Главная страница
qrcode

2012 г. Повышенное разрушение клеток крови перераспределение клеток крови


Название2012 г. Повышенное разрушение клеток крови перераспределение клеток крови
АнкорGipoplasticheskie sostoyania krovetvorenia Klassifikatsia patogenez klinika diagnostika i lechenie.ppt
Дата13.01.2017
Размер4.95 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаGipoplasticheskie_sostoyania_krovetvorenia_Klassifikatsia_patoge
ТипДокументы
#6321
Каталог



Салогуб Галина Николаевна,


Кафедра факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова


2012 г.





ПОВЫШЕННОЕ РАЗРУШЕНИЕ КЛЕТОК КРОВИ


ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ КЛЕТОК КРОВИ








Клональные заболевания


пароксизмальная ночная гемоглобинурия


миелодиспластический синдром


лимфопролиферация гипергранулярных Т-лимфоцитов


острый лейкоз


Хронический идиопатический миелофиброз (стадия клеточного истощения и гипоплазии)


Гипоплазия кроветворения, ассоциированная с инфекциями


(ВИЧ, герпес-вирусы, гепатит, парвовирус, туберкулез, сифилис, бруцеллез, саркоидоз )


Гипопластические состояния, ассоциированные с инфильтративным поражением костного мозга опухолевыми клетками (лимфомы, солидные опухоли)


Гипоплазия кроветворения, обусловленная химио/лучевой терапией,


трансплантацией костного мозга


Гипоплазия кроветворения, обусловленная другими причинами


(дефицит витамина B12, фолиевой кислоты, беременность, системные заболевания соединительной ткани, другие причины)






агранулоцитоз,


парциальная красноклеточная аплазия,


амегокариоцитарная тромбоцитопения











Приобретенная


Приобретенная


Идиопатическая


Лекарственно обусловленная


Обусловленная действием токсинов и химических веществ


Постлучевая


Обусловленная инфекцией


Гепатит


Парвовирус


ВИЧ


Беременность


Тимома


Ассоциированная с миелодисплазией


Ассоциированная с пароксизмальной ночной гемоглобинурией


Наследственная


Анемия Фанкони


Семейная апластическая анемия


Врожденный дискератоз


















Глютатион – s – трансфераза (GST) – фермент, принимающий непосредственное участие в разрушении целого ряда токсинов и мутагенов.


Гомозиготная делеция генов GSTM1 и GSTT1 увеличивает риск развития апластической анемии. У больных апластической анемией в 3 раза чаще встречается дефект генов GSTM1 и GSTT1 по сравнению с здоровой популяцией.

У 17,5% больных апластической анемией в момент установления диагноза выявляются хромосомные нарушения и у всех этих пациентов выявляется делеция гена GSTT1.


Генетическая нестабильность и хромосомные изменения могут быть обусловлены нарушением детоксикации эндогенных и экзогенных токсинов, что и лежит в основе патогенеза апластической анемии у больных с делецией генов GSTM1 и GSTT1.



(Blood. 2001;98:3483-3485)










и анальгетики - риск 4,6-9,8%


Антибиотики (левомицетин!) - риск 5%


Сульфаниламиды - риск 2,8%


Мерказолил - риск 16%


Фуросемид - риск 3,3%


Фенотиазины - риск 3%


Кортикостероиды - риск 5%


Аллопуринол - риск 7,3%


Препараты золота - риск 29%





анемический синдром


анемический синдром


геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией


инфекции, обусловленные нейтропенией и иммуносупрессивной терапией (глюкокортикоиды!)






Аллогенная трансплантация стволовых клеток от HLA-совместимого донора родственника


Иммуносупрессивная терапия


АТГ


циклоспорин


сакролимус


комбинированная


Дополнительная/ 2-я линия терапии


Аллогенная трансплантация стволовых клеток от HLA-совместимого неродственного донора


Blood, 1995, vol. 85, №12, p. 3367-3377. Ann Intern Med 2002;136:534-546














Циклоспорин A (12 мг/кг/день для взрослых


и 15 мг/кг/день для детей наиболее эффективны, но наиболее часто используется доза 5-6 мг/кг/день)


Интенсивная иммуносупрессия


(АТГ + циклоспорин ± метипред)


Экспериментальная интенсивная иммуносупрессия большими дозами циклофосфамида (60 мг/кг/день в течение 4-х дней)









Атгам 40 мг/кг день 1-4 дня


Атгам 40 мг/кг день 1-4 дня


Преднизолон 1 мг/кг 1-10 дней


Циклоспорин А 10 мг/кг 1-60 дней


Сакролимус 2 мг/день 1-60 дней














терапия Mat к Т-лимфоцитам (at CD3+)


терапия Mat к рецептору ИЛ-2


большие дозы циклофосфамида


микофенолат мофетил (селлсепт)






















У части больных выявляются хромосомные нарушения в клетках костного мозга (изменения в 1 или 2 хромосоме, моносомия 7), которые лежат в основе развития миелодиспластического синдрома или острого нелимфобластного лейкоза.








Культивирование гемопоэтических клеток показывает снижение в костном мозге клоногенных гемопоэтических клеток, что коррелирует с панцитопенической картиной периферической крови.






Андрогены (эффект 50%)


ГМ-КСФ (эффект 80% в отношении гранулоцитарного ростка)


Г-КСФ (эффект 100% в отношении гранулоцитарного ростка, 30% в отношении эритроидного и тромбоцитарного ростков гемопоэза)


Общая продолжительность жизни больных составляет в среднем 30 лет.


Единственный метод лечения -


трансплантация стволовых гемопоэтических клеток (общая и DFS 70%). Сохраняются скелетные аномалии. Риск солидных опухолей 5-10%.


Генная терапия возможна при С типе анемии Фанкони.






Общим для этой группы заболеваний является высокий риск развития у больных острого миелобластного лейкоза.






анемия > 6 месяцев, наличие дисплазии только в эритроидных предшественниках,< 5% бластов и < 15% сидеробластов в костном мозге.


Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами


анемия > 6 месяцев, отсутствие бластов в периферической крови, < 5% бластов в костном мозге, наличие дисплазии только в эритроидных предшественниках, > 15% кольцевых сидеробластов


Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией


Двухростковая или панцитопения, отсутствие или единичные бласты в периферической крови, отсутствие палочек Ауэра, < 1,0x109/л моноцитов, дисплазия в 5-10% клеток в ≥ 2-х ростках гемопоэза,


< 5% бластов и < 15% кольцевых сидеробластов в костном мозге


Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами


Двухростковая или панцитопения, отсутствие или единичные бласты в периферической крови, отсутствие палочек Ауэра, < 1,0x109/л моноцитов, дисплазия в >10% клеток в ≥ 2-х ростках гемопоэза, < 5% бластов, но > 15% кольцевых сидеробластов в костном мозге




Цитопения и < 5% бластов в периферической крови, отсутствие палочек Ауэра, < 1,0x109/л моноцитов, одно-, двух-, трехлинейная дисплазия, 5-9% бластов в костном мозге.


Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ-2)


Цитопения и 5-15% бластов в периферической крови, возможны палочки Ауэра, < 1,0x109/л моноцитов, одно-, двух-, трехлинейная дисплазия, 10-19% бластов в костном мозге.


Миелодиспластический синдром неклассифицируемый


Цитопения и редко единичные бласты в периферической крови, однолинейная дисплазия в < 5% клетках гранулоцитарного ряда или мегакариоцитах


Миелодиспластический синдром ассоциированный с изолированной del (5q)


анемия, <5% бластов в периферической крови, нормальное или повышенное содержание мегакариоцитов с гиполобулярным/моноплоидным ядром, <5% бластов в костном мозге, изолированный 5q- синдром по данным цитогенетического исследования.




Частота встречаемости - 4 случая на 100000 населения.


В возрасте моложе 50 лет встречаемость 0,5 :100000


В возрасте старше 80 лет встречаемость 89:100000









Симптоматическое лечение


Симптоматическое лечение


Химиотерапия


Иммуносупрессивная терапия


Ростовые факторы


Препараты уменьшающие апоптоз


Препараты подавляющие ангиогенез


Трансплантация стволовых клеток


Препараты влияющие на процессы метилирования ДНК (5q- синдром)






приобретенное клональное нарушение гемопоэтических стволовых клеток, характеризующееся нестабильностью клеточных мембран и их высокой чувствительностью к комплементу.


Хотя в основе цитопенического синдрома при пароксизмальной ночной гемоглобинурии лежит повышенное разрушение клеток крови и костного мозга системой комплемента и апоптоз, а при апластической анемии – иммуноопосредованное подавление гемопоэза, оба эти заболевания связаны между собой.

ПНГ часто ассоциирована с апластической анемией.








Дефицит GPI-якорных протеинов приводит к потере белков (CD59+ и др), которые ингибируют (C5-C9 компоненты комплемента) и приводит к повышенному разрушению клеток крови и костного мозга.












Классическая триада: гемолитическая анемия, панцитопения, тромбозы.












антителообусловленная супрессия эритропоэза


смешанный механизм










Приобретенная


А. Первичная


1. Аутоиммунная


2. Прелейкемическая


3. Идиопатическая


Б. Вторичная, связанная с различными заболеваниями и состояниями






Тимома


Онкогематологические заболевания (Т-, В-ХЛЛ, лимфома/лейкоз из гипергранулярных лимфоцитов, лимфомы, ОЛЛ, ММ, БВ, хронические миелопролиферативные заболевания)


Солидные опухоли


Инфекции (вирусные: парвовирус B19,HIV, HTLV, гепатиты, инфекционный мононуклеоз, CMV,инфекционный паротит; менингококцемия, лейшманиоз, атипичная пневмония, стафилоккокковый сепсис)


Гемолитические анемии


Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, СЗСТ, с-м Шегрена)


Лекарственноопосредованная


Беременность


Тяжелая почечная недостаточность


Выраженный дефицит питания


Различные причины:


АВО-несовместимая ТКМ


аутоимунный гипотиреоз


аутоиммунная полиэндокринная недостаточность


другие





Первая линия


Первая линия


Преднизолон


Вторая линия


Циклофосфамид


Циклоспорин










1)IИнфекции (наиболее частая причина)


Вирусные


Бактериальные


Протозойные


Риккетсиозные


Грибковые


(нейтропения ( количество нейтрофилов < 2000 в 1 мкл) развивается в течение первых дней заболевания и связана с пиком виремической фазы, персистирует от 3-х до 7 дней).






2) Лекарство- или химически опосредованные:


- соли тяжелых металлов


- анальгетики, нестероидные противовоспалительные


- антидепрессанты, нейротропные


- противосудорожные


- антитиреоидные


- препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний


- антигистаминные


- антибактериальные


- сульфамиды


- бигуаниды


- аллопуринол


- другие


(механизмы развития нейтропении: иммуноопосредованное разрушение гранулоцитов и их предшественников через образование антител и иммунных комплексов, дозозависимое угнетение гранулоцитопоэза, прямой токсический эффект на миелоидные предшественники и клетки стромы. Иммуноопосредованная нейтропения развивается быстро – от нескольких часов до нескольких дней В случае прямого миелотоксического эффекта – нейтропения развивается через несколько дней-недель. Длительность нейтропении вариабельна : от 3 до 56 дней)




3) Иммунные нейтропении


Изоиммунная неонатальная нейтропения


Хроническая аутоиммунная нейтропения


Tγ – лимфоцитоз


Смешанные иммуноопосредованные нейтропении


4) Связанные с нарушением питания


Кахексия


дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты


дефицит меди


5) Синдром Фелти


6) Нейтропения, связанная с активацией системы комплемента (диализ,экстракорпоральная мембранная оксигенация, анафилактический шок)


7) Гиперспленизм (повышенная секвестрация)





II. Врожденные нейтропении


II. Врожденные нейтропении


1) Тяжелая врожденная нейтропения (синдром Костмана)


2) Циклическая нейтропения


3) Хроническая доброкачественная нейтропения


4) Идиопатическая хроническая тяжелая нейтропения


5) Нейтропении, ассоциированные с врожденными иммунными дефектами


6) Нейтропении ассоциированные с фенотипическими аномалиями (Chediak-Higashi синдром, Shwachman синдром и др. )






Удаление провоцирующей причины


Г-КСФ или ГМ-КСФ


Кортикостероиды


Внутривенные иммуноглобулины


Профилактика и лечение инфекций


Трансфузия гранулоцитов (>1010/kg)





перейти в каталог файлов


связь с админом