Главная страница
qrcode

Желтухи. 1. Вопросы этиопатогенеза и принципы диагностики. Транзиторная гипербилирубинемия и физиологическая желтуха новорожденных


Скачать 44.61 Kb.
Название1. Вопросы этиопатогенеза и принципы диагностики. Транзиторная гипербилирубинемия и физиологическая желтуха новорожденных
АнкорЖелтухи.docx
Дата01.07.2019
Размер44.61 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаЖелтухи.docx
ТипПротокол
#57112
Каталог


Проект протокола диагностики и лечения гипербилирубинемииу новорожденных детей

версия для печати
1. Вопросы этиопатогенеза и принципы диагностики.

1.1. Транзиторная гипербилирубинемия и физиологическая желтуха новорожденных.
Транзиторное повышение концентрации билирубина в крови в первые 3-4 дня после рождения отмечается практически у всех новорожденных детей. Примерно у половины доношенных и большинства недоношенных это сопровождается развитием желтухи. Концентрация билирубина, при которой начинает визуализироваться желтуха, колеблется у разных детей от 68 до 137 мкмоль/л.

1.1.1.Причины транзиторного повышения концентрации билирубина в крови после рождения:
Повышена скорость образования билирубина за счет:
а) физиологической полицитемии;
б) более короткой продолжительности жизни эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин,
в) катаболической направленности обмена веществ, приводящей к образованию билирубина из неэритроцитарных источников ( миоглобин, пирролы, печеночный цитохром и др.).
Снижена функциональная способность печени по выведению билирубина:
а) снижен захват билирубина гепатоцитов;
б) снижена активность глюкуронилтрансферазы и других ферментных систем гепатоцитов (активность ГТФ увеличивается на 50 % в течении первой недели, достигает уровня взрослых только к 1-2 месяцам жизни).
в) снижена экскреция
3. Повышено повторное поступление (рециркуляция) непрямого билирубина из кишечника в кровь в связи с:
а) высокой активностью фермента b-глюкуронидазы в кишечнике;
б) поступлением части крови от кишечника через венозный (аранцев проток) в нижнюю полую вену, минуя печень;
в) транзиторным дисбиоценозом кишечника.
Неблагоприятное влияние патологических факторов в период ранней неонатальной адаптации повышает риск развития и степень выраженности гипербилирубинемии у новорожденных детей.
Важной задачей медицинского работника в период наблюдения за состоянием здоровья новорожденного ребенка является разграничение физиологических особенностей и патологических нарушений билирубинового обмена.

1.1.2.Физиологическая желтуха обусловлена транзиторным повышением концентрации билирубина в крови, связанным с физиологическими особенностями обмена веществ в периоде ранней неонатальной адаптации.

Клинические критерии:

Динамика желтухи
появляется спустя 24-36 часов после рождения;
нарастает в течение первых 3-4 дней жизни;
начинает угасать с конца первой недели жизни;
исчезает на второй-третьей неделе жизни.
Особенности клинической картины
кожные покровы имеют оранжевый оттенок,
общее состояние ребенка - удовлетворительное;
не увеличены размеры печени и селезенки;
обычная окраска кала и мочи.
Лабораторные критерии:
концентрация билирубина в пуповинной крови (момент рождения) – менее 51 мкмоль;
концентрация гемоглобина в пуповинной крови соответствует норме
почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни менее 5,1 мкмоль/л/час
максимальная концентрация общего билирубина на 3-4 сутки в периферической или венозной крови: <= 256 мкмоль/л у доношенных, <= 171 мкмоль/л у недоношенных;
общий билирубин крови повышается за счет непрямой фракции,
относительная доля прямой фракции составляет менее 10%;
нормальные значения гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в в клинических анализах крови.
1.2. Патологическая гипербилирубинемия и патологические желтухи новорожденных.

Любые отклонения от «нормального течения» физиологической желтухи (более раннее (до 24 часов жизни) появление или более позднее (после 3-4 суток) нарастание, длительное сохранение (более 3-х недель), «волнообразное» течение), наличие бледности кожных покровов или зеленоватого оттенка, ухудшение общего состояния ребенка на фоне прогрессирующего нарастания желтухи, темный цвет мочи или обесцвеченный стул, увеличение концентрации общего билирубина в крови (более 256 мкмоль/л у доношенных и более 171 мкмоль/л у недоношенных), относительное увеличение прямой фракции билирубина должны рассматриваться как признаки патологии.

1.3. Методы определения концентрации билирубина

Наиболее точен
Определение
Определение
1.4. Основные причины патологической гипербилирубинемии.

Выделяют четыре основных механизма развития патологической гипербилирубинемии:
гиперпродукция билирубина за счет гемолиза;
нарушение конъюгации билирубина в гепатоцитах,
нарушение экскреции билирубина в кишечник,
сочетанное нарушение конъюгации и экскреции.
В связи с этим на этапе родильного дома с практической точки зрения целесообразно выделять гемолитические,
конъюгационные,
механические,
печеночные.
В соответствие с этиологией гипербилирубинемии на первом этапе диагностики у новорожденных дифференцируют гемолитические, конъюгационные, печеночные и механические желтухи. Наиболее часто в неонатологической практике встречаются конъюгационные желтухи. У тяжелобольных детей гипербилирубинемия связана с одновременным наличием нескольких нарушений. Максимальный риск для здоровья и жизни новорожденного ребенка, связанный с развитием билирубиновой энцефалопатии, отмечается при прогрессирующей непрямой гипербилирубинемии, вызванной бурным гемолизом или стойким нарушением конъюгации.

1.4.1.Гипербилирубинемия, обусловленная гемолизом (Гемолитические желтухи).

Основной причиной желтухи является усиленный гемолиз эритроцитов. Чаще всего причиной гемолиза в раннем неонатальном периоде является несовместимость крови матери и ребенка по эритроцитарным антигенам. Желтуха и анемия, обусловленные этой причиной, обозначаются термином «гемолитическая болезнь новорожденного(ГБН)». Однако в ряде случаев к гемолизу приводят структурные и ферментные аномалии мембраны эритроцитов (микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара, дефицит фермента глюкозо-6-фосфат-дегидргеназы) дефекты строения и синтеза гемоглобина (альфа-и бета-талассемии), а также некоторые лекарственные препараты (высокие дозы викасола). Гемолиз может возникнуть и при ряде инфекционных заболеваний (врожденные инфекции - цитомегалия, герпес, краснуха, токсоплазмоз, листериоз, сифилис; неонатальный сепсис), возбудители и токсины которых обладают гемолизирующими свойствами.

Диагноз ГБН по Rh-фактору может быть установлен на основании анамнеза (выявление во время беременности прироста титра анти-D антител у Rh-женщин, УЗ- признаки водянки плода и др.), клинических и лабораторных данных уже в первые часы жизни.
Ранними клиническими признаками ГБН по Rh-фактору являются:
бледность (различной степени выраженности),
пастозность или отечность,
увеличение размеров печени и селезенки.
при тяжелой форме– желтушное прокрашивание кожи живота и пуповины.
К ранним лабораторным признакам относятся:
положительная прямая проба Кумбса*,
снижение концентрации гемоглобина в пуповинной крови менее 160г/л
повышение концентрации билирубина пуповинной крови выше 51 мкмоль/л.
*В некоторых случаях тяжелой формы гемолитической болезни прямая проба Кумбса может быть ложно отрицательной.

На основании клинических и лабораторных данных выделяют три степени тяжести ГБН по Rh-фактору:

а) Легкая форма гемолитической болезни (1-я степень тяжести) характеризуется некоторой бледностью кожи, незначительном снижением концентрации гемоглобина в пуповинной крови (до 150 г/л), умеренным повышением билирубина в пуповинной крови (до 85,5 мкмоль/л), незначительной пастозностью подкожно-жировой клетчатки.

б) Среднетяжелая форма (2-я степень тяжести) характеризуется бледностью кожных покровов, снижением гемоглобина пуповинной крови в пределах 150-110 г/л, повышением билирубина в пределах 85,6-136,8 мкмоль/л, пастозностью подкожно-жировой клетчатки, увеличением печени и селезенки.

в) Тяжелая форма (3-я степень тяжести) характеризуется резкой бледностью кожных покровов, значительным снижением гемоглобина (менее 110 г/л), значительным повышением билирубина в пуповинной крови (136,9 мкмоль/л и более), генерализованными отеками.

Гемолитическая болезнь по АВ0-системе (ГБН по АВ0), как правило, не имеет специфических признаков в первые часы после рождения. В некоторых случаях у ребенка в родильном зале отмечаются клинические признаки, напоминающие легкую форму гемолитической болезни по Rh-фактору. При этом лабораторными методами может быть выявлена слабо положительная проба Кумбса. В остальных случаях диагноз ГБН по АВ0 должен быть установлен в процессе динамического наблюдения за ребенком от матери с I(0) группой крови (если у ребенка будет выявлена II (А) или III (В) группа крови при гематологическом обследовании).

Гемолитическую болезнь новорожденного, независимо от ее этиологии, в первые сутки жизни характеризуют следующие признаки:
Клинические критерии:

Динамика желтухи
появляется в первые 24 часа после рождения (обычно - первые 12 часов);
нарастает в течение первых 3-5 дней жизни;
начинает угасать с конца первой-начала второй недели жизни;
исчезает к концу третьей недели жизни.
Особенности клинической картины
кожные покровы при АВ0-конфликте, как правило, ярко желтые, при Rh-конфликте могут иметь лимонный оттенок (желтуха на бледном фоне),
общее состояние ребенка зависит от выраженности гемолиза и степени гипербилирубинемии (от удовлетворительного до тяжелого)
в первые часы и дни жизни, как правило, отмечается увеличения размеров печени и селезенки;
обычно - нормальная окраска кала и мочи, на фоне фототерапии может быть зеленая окраска стула и кратковременное потемнение мочи.
Лабораторные критерии:
концентрация билирубина в пуповинной крови (момент рождения) – при легких формах иммунологического конфликта по Rh и во всех случаях AB0-несовместимости - <=51 мкмоль/л; при тяжелых формах иммунологического конфликта по Rh и редким факторам – существенно выше 51 мкмоль/л;
концентрация гемоглобина в пуповинной крови в легких случаях – на нижней границе нормы, в тяжелых – существенно снижена;
почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни больше 5,1 мкмоль/л/час, в тяжелых случаях – более 8,5 мкмоль/л/час;
максимальная концентрация общего билирубина на 3-4 сутки в периферической или венозной крови: >> 256 мкмоль/л у доношенных, >>171 мкмоль/л у недоношенных;
общий билирубин крови повышается преимущественно за счет непрямой фракции,
относительная доля прямой фракции составляет менее 20%;
снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и повышение количества ретикулоцитов в клинических анализах крови в течение 1-й недели жизни.
Для наследственных гемолитических желтух, характерно отсроченное (после 24 часов жизни) появление вышеперечисленных клинических и лабораторных признаков, а также изменение формы и размеров эритроцитов при морфологическом исследовании мазка крови, нарушение их осмотической стойкости в динамке.

1.4.2. Гипербилирубинемия, обусловленная нарушением конъюгации билирубина (Конъюгационные желтухи).

Конъюгационные желтухи обусловлены преимущественным нарушением конъюгации билирубина в гепатоцитах. К ним относятся желтуха условно здоровых недоношенных и незрелых новорожденных детей, желтуха при диабетической фетопатии и врожденном гипотиреозе, желтуха при высокой кишечной непроходимости и др. . Выраженные нарушения конъюгации билирубина отмечаются при ряде наследственных заболеваниях: семейной транзиторной гипербилирубинемии типа Ариаса-Люцея-Дрискола, синдроме Криглера-Найяра, синдроме Жильбера.

Клинические критерии:

Динамика желтухи
появляется обычно не ранее 24 часов после рождения;
продолжает нарастать после 4-х суток жизни;
не угасает до конца 3-й недели жизни
Особенности клинической картины
кожные покровы имеют оранжевый оттенок,
общее состояние ребенка обычно - удовлетворительное; при выраженной гипербилирубинемии может ухудшаться.
нет увеличения размеров печени и селезенки;
обычная окраска кала и мочи.
Лабораторные критерии:
концентрация билирубина в пуповинной крови (момент рождения) – менее 51 мкмоль;
концентрация гемоглобина в пуповинной крови соответствует норме
почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни менее 6,8 мкмоль/л/час
максимальная концентрация общего билирубина на 3-4 стуки в периферической или венозной крови: > 256 мкмоль/л у доношенных, > 171 мкмоль/л у недоношенных;
общий билирубин крови повышается за счет непрямой фракции,
относительная доля прямой фракции составляет менее 10%;
нормальные значения гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в клинических анализах крови,
1.4.3. Гипербилирубинемии, обусловленные первичным нарушением экскреции конъюгированного билирубина (Механические желтухи).

Наиболее частой причиной нарушения оттока желчи у новорожденных является несоответствие между повышенной продукцией билирубина, желчных кислот и других компонентов желчи и ограниченной способностью к их выведению из организма. Последнее объясняется относительной незрелостью ферментных систем печени, обеспечивающих захват компонентов желчи из крови, их внутриклеточный транспорт и экскрецию во внутрипеченочную желчную систему, повышенной проницаемостью межклеточных соединений, низкой холекинетической активностью по желчевыводящей системе и повышенной реабсорбцией компонентов желчи в кишечнике. Нарушения периода ранней адаптации, состояния острой и хронической гипоксии, тяжелая сопутствующая перинатальная патология существенно удлиняют сроки их становления и могут приводить к значительному повышению компонентов желчи в крови, увеличению размеров печени, изменению цвета стула вплоть до полной его ахолии и цвета мочи. В основе этих изменений лежат различной степени преходящие деструктиные изменения желчевыводящих протоков, нарушения проницаемости мембран гепатоцитов и межклеточных соединений, являющиеся в большинстве случаев обратимыми и поэтому обозначенные термином транзиторный неонатальный холестаз.

Другой статистически значимой причиной механической желтухи у новорожденных является атрезия внепеченочных желчных протоков. Частота этого заболевания в разных регионах составляет от 1 : 3 500 до 1:20 000, в среднем – 1 случай на 10 000 живорожденных. Реже механическая желтуха в периоде новорожденности встречается при кистах, желчных камнях, желчных пробках общего желчного протока и сдавлении общего желчного протока опухолями и другими объемными образованиями. Внутрипеченочный холестаз отмечается при синдромальной (синдром Алажиля) и несиндромальной формах гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков, перинатальном склерозирующем холангите, муковисцидозе. Кроме того, аномалии развития желчных путей, наряду с пороками развития других органов, могут наблюдаться при хромосомных заболеваниях - трисомии 13,18,21 пар хромосом.
Основными клиническими особенностями механических желтух являются:
желтушное окрашивание кожи с зеленоватым оттенком
увеличение и уплотнение печени, реже - селезенки
темная моча, обесцвеченный стул
высокий уровень ПБ, повышение ГГТ, холестерина и других маркеров холестаза
отсроченное, умеренное повышение АЛТ, АСТ, АЛТ/АСТ≤1.
Отсутствие нарушений синтетической функции печени (нормальные концентрации в сыворотке крови альбумина, фибриногена, ПТИ>80%).
При длительности холестаза более 1,5-2 недель отмечается последствия нарушений всасывания в ЖКТ жиров и жирорастворимых витаминов в виде плохой прибавки массы, нейро-мышечных расстройств, кровотечений ЖКТ.

1.4.4. Гипербилирубинемия, обусловленная сочетанным нарушением функции гепатоцитов. (Печеночные желтухи).

Печеночные желтухи являются результатом нарушения функции гепатоцитов с нарушением всех этапов внутриклеточного обмена билирубина. Основными причинами этого вида желтух являются инфекционные и токсические поражения печени, реже встречаются метаболические и эндокринные нарушения. Этиологическими факторами инфекционного гепатита являются вирусы (цитомегалии, краснухи, герпеса, Коксаки, гепатита В,С, редко А), бактерии (листерий, сифилиса, туберкулеза), паразиты (токсоплазмы, микоплазмы). При развитии сепсиса новорожденного причиной гепатита могут быть также условно-патогенные микроорганизмы. Токсический гепатит может быть вызван широким спектром лекарственных препаратов, первостепенное значение среди которых имеют антибиотики (ампициллин, клавулановая кислота, левомицетин, гентамицин, цефалоспорины 1 поколения, имипинем), мочегонные (лазикс), нестероидные противовоспалительные (индометецин), нитрофураны (фурагин, 5-нок), сульфониламидные препараты, некоторые антиконвульксанты и нейролептики. Соответствующие метаболические нарушения выявляются при галактоземии, фруктоземии, тирозинемии, неонатальном гемохроматозе, митохондриальных болезнях, нарушениях синтеза желчных кислот, пероксисомальных нарушениях, дефиците a1-антитрипсина, болезне Ниманна-Пика , болезне Байлера и др..

Основными клиническими особенностями гипербилирубинемии, связанной с инфекционного, токсическим или метаболическим поражением печени являются:
раннее появление желтухи и волнообразный характер желтухи
увеличение печени и селезенки
раннее появление геморрагического синдрома
непостоянный характер ахолии стула
темно-желтая моча
биохимический синдром холестаза (повышение прямой фракции билирубина > 20%, ЩФ, ГГТ, холестерина, бета-ЛПД, желчных кислот)
выраженное повышение АЛТ, АСТ; (как правило, отношение АЛТ/АСТ >1).
Нарушение синтетической функции печени (снижение концентраций альбумина, фибриногена, ПТИ<<80%).
визуализация желчного пузыря при УЗИ.
Прикрепленные файлы:
перейти в каталог файлов


связь с админом