Главная страница

1 Разъединение тканей разъединение мягких тканей производят скальпелем, ножницами. Принцип строго послойный разрез, направление разрезов должно соответствовать ходу крупных сосудови нервов


Скачать 0.49 Mb.
Название1 Разъединение тканей разъединение мягких тканей производят скальпелем, ножницами. Принцип строго послойный разрез, направление разрезов должно соответствовать ходу крупных сосудови нервов
Анкорbilety.doc
Дата27.10.2016
Размер0.49 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаbilety.doc
ТипДокументы
#596
страница3 из 9
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Положение на здоровом боку на валике. Вкол иглы производят в вершине угла образованного 12 ребром и наружным краем мышцы выпрямляющей позвоночник; перпендикулярно к пов-ти тела вводят длинную иглу. Непрерывно нагнетая 0,25% новокаин, иглу продвигают на такую глубину чтобы почувствовать переход в свободное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку вводят 60-80мл новокаина. Блокада производится с 2 сторон.
БИЛЕТ № 7

2) Ягодичная область.

Границы: верхняя - подвздошный гребень, нижняя - ягодичная складака, медиальная -

срединная линия копчика.

слои:

кожа - толстая, содержит большое кол-во сольных желёз,

подкожная клетчатка - развита обильно, проходят нервы седалища.

Ягодичная фасция - начинается от костных границ области. В верхнее-латеральном

отделе области она покрывает среднюю ягодичную мышцу, на остальном протяжении

образует влагалище для большой ягодичной мышцы.

Мышцы: поверхностный слой - большая ягодичная мышца; средний - средняя

ягодичная, грушевидная, внутренняя запирательная, верхняя и нижние близнецовые,

квадратная мышца бедра; глубокий слой - малая ягодичная мышца, наружная

запирательная мышца.

Клетчаточные пространства ягодичной области: под большой ягодичной мышцей и

отделено от поясничной области собственной фасцией. Сообщается

• через над- и подгрушевидное отверстия с полостью малого таза,

• через малое седалищное отверстие - с седалищно-прямокишечной ямкой,

• по ходу седалишного нерва - с задней областью бедра,

• через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы - с

наружной и передней областями бедра.

сосуды и нервы: выходят из полости таза через большое седалищное отверстие.

Грушевидная мышца отделяет верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок от нижнего

ягодичного, внутренних половых сосудов, полового и седалищного нервов и заднего

кожного нерва бедра.
3) треугольники шеи

медиальный треугольник - надподъязычная часть

Подподбородочный треугольник - в нем подъязычная слюнная железа и язычный нерв.

Артерия и вена проходят из подчелюстного в подподбородочный треугольник, между

передним брюшком двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычной мышцей.

Присоединяется нерв челюстно-подъязычный. По внутренней стороне н/челюсти ниже

места прикрепления мышцы челюстно-подъязычной нерв проникает в

подподбородочный треугольник.

Подчелюстной треугольник - в нем ложе подчелюстной слюнной железы. Проходит

лицевая артерия, от неё отходит подподбородочная артерия. Кверху от подчелюстной

железы находится язычный нерв, отдающий ветви к подчелюстной слюнной железе.

Подъязычный нерв проходит выше сухожилия заднего брюшка двубрюшной мышцы.

Треугольник Пирогова (язычный треугольник) - сверху проходит подъязычный нерв.

подподъязычная часть

Сонный треугольник - поверхностно лежит лицевая вена. Общая сонная артерия располагается по бессектрисе угла, образованного грудинно-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычными мышцами. Между внутренней ярёмной веной и общей сонной артерией находится блуждающий нерв. Верхний гортанный нерв отходит от нижнего узла блуждающего нерва и пересекает сонный треугольник. Верхний корешок шейной петли лежит на передней пов-ти наружной сонной артерии и ниже на передней пов-ти общей сонной артерии. Ярёмный лимфатический ствол - на передней пов-ти ярёмной вены.
Лопаточно-трахеальный треугольник - на 0,5-1см латеральнее срединной линии шеи и параллельно ей идут передние ярёмные вены. Они проникают в надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, где образуют ярёмную венозную дугу. В нем залегают гортань, трахея, общая сонная артеря, внутренняя ярёмная вена, блуждающий нерв, щитовидная железа.

Латеральный треугольник: лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники.

1. лопаточно-трапециевидный - добавочный нерв, шейное и плечевое сплетение

2. лопаточно-ключичный - подключичная артерия, надключичная часть плечевого

сплетения

4) соустья желудка и кишечника.

восстановление непрерывности ЖКТ после иссечение какого-либо участка м.б.

достигнуто 3 способами : соединение остающихся отделов конец в конец, бок в бок,

конец в бок.

концевой анастомоз: недостатки - возможность сужения просвета кишки на месте

анастомоза, явление непроходимости. При резекции тонких кишок, соединение желудка с

кишкой. Боковой анастомоз: нет риска получить сужение соустья. При резекции тонких

кишок, соединение желудка с кишкой. Конец в бок (термино-латеральный) - при

резекции желудка, когда культя его вшивается в боковую стенку тонкой кишки, при

соединении тонкой и толстой кишки, при соединении между собой толстых кишок после

резекции.

Порочный круг - нарушение движения пищевых масс, пища не поступает в кишечник, а

задерживается в желудке, 12 п.к

Причины: антиперистальтическое соединение желудка и кишки, срастание приводящего

и отводящего колен и образование шпоры, сужение анастомотического отверстия.

Гастроэнтеростомия - наложение желудочно-кишечного соустья.

Задний желудочно -кишечный анастомоз

положение: на спине. Обезболивание: местная анестезия, наркоз

техника: брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят большой

сальник с поперечноободочной кишкой и откидывают наверх, находят начальную петлю

тощей кишки; для соустья берут участок этой петли длиной 10см. На петлю накладывают

эластический кишечный жом. В бессосудистой зоне брыжейки делают отверстие,

рассекая брыжейку. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка,

выпячивают через отверстие в брыжейке заднюю стенку брыжейки. Петлю кишки

фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном направлении. Наложение

соустья производят бок в бок. Для предотвращения порочного круга приводящую петлю

следует подшить к стенке желудка выше анастомоза 2-3 узловыми швами.

передний желудочно -кишечный анастомоз

техника (по Бельфлеру) - большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в

левую руку и выводят в рану, правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке

поперечной ободочной кишки до позвоночника, захватывают первую петлю тощей

кишки. От начала кишки отмеряют 50 см. Кишечную петлю подводят к передней стенке

желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки. Малую петлю

фиксируют шёлковым швом у малой кривизны, большую петлю - у большой кривизны.

накладывают задний ряд серозно-мышечных швов, вскрывают желудок, тонкую кишку.

содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают

непрерывный кетгутовый шов через все слои


БИЛЕТ № 8

1) Местное обезболивание.

Инфильтрационная - пропитывание раствором тканей в области операции. Применяют новокаин 0,25-0,5%. Инфильтрация проводится снаружи внутрь послойно, создают лимонную корочку, послойно инфильтрируют ткани. Пропитывают боковые стороны, чем блокируют нервные стволы.

Футлярная - вводят раствор в достаточном кол-ве в переднее или заднее межмышечное пространство конечности. Применяют 0,25% новокаин для блокады на бедре 120-200мл, на плече 100-150мл.

Проводниковая - основан на перерыве проводимости чувствительных нервов на протяжении. Анестезирующий раствор вводят в периневральную клетчатку, использую новокаин 1-2%. Трудно определить расположение нервного ствола. Близость артериальных сосудов делает анестезию опасной. Используется в стоматологической практике для экстракции зуба.

2) Язык - При сомкнутых челюстях заполняет полость рта. Его спинка прикасается к

мягкому и твердому небу, края и кончик - к внутренней пов-ти альвеолярных отростков.

Скелетные мышцы соединяют язык с н/чел, подъязычной костью, шиловидным

отростком височной кости. Сзади и снизу язык срастается с подъязычной костью -

корень языка. Слизистая оболочка языка состоит из волокнистой соединительной ткани,

покрытой многослойным плоским эпителием. Спинка покрыта сосочками. В области

корня языка слизистая лишена сосочков, имеет лимфоидные образования - миндалина

языка. Сосочки: нитевидные и конусовидные 0 передние 2\3 языка (чувствительность);

грибовидные (на кончике, теле, по краям - вкусовые нервные окончания); желобовидные

- у корня языка; листовидные сосочки - по краям.

Мышцы языка: скелетные - подбородочно-язычная, подъязычно-язычная, шилоязычная.

Собственные мышцы языка: нижняя продольная, верхняя продольная, поперечная мышца

языка, вертикальная мышца языка.

кровоснабжение: язычная артерия (из наружной сонной артерии). Вены: сопровождают артерии. Иннервация: чувствительные волокна передних 2/3 в составе язычного нерва (5 пара), вкусовые волокна в составе барабанной струны. Для задней трети языка - языкоглоточный нерв и верхнего гортанного.

3) СРЕДОСТЕНИЕ.

Средостение - это комплекс органов, расположенных в грудной полости между правой и левой плевральными полостями.

Спереди - грудина, Сзади - грудные позвонки, С боков - ограничено правой и левой медиастинальными плеврами, Вверху - до верхней аппертуры грудной полости, Внизу -до диафрагмы.

К органам переднего средостения относятся - сердце с околосердечной сумкой, тимус, диафрагмальные нервы, внутренняя грудная артерия, парастернальные лимфатические узлы.

Заднее средостение - нисходящая часть аорты, пищевод, симпатические стволы, трахея, главные бронхи, блуждающий нерв, околопозвоночные лимфатические узлы.

Делится на правую и левую части. В правой - непарная вена, слева - грудной лимфатический проток, полунепарная вена.

Переднее средостение: поверхностно - тимус, кзади от неё - правая и левая плечеголовные вены и начальный отдел ВПВ, окружённые клетчаткой и передними средостенными л/у. Левая плечеголовная вена длиннее правой и имеет направление
близкое к горизонтальному. При слиянии обе вены образуют прямой угол. Глубже вен

проходит плечеголовной ствол, разделяющийся выше угла на правую подключичную и

общую сонную артерию. К верхней полой вене справа примыкает правый

диафрагмальный нерв. Нижним краем левая плечеголовная вена примыкает к

расположенной сзади от неё дуге аорты. Позади неё: справа - плечеголовной ствол, слева

- левая общая сонная артерия, левее и позади - левая подключичная артерия. Между

плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией находится трахея.

Позади правой плече-головной и ВПВ проходит правый блуждающий нерв, от которого

вблизи бифуркации плечеголовного ствола отходит возвратный нерв. Позади левой

плечеголовной вены и впереди дуги аорты проходит левый блуждающий нерв. Позади

ВПВ расположена начальная часть правого бронха, которую огибает непарная вена. Дуга

аорты огибает начальную часть левого бронха, а конечную часть перекрещивает левая

лёгочная артерия.

Перикард - образует замкнутый мешок. Вверху эпикард прикреплён к аорте, лёгочной

артерии и ВПВ, анизу - к лёгочным венам, НПВ, диафрагме. Спереди в полости

перикарда расположены: конечный отдел ВПВ, восходящая аорта, лёгочный ствол.

Кпереди от НПВ и аорты располагается правое ушко, а к левой полуокружности

лёгочного ствола примыкает левое ушко. В венечной борозде сердца в продольных

бороздах проходят венечные артерии (от восходящей аорты).

Нижний отдел перикарда спаян с сухожильным центром диафрагмы, через него

проходит НПВ. С боков - правая и левая медиастенальные плевры. Передняя стенка -

примыкает к грудине и реберным хрящам. Часть передней стенки не покрыта плеврой -

пригрудинное поле перикарда или треугольник безопасности Войнич - Сяноженцкого,

чаще соответствует 6 и 7 левым реберным хрящам. Задняя стенка прилегает к органам

заднего средостения (пищевод, трахеобронхиальным л/у, грудной аорте.

Сердце.

правая граница - (ВПВ и правое предсердие) - дугообразно от верхнего края 3 реберного

хряща до нижнего края 5 реберного хряща, на 2-2,5см кнаружи от правой стернальной

линии. Нижняя граница - (правый желудочек) - от нижнего края 5 реберного хряща косо

влево и вниз к 5 левому межреберному промежутку, между парастернальной и срединно-

ключичной линией. Левая - (левый желудочек, левое ушко, лёгочная артерия) - кверху от

нижней границы, до уровня 3 ребра, не доходя 1,5-2см до левой срединно-ключичной

линии.

Иннервация - блуждающий нерв, симпатический нерв, диафрагмальные нервы -

образуется аортально-сердечное сплетение. Поверхностное - на передней пов-ти дуги

аорты и ее ветвей. Глубокое - на передней пов-ти трахеи в ее конечном отделе.

ВПВ - путем слияния плечеголовных вен, идёт книзу вдоль правого края грудины; не

доходя до перикарда принимает непарную вену. Справа - ВПВ прилегает к правой

средостенной плевре, слева - к дуге аорты. Между веной и средостенной плеврой

проходит правый диафрагмальный нерв, позади вены - левая легочная артерия, выше

левой легочной артерии - правый бронх.

Восходящая аорта - длина 5-6см. Начало ее прикрыто спереди и слева легочной

артерией, спереди и справа - правое ушко. Позади восходящей аорты - правая лёгочная

артерия, справа - ВПВ.

Дуга аорты - косое направление справа налево и спереди назад. Начальный отдел

прикрыт правым плевральным мешком, конечный - левым. Средний отдел свободен от

плевры и прикрыт тимусом, жировой клетчаткой и верхние передние средостенные л/у.

Сзади от неё - трахея, пищевод, грудной проток, левый возвратный нерв, Справа -

начальный отрезок ВПВ.
Пересекая дугу аорты спереди - левый блуждающий нерв. Сверху и спереди - левая

плечеголовная вена. Снизу - правая лёгочная вена, левый бронх.

Заднее средостение

непарная вена (в нее правые межреберные вены), грудной проток, грудная аорта,

непарная вена (в нее левые межреберные вены). Кнаружи от вен стволы симпатических

нервов. Кпереди от непарной вены и грудного протока - пищевод, на его задней пов-ти

находится правый блуждающий нерв, а на передней - передний блуждающий нерв. Слева

от пищевода - нисходящая аорта; вблизи диафрагмы пищевод лежит впереди аорты.

Грудная аорта соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод - с правой

средостенной плеврой.

Спереди и справа от пищевода - трахея и ее бифуркация. Справа - корень правого

лёгкого, слева от аорты - корень левого лёгкого. Позади корня правого лёгкого - правый

блуждающий нерв, позади корня левого лёгкого - левый блуждающий нерв.

Нисходящая аорта - на грудных позвонках, на уровне 4-5 гр. позвонка и переходит в

брюшной отдел на уровне 12 гр. позвонка.

Спереди от аорты - корень левого лёгкого, на уровне 8-9 гр.позвонков спереди проходит

пищевод, отделяющий её от перикарда

Сзади - непарная вена.

Слева - соприкасается с левым плевральным мешком

Справа - расположен пищевод, грудной проток и непарная вена

Пищевод - начало на уровне 6 ш.п. и проходит через диафрагму на уровне 10 гр.п.

Имеется 3 сужения - в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе

через диафрагму. На большем протяжении прилежит к гр.п. До уровня 4 гр.п.

располагается ближе к левой стороне позвонков, далее уклоняется вправо. На уровне 7

гр.п. снова отклоняется влево, на уровне 8-9 гр.п. отходит от позвоночника кпереди,

располагаясь впереди от грудной аорты.

От гр.п. отделен клетчаткой в которой проходит грудной проток, непарная вена,

межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены. Впереди пищевода до

уровня 4гр.п. располагается трахея, ниже неё дуга аорты, левый бронх, перикард. На

уровне корня лёгких подходят блуждающие нервы.

грудной лимфатический проток.

Длина 30-40 см, образуется после слияния 2-х поясничных стволов.

Начало на уровне 12 грудного - 2 поясничного позвонков. Третий ствол кишечный непостоянный и впадает часто в левый поясничный ствол. В самом начале проток имеет расширение - млечную цистерну грудного протока, которая в 42% случаев может отсутствовать.

Грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где он срастается с правой ножкой диафрагмы. В грудной полости лежит сначала в заднем средостении, справа от аорты, между аортой и непарной веной, позади пищевода. Достигнув дуги аорты ( 5-3 грудные позвонки) отклоняется влево; на уровне 7 шейного позвонка проток выходит в область шеи, где образует дугу выпуклостью кверху и впадает в левую внутреннюю яремную вену или в левый венозный угол.

В верхнюю часть протока вливается левый бронхосредостенный ствол, собирающий лимфу от стенок и органов левой половины грудной полости, левый подключичный ствол - от левой верхней конечности и левый яремный ствол - от левой половины головы и шеи.
Грудной проток собирает % всей лимфы, от всего тела за исключением правой половины головы и шеи, правой верхней конечности, стенок и органов правой половины грудной полости.

Правый лимфатический проток Длина 10-12 мм, впадает в правую подключичную вену. Из трех стволов - правого яремного (от правой половины головы и шеи), правого подключичного (от правой верхней конечности), и правого бронхосредостенного ствола (от правой половины грудной клетки и органов грудной полости).

4 (Резекция толстой кишки

одномоментная первичная резекция сигмовидной кишки: брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. У основания брыжейки перевязывают сосуд, питающий отрезок кишки, подлежащий удалению. Брыжейку пересекают клиновидно от корня до места предполагаемой резекции кишки, чтобы на проксимальном отрезке кишки сохранился сосуд. Накладывают жёсткие зажимы на концы удаляемого отрезка и мягкие на оставшуюся часть кишки. Кишку пересекают и удаляют одним блоком с участком брыжейки. Кишку соединяют по типу конец в конец. Накладывают трёхрядный кишечный шов. Отверстие в брыжейке ушивают узловыми швами.

Колостомия - наложение калового свища, (при экстренных вмешательствах) брюшную полость вскрывают косым разрезом в левой подвздошной области, края разреза париетальной брюшины соединяют непрерывным кетгутовым швом с краями кожного разреза, в рану выводят участок сигмовидной кишки длиной 8см и вшивают его в отверстие, соединяя стенку кишки частыми узловыми шёлковыми швами с пристеночной брюшиной, просвет кишки вскрывают через 2-3 дня.
БИЛЕТ № 9

1) Операции на нервах

шов нерва - Первичный - во время ПХО: концы повреждённого нерва отсекают. Тонкой иглой и шёлком на 2-4мм от конца нерва эпиневрий прошивают сначала на одном, затем на другом конце. Концы нити связываются. Сближаются концы нерва и оставляют между ними 1-2мм. завязывают узлы

операции на периферический нервах - Иссечение измененных участков центрального и периферического отрезков нервного ствола и сопоставление их при помощи швов. Для того чтобы наступило прорастание нервных волокон в периферический отрезок нерва, необходимо удалить концевую неврому центрального отрезка и этим создать условия для перехода осевых цилиндров в шванновские трубки и периферического отрезка нерва. Прорастание нервного волокна происходит медленно.

Требования при операциях на нервных стволах максимально щадить ствол нерва, предохранять эпиневрий от травмы, тщательно осуществлять гемостаз раны, (жгуты не накладываются). Обнажение нерва в пределах неизмененных тканей выше и ниже места повреждения.

2) Подколенная ямка.

Имеет форму ромба. Занимает заднюю область колена.

Верхний угол

латерально- двуглавая мышца

бедра

медиально - полуперепончатая мышца

Нижний угол - между медиальной и латеральной головками икроножной

мышцы.

дно - подколенная поверхность бедренной кости и задняя поверхность

коленного сустава.

Подколенные сосуды и болыпеберцовый нерв проецируются по вертикальной линии,

идущей из верхнего угла подколенной ямки через её середину; проекция общего

малоберцового нерва из той же точки наверху вдоль внутреннего края сухожилия

двуглавой мышцы бедра к наружной пов-ти малоберцовой кости.

Кожа: тонкая, подвижная.

подкожная клетчатка: в восходящем направлении иногда идет бедренно-подколенная

вена и находятся поверхностные л/у

подколенная фасция: продолжение широкой фасции и имеет вид апоневроза

сосудисто-нервный пучок: под подколенной фасцией поверхностно от проксимального

угла ромба подколенной ямки к её дистальному углу идет болыпеберцовый нерв. Глубже

и кнутри от него подколенная вена, а ещё глубже артерия.

3) Малый таз - полость ограниченная стенками малого таза и имеющие верхнее и

нижнее отверстия. Верхние - пограничная линия. Нижнее - сзади копчик, сбоку -

крестцово-бугорные связки, седалищные бугры, нижние ветви седалищной кости,

нижние ветви лобковой кости, спереди - лобковый симфиз. Дно малого таза - мышцы и

фасции промежности, представленные диафрагмой таза и мочеполовой диафрагмой.

Мужской таз - брюшина с передней стенки переходит на верхнюю, частично - на заднюю и боковые стенки мочевого пузыря, образуя ближе к симфизу поперечную пузырную складку. При наполнении мочевого пузыря поперечная складка сглаживается и брюшина отходит кверху. Брюшина, спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление (может скапливаться экксудат)
Женский таз - брюшина, покрывая заднюю пов-ть мочевого пузыря переходит на переднюю пов-ть матки на уровне её перешейка, образуя пузырно-маточное углубление, спереди матка и влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело, шейку матки сзади, брюшина спускается ниже ш/м, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-маточное углубление (дугласово пространство).

Полость малого таза делят на 3 отдела:

• брюшинный отдел - у мужчин: покрытая брюшиной часть прямой кишки, часть

мочевого пузыря. У женщин: часть мочевого пузыря, прямой кишки, большая часть

матки и ее придатки, широкие маточные связки, самый верхний участок влагалища.

• подбрюшинный отдел - у мужчин: внебрюшинные отделы мочевого пузыря и

прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы

семявыносящих протоков, тазовые отделы мочеточников. У женщин: мочеточники,

мочевой пузырь, прямая кишка, шейка матки, начальный отдел влагалища,

• подкожный отдел - между нижней пов-тью диафрагмы таза и покровами.

Клетчаточные пространства.

1. предпузырное пространство - снизу - лоно-пузырные связки, с боков переходит в

околопузырное. Пути распространения гнойных затёков из предпузырного

пространства: через бедренный и запирательный каналы на бедро; в боковые

пристеночные пространства таза; в околопузырную висцеральную клетчатку; в

свободную брюшную полость.

2. Позадипузырное пространство - между задней стенкой мочевого пузыря и

брюшинно-промежностным апоневрозом. Здесь предстательная железа, конечные

отделы мочеточников, семявыносящих протоков, семенные пузырьки, клетчатка,

предстательное венозное сплетение. Гнойные затеки могут распространяться - в

область пахового канала, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходк

мочеточников, в уретру, прямую кишку.

3. Позадипрямокишечное пространство - между прямой кишкой и ее фасциальной

капсулой впереди и крестцом сзади. В жировой клетчатке - вверху -

прямокишечная артерия, срединная и латеральные крестцовые артерии, крестцовый

отдел симпатического ствола, крестцовые л/у. Распространение затеков - в

забрюшинное пространство.

4. Околоматочное пространство - вены маточно-влагалищного сплетения, маточная

артерия, мочеточники, маточно-влагалищное нервное сплетение. Распространение

затеков: вдоль круглой связки матки к паховому каналу, в область почек.

4)Этапы операций по поводу грыж передней брюшной стенки:

1) послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием; 2) рассечение грыжевых ворот; 3) выделение грыжевого мешка; 4) вскрытие мешка и ревизия его содержимого; 5) перевязка и отсечение мешка у его шейка; 6) пластическое закрытие грыжевых ворот.
БИЛЕТ № 10

1) Операции на сухожилиях

1. первичный шов сухожилия - после ПХО находят концы поврежденного

сухожилия, захватывают тонкими пинцетами и подтягивают их для сближения.

Размятые концы сухожилия отсекают лезвием. На концы длинной шёлковой нити

одевают 2 прямые иглы. Делают поперечный прокол через сухожилие, отступя 1-

2см от конца: прокалывают сухожилие наискось - одной и другой иглой, в

результате нити перекрещиваются. Повторяют 2-3 раза пока не доходят до конца

отрезка сухожилия. При затягивании нитей концы сухожилия соприкасаются, нити

связывают. Рану послойно зашивают. Колнечности придают полусогнутое

положение и фиксируют к лонгете.

2. Вторичный шов - приходится выделять концы сухожилия из спаек. Разрез кожи

проводят не по оси сухожилия, а несколько в стороне от него, чтобы избежать

сращения сухожилия с послеоперационным рубцом. После ушивания сухожилия

место шва необходимо покрыть фасцией.

Тенопластика - Дугообразный разрез кожи проводят от ногтевой фаланги вдоль пальца с лучевой стороны. Второй дугообразный разрез делают на середине ладони. Делают 2 поперечных разреза сухожильного влагалища. При помощи спец. инструмента освобождают сухожилие от спаек. Периферический отрезок глубокого сгибателя выводят в разрез сухожильного влагалища на ногтевой фаланге: центральные отрезки глубокого и поверхностного сгибателей выводят в разрез на ладони. Дополнительным разрезом на ладонной пов-ти предплечья обнажают сухожилие длинной ладонной мышцы и иссекают участок сухожилия, предварительно прошив его нитками. Прошитый участок сухожилия проводят при помощи проводника в освобожденное сухожильное влагалище и подшивают его сначала к ногтевой фаланге, потом к проксимальному концу сгибателя пальца.

2) Глазница - Вход в глазницу закрыт плотной фасцией - глазничной перегородкой, посредством которой веки прикрепляются к надкостнице костей, ограничивающих вход в глазницу. Выделяют 2 отдела: поверхностный - кпереди от глазничной перегородки - область век; глубокий - кзади от перегородки и составляет собственно область глазницы, в ней глазное яблоко, сосуды, нервы, жировая клетчатка.

Собственно область глазницы - имеет 4 стенки: верхняя - является дном передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя - является крышей верхнечелюстной пазухи; латеральная - клиновидная и скуловая кости; медиальная - сзади соприкасается с клиновидной пазухой, спереди с клетками решетчатого лабиринта. В медиальной стенке имеются переднее и заднее решетчатые отверстия - в них. проходят одноименные сосуды и нервы. На границе между латеральной и верхней стенки -верхняя глазничная щель, соединяет глазницу и среднюю черепную ямку. На границе латеральной и нижней стенок - нижняя глазничная щель - соединяет глазницу с крылонёбной, височной, подвисочной ямками. Передний отдел глазницы занимает глазное яблоко. Позади и с боков от него обильный слой жировой клетчатки. В полости глазницы находятся мышцы. Центральную часть глазницы занимает зрительный нерв.

3) Перикард - образует замкнутый мешок. Вверху эпикард прикреплён к аорте, лёгочной артерии и ВПВ, внизу - к лёгочным венам, НПВ, диафрагме. Спереди в полости перикарда расположены: конечный отдел ВПВ, восходящая аорта, лёгочный ствол. Кпереди от НПВ и аорты располагается правое ушко, а к левой полуокружности
лёгочного ствола примыкает левое ушко. В венечной борозде сердца в продольных

бороздах проходят венечные артерии (от восходящей аорты).

Нижний отдел перикарда спаян с сухожильным центром диафрагмы, через него

проходит НПВ. С боков - правая и левая медиастенальные плевры. Передняя стенка -

примыкает к грудине и реберным хрящам. Часть передней стенки не покрыта плеврой -

пригрудинное поле перикарда или треугольник безопасности Войнич - Сяноженцкого,

чаще соответствует 6 и 7 левым реберным хрящам. Задняя стенка прилегает к органам

заднего средостения (пищевод, трахеобронхиальным л/у, грудной аорте.

Сердце.

правая граница - (ВПВ и правое предсердие) - дугообразно от верхнего края 3 реберного

хряща до нижнего края 5 реберного хряща, на 2-2,5см кнаружи от правой стернальной

линии.

Нижняя граница - (правый желудочек) - от нижнего края 5 реберного хряща косо влево

и вниз к 5 левому межреберному промежутку, между парастернальной и срединно-

ключичной линией.

Левая - (левый желудочек, левое ушко, лёгочная артерия) - кверху от нижней границы,

до уровня 3 ребра, не доходя 1,5-2см до левой срединно-ключичной линии.

Иннервация - блуждающий нерв, симпатический нерв, диафрагмальные нервы -

образуется аортально-сердечное сплетение. Поверхностное - на передней пов-ти дуги

аорты и ее ветвей. Глубокое - на передней пов-ти трахеи в ее конечном отделе.

ВПВ - путем слияния плечеголовных вен, идёт книзу вдоль правого края грудины; не

доходя до перикарда принимает непарную вену. Справа - ВПВ прилегает к правой

средостенной плевре, слева - к дуге аорты. Между веной и средостенной плеврой

проходит правый диафрагмальный нерв, позади вены - левая легочная артерия, выше

левой легочной артерии - правый бронх.

Восходящая аорта - длина 5-6см. Начало ее прикрыто спереди и слева легочной

артерией, спереди и справа - правое ушко. Позади восходящей аорты - правая лёгочная

артерия, справа - ВПВ.

Дуга аорты - косое направление справа налево и спереди назад. Начальный отдел

прикрыт правым плевральным мешком, конечный - левым. Средний отдел свободен от

плевры и прикрыт тимусом, жировой клетчаткой и верхние передние средостенные л/у.

Сзади от неё - трахея, пищевод, грудной проток, левый возвратный нерв, Справа -

начальный отрезок ВПВ.

Пересекая дугу аорты спереди - левый блуждающий нерв. Сверху и спереди - левая

плечеголовная вена. Снизу - правая лёгочная вена, левый бронх

4) Операции на желчном пузыре.

Холецистостомия - наложение свища желчного пузыря.

показания: о.холецистит, невозможность удаления желчного пузыря

техника: косой разрез в правом подреберье. В рану выводят дно желчного пузыря и

накладывают широкий серо-серозный кисетный шёлковый шов. Толстой иглой

пунктируют полость пузыря. После опорожнения пузыря дно его вскрывают скальпелем

или ножницами. В полость желчного пузыря вводят дренажную трубку с 2-3 боковыми

отверстиями. Завязывая кисетный шов, трубку укрепляют в пузыре. Вторым кисетным

швом погружают первый. Отступя 0,5см от второго кисетного шва, серозную оболочку

пузыря подшивают отдельными узловыми швами к брюшине, апоневрозу

4 9
Холецистэктомия от шейки

техника: косой разрез в правом подреберье параллельно рёберной дуге. Раздвигают клетчатку, выделяют место впадения пузырного протока в общий желчный проток. Отыскивают пузырную артерию, перевязывают шёлковыми лигатурами и пересекают между ними. Выделяют пузырный проток, на него накладывают лигатуру, ближе к шейке накладывают изогнутый зажим Бильрота. Пересекают пузырный проток, культю прижигают йодом и прикрывают салфеткой. Выделяют желчный пузырь. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину рассекают вдоль одного края, тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа, рассекают брюшину вдоль другого края. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над ложем пузыря непрерывным швом. Брюшную стенку зашивают послойно. Холедохотомия - при наличии камней в желчных путях.

вскрывают брюшную полость, В печеночно-12перстной связки находят общий желчный проток. Отгораживают операционное поле салфетками. На переднюю стенку протока накладывают 2 шёлковые держалки отступя 1см дистальнее места впадения пузырного протока, между ними продольно рассекают общий желчный проток на протяжении 1-2 см. После ревизии желчных и печеночных протоков проводят зондирование протоков. Проводят дренирование общего желчного протока. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к печёночно-двенадцатиперстной связке.
БИЛЕТ №11

1) Ампутации конечностей - производится на протяжении конечности с перепиливанием кости

• первичная ампутация - производится немедленно после доставки больного в леч.

учреждение или в течение 24 ч после травмы (до развития воспалительных

явлений)

• вторичная - ампутация в пределах 7-8 дней

• поздняя - после появления демаркационной линии

• повторная

По форме рассечения мягких тканей различают виды:

• циркулярный способ - линия разреза перпендикулярна оси конечности. Кожный

рубец имеет центральное расположение на опорной пов-ти культи - могут

образовываться порочная коническая культя.

• лоскутный - мягкие ткани рассекают в виде 1-2 лоскутов.

• овальный - разрез кожи делается в виде эллипса, расположенного косо по

отношению к оси конечности

2)Околоушная железа - лежит на жевательной мышце и значительная ее часть расположена позади нижней челюсти. Окружённая мышцами и фасциями она выполняет мышечно-фасциальное пространство - ложе железы. Это пространство ограничивают листки околоушно-жевательной фасции и жевательная и крыловидная медиальная, грудино-ключично сосцевидная мышцы. В глубине лица пространство ограничивают мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка височной кости, а снизу нижнее брюшко двубрюшной мышцы. Вверху ложе примыкает к наружному слуховому проходу - слабое место (при гнойный паротитах воспаление в наружный слуховой проход). Ложе не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей; здесь отросток примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства {слабое место - переход гнойного процесса с одного пространства на другое). В толще железы проходит наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. Выводной проток железы - располагается на передней пов-ти жевательной мышцы, на расстоянии 2-2,5см от скуловой дуги. Проток прободает щечную мышцу. Место впадения протока в преддверие рта - между 1 и 2 верхним моляром. 3) Передне-боковая брюшная стенка.

Слои: кожа - тонкая обладает подвижностью, подкожная клетчатка - в области пупка и белой линии живота жира нет, поверхностная фасция - поверхностный листок -содержит много жира, переходит на бедро и прикрепляется к паховой связке. Глубокий листок - более тонок, но прочен. Прикрепляется к паховой связке.

сосуды: в нижнем отделе передней брюшной стенки между средней и медиальной третью паховой связки по направлению к пупку идут веточки из бедренной артерии. В верхней половине живота поверхностные артерии незначительны по калибру и являются ветвями межрёберных и поясничных артерий. Подкожные вены: образуют сети. Иннервация: боковые и передние кожные ветви межрёберных нервов (7-12), а в нижней трети - ветви подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Л/с: впадают в подмышечные л/у, паховые.
мышцы:

• наружная косая мышца - состоит из мышечной части и апоневроза. Апоневроз

участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

Нижний край апоневроза образует паховую связку. Волокна апоневроза выше

внутреннего края паховой связки образует 2 ножки: латеральная (крепится к

лобковому бугорку) и медиальную (к симфизу). Между ножками - поверхностное

кольцо пахового канала.

• внутренняя косая мышца - мышечные пучки не доходят 1-3 см до прямой мышцы

живота, переходят в апоневроз, который выше пупка делится на 2 листка,

охватывающих прямую мышцу спереди и сзади, а на 2-5 см ниже пупка оба листка

апоневроза проходят впереди прямой мышцы живота, образуя переднюю стенку ее

влагалища.

• поперечная мышца живота - кпереди мышечные волокна образуют апоневроз.

Линия перехода мышечной части в апоневротическую называется полулунная

линия. Апоневроз мышцы выше пупка - позади прямой мышцы живота, ниже

пупка - спереди.

• прямая мышца живота - начало 5-7 ребра до лонной кости, а протяжении мышцы

имеются 3-4 сухожильные перемычки - в них сосудистые и нервные ветви. Внизу

прямая мышца подкрепляется пирамидальной мышцей.

Влагалище прямой мышцы живота - образуется за счет широких мышц живота.

верхние 2/3 прямой мышцы:

Апоневроз наружной косой - направлено кпереди от прямой мышцы

Апоневроз внутренней косой у наружного края прямой мышцы делится на 2 листка - один

покрывает спереди, другой сзади.

Апоневроз поперечной мышцы - позади прямой мышцы

нижняя треть:

задняя стенка - поперечная фасция

передняя стенка - апоневроз косых мышц и поперечной мышцы.

поперечная фасция - покрывает мышцы брюшной стенки, подбрюшинная клетчатка -отделяет поперечную фасцию от брюшины, пристеночная брюшина - вверху прилежит к диафрагме, впереди переходит на переднюю брюшную стенку, внизу не доходит до паховой связки.

Белая линия живота - образуется за счет перекрещивания сухожильных пучков. Тянется от мечевидного отростка до симфиза. В белой линии имеются сквозные щелевидные промежутки. Через них идут сосуды и нервы, жировая ткань. Эти щели могут служить местом выхода грыж.

Пупок - втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца

Паховый канал - щель между широкими мышцами живота. У мужчин - семенной канатик, у женщин - круглая связка матки.

1   2   3   4   5   6   7   8   9

перейти в каталог файлов
связь с админом