует спад, отчаяние. Лекарство снимает сильные агрессии, параноидальные состояния, ведущие к шизофрении. Если врач или друзья рекомендуют к приему эти лекарства, я предлагаю обратиться за советом копытному врачу. А как насчет сильных транквилизаторов, таких как Thorazine, Mellaril, Stelazine, Haldol,
Prolixin или Navane? Эти препараты обычно применяются при сильных маниакальных расстройствах и шизофрении. Они не играют основной роли при лечении депрессии. Небольшое количество больных депрессией могут добиться улучшения, применяя их. В основном, это пациенты, страдающие паранойей и галлюцинацией. В остальных случаях сильные транквилизаторы вызывают ухудшения, потому что их побочный эффект — сильная сонливость и усталость. Описание лекарств, данное в этой книге, отражает мои верования, идеи других врачей могут отличаться психиатрия — смесь искусства и науки, возможно, когда-нибудь искусство и не будет необходимым ингредиентом. Если человек не уверен в предписанном лечении, нужно потребовать объяснений от своего терапевта. В конце концов вы
390 босса он работник. Ваши мозги и тело подвергаются риску. Чем выше взаимопонимание между врачом и пациентом, тем больше вероятность улучшения. ВСЕЛИ МОГУТ ПРИНИМАТЬ АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Большинство могут, но консультация компетентного медика необходима Например, при эпилепсии могут возникнуть осложнения на сердце, печени, кишечнике высокое кровяное давление. Пожилыми молодым людям некоторые медикаменты не рекомендуются. По возрастным группам различаются и дозы. Если человек принимает другие медикаменты в дополнение к антидепрессантам, должны соблюдаться все ограничения. При правильном приеме антидепрессантов опасности для жизни и здоровья нет. Но нив коем случае нельзя принимать их по своему усмотрению, без медицинской консультации. Вопрос о том, может ли беременная женщина принимать лекарства, в каждом конкретном случае подлежит рассмотрению психиатра и акушера.
ПОЛИФАРМАЦЕВТИКА Можно ли использовать несколько лекарств одновременно для того, чтобы успех был гарантирован. Существует группа лекарств, предназначенных для совместного применения. В других случаях рекомендуется принимать не более одного антидепрессанта. Лекарства, совмещающие в себе антидепрессант с транквилизатором, широко производятся, но клиниче- ски себя не зарекомендовали. Во многих случаях
391 очень эффективно одно лекарство. Если в течение трех недель препарат не помог, смените его на другой, а не добавляйте к нему другие медикаменты. Лечение несколькими препаратами чаще всего как ненужно, таки опасно. Исключение составляет проверенная комбинация антидепрессантов из различных химических классов. МАО-вещества можно комбинировать с трициклическими или слитием, а трициклические — слитием. Это наиболее сложный способ лечения, он требует тесного контакта между пациентом и врачом. Когнитивная И БИОХИМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Многих может смутить то, что я поместил раздел об антидепрессантах в книге для самопомощи, использующей корректировку мышления и поведения. Дамы вылечили множество пациентов от депрессии без медикаментов вообще, но существует множество других, которые использовали одновременно лекарственную и когнитивную терапию. Они также вылечились. Совмещение полезно для определенных видов депрессии, в дополнение к антидепрессантам программа самопомощи намного ускоряет выздоровление. Я могу назвать множество пациентов, которые почувствовали улучшение несмотря на Когнитивные искажения, как только начали принимать антидепрессанты. Моя собственная позиция такова Я приветствую то, что может помочь Последние исследования дали дополнительную информацию о взаимодействии лекарственной и когнитивной терапии, оно более эффективно, чем прием только антидепрессантов еще раз повторяю, одними лекарствами излечиться невозможно. Поэтому психотерапия нужна даже тем лицам, которые получили облегчение только" от лекарств. При каких видах депрессии лучше всего помогают антидепрессанты Я перечислю их.
1. Если человек неспособен справляться с ежедневными обязанностями из-за депрессии.
2. Если депрессия сопровождается органическими симптомами бессонница, замедленная реакция, взволнованность, полная неспособность ощущать радость от положительных фактов. Если депрессия очень сложна.
4. Если депрессия наступила внезапно, и самочувствие больного очень отличается от обычного состояния.
5. Если вовремя депрессии появляются психиатрические расстройства и галлюцинации.
6. Если в семье есть другие больные депрессией.
7. Если был успех от применения лекарств в прошлом.
8. Если нет склонности к обвинениями жалобам.
9. Если нет повышенных побочных эффектов на лекарства. Приведенные выше слова не следует принимать беспрекословно, существует множество исключений, а возможность заранее предсказать воздействие лекарства — ограничена. Есть