Общая хирургия шпоры. 4 Особенности течения травматического шока. Эректильная и торпидная фазы шока. Основные принципы лечения травматического шока

4 Особенности течения травматического шока. Эректильная и торпидная фазы шока. Основные принципы лечения травматического шока. Шок  остро возникшее критическое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью системы жизнеобеспечения, обусловленное острой недостаточностью кровообращения, микроциркуляции и гипоксией тканей. Травматический шок возникает: а) в результате механической травмы (раны, переломы ко­стей, сдавление тканей и др.); б) вследствие ожого вой травмы (термические и хими­ческие ожоги); в) при воздействии низкой температуры – холодовой шок; г) в ре­зультате электротравмы – электрический шок. Патогенез: В развитии травматического шока основными патогенетическими моментами яв­ляются болевой фактор и кровопотеря (плазмопотеря), которые и приводят к острой сосудистой недостаточности с расстройством микроциркуляции и развитием гипок­сии тканей. Имеет значение не только общий объем кровопотери, но и скорость кровотечения. При мед­ленной кровопотере \ ОЦК на 20-30% вызывает заметное \ АД, а при быстрой кровопотере его снижение на 30% может привести к смерти. Уменьшение ОЦК (гиповолемия) – основное патогенетичес­кое звено травматического шока. Фазы шока: 1 – Эректилъная фаза – корот­кая, наступает сразу после травмы, хар-ся напряжением симпатико-адреналовой системы. Кожные покровы бледные, пульс частый, АД повышено, больной возбужден. 2 – Торпидная фаза – заторможенность, \ АД, нитевидный пульс. 4 степени торпидной фазы шока. I степень – сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен. САД понижено до 90 мм рт. ст, кожные покровы бледные. При надавливании пальцем на ногтевое ложе восстановление кровотока замедлено. П степень – больной заторможен, кожные покровы бледные, холодные, липкий пот, цианоз ногтевого ложа, при надавливании пальцем кровоток восстанавливается очень медленно. САД понижено до 9070 мм рт. ст. Пульс слабого наполнения, 110120 в минуту, ЦВД понижено, Дыхание поверхностное Ш сте пень – состояние тяжелое: он адинамичен, затор­можен, не реагирует на боль. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое. Пульс частый, до 130140 в минуту. САД 7050 мм рт. ст. ЦВД О или отрицательное. Прекращается мочевыделение. IV степень – преагональное состояние: кожа и слизистые обо­лочки бледные, с синюшным оттенком, дыхание частое, поверхностное, пульс час­тый, слабого наполнения, САД  50 мм рт. ст. и ниже. Лечение: первая помощь: 1 – оста новка кровотечения (наложением жгута, тугой повязки, пере­жатием поврежденного сосуда), 2 – обеспечение проходимости дыхательных путей (повернуть голову пострадавшего набок, очистить полость рта, зпрокинуть его голову назад или вывести вперед нижнюю челюсть; возможно исполь­зование воздуховода), 3 – трансфузионная терапия (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль), 4 – адекватное обезболивание (ненаркотические – анальгин, кеторол; и наркотические анальгетики – промедол, омнопон; закись азота с О2 1:1), 5 – иммобилизация при переломах (шина), щадящая транспортировка.	14 Травматический пневмоторакс. Виды, клиника, диагностика, лечение. Пневмоторакс. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмо­торакс. При открытом пневмотораксе атмосферный воздух, проникая в плевральную полость, воздействует на обширные рецепторные зоны плев­ры н усугубляет расстройства дыхания и кровообращения. Воздух посту­пает в грудную полость до тех пор, пока не уравновесится давление в груд­ной полости и внутри легкого. Это приводит к коллапсу легкого и значи­тельному уменьшению дыхательной поверхности, а, следовательно, и Ж.Е.Л. Таким образом, в полости плевры устанавливается положительное давление, в то время как на стороне здорового легкого оно остается ниже атмосферного. Происходит смещение средостения в сторону непо­врежденного легкого. При осмотре пострадавших с открытыми повреждениями грудной клетки определяется бледность или цианоз лица, чрезмерная подвижность или адинамия, одышка, слабость пульса. Пострадавшие обычно жалуются на боли в области раны, усиливающиеся при глубоком вдохе. У них возникают одышка, чувство стеснения в груди, кашель, иногда кровохарканье. У паци­ентов бывает встревоженный вид, пепельно-серого цвета лицо, иногда по­крытое холодным потом, цианотичные губы. Дыхание поверхностное, уча­щённое, неравномерное. Вдох прерывистый, сопровождается усилением бо­лей в груди. При осмотре следует определить размеры кожной раны, её характер, степень зияния, выделение из раны крови или воздуха, нали чие подкожной эмфиземы. Сильно расширенные вены шеи указывают на затруднение ве­нозного тока к сердцу. Пульс становится слабым, аритмичным. Артериальное давление вначале повышается, затем падает, что является признаком нарас­тающих гипоксии и шока. Грудная клетка на стороне поражения малопод­вижна, межрёберные промежутки сглажены. Перкуторно определяется коро­бочный звук при отсутствии сопутствующего значительного гемоторакса. Дыхательные шумы резко ослаблены, иногда совсем не вы слушиваются. Рентгенологически можно обнаружить спадение лёгкого, снижение подвиж­ности купола диафрагмы, смещение и колебание средостения. При закрытом пневмотораксе все нарушения обычно значительно менее выражены. Количество воздуха, попавшее в плевральную полость, ос­тается неизменным в обеих фазах дыхания, а смещение и колебание средо­стения незначительны. При отсутствии продолжающегося поступления воз­духа он резервируется из плевральной полости в течение 5-7 дней. Клапанный пневмоторакс протекает преимущественно по инспиративному типу и может быть наружнымили внутренним.Наружный клапан­ный пневмоторакс возникает тогда, когда мягкие ткани грудной клетки, через который проходит раневой канал, начинают действовать как клапан. При вдохе клапаны размыкаются, и воздух свободно поступает в плевральную полость. При выдохе края раны смыкаются и препятствуют выходу воздуха. Внутренний клапанный пневмоторакс чаще бывает при лоскутной ране лёгкого с одно временным повреждением достаточно крупного бронха.	21 Клиника и диагностика переломов трубчатых костей. Открытые переломы. Первая помощь при переломах. Особенности переломов у детей. Клиника и диагностика переломов. Клиническая картина перелома складывается из местных симптомов, позволяющих в большинстве случаев распознать перелом клинически, не прибегая к дополнительным методам исследования. Характерными для пере­лома являются: травма в анамнезе (механизм ее важно установить макси­мально точно), острое наруше ние функции конечности сразу после травмы и в последующем, боль в момент травмы, деформация конечности в зоне пере­лома, кровоизлияние, абсолютное укорочение конечности, локальная болез­ненность при пальпации зоны перелома и при осевой нагрузке на сломанную кость, патологическая подвижность и костная крепитация (хруст), нарушение костной звукопроводимости. Из всех перечисленных симптомов 3 являются абсолютными призна­ками перелома: характерная деформация, патологическая под вижность и ко­стная крепитация. Остальные симптомы являются относительными, так как могут наблюдаться и при других повреждениях. Абсолютные признаки пере­лома отсутствуют при вколоченных переломах, однако наличие большинства относительных признаков обычно позволяет поставить диагноз и в этих слу­чаях. Помимо клинических данных, необходимым компонентом диагностики переломов является рентгенография, так как только с помощью этого метода исследования можно получить точную информацию о локализации, характе­ре перелома, наличии и видах смещения отломков, Рентгенографию необходимо проводить в 2 стандартных проекциях -строгий прямой и строгий боковой снимки, включая оба прилегающих суста­ва, дополняя исследование при необходимости специальными укладками. Открытыми называются переломы, сопровождающиеся нарушением це­лости покровов (кожи или слизистой оболочки), т. е. такие, при которых рез­ко возрастает опасность развития инфекции. Повреждение по кровов мягких тканей в области перелома может быть вызвано тем же травмирующим аген­том (пуля, осколок, острый предмет и др.), или может быть ре­зультатом прокалывания их острыми костными отломками в момент перелома либо при транспортировке пострадавшего. Открытые переломы сопровождаются обширными повреждениями мягких тканей, повреждением сосудов и нервов, сухожилий что нередко осложняет процессы сращения костей.Первая помощь при переломах заключается в обязательной транс­ портной иммобилизациисприменением специальных транспортных шин или подручных средств, остановке кровотечения и профилактике инфекции при открытых переломах (наложение асептической повязки), обезболивание наркотиче­скими или ненаркотическими анальгетиками. В зону иммобилизации должно быть вклю­чено не менее 2 прилегающих к области перелома суставов, при этом следует по возможности придать конечности среднефизиологическое положение. Неправильное оказание первой помощи увеличивает опасность разви­тия осложнений, главными из которых являются: травматический шок, вто­ричное кровотечение, вторичное смещение отломков и инфекция.	23 Консервативное лечение переломов: первая помощь, диагностика, обезболивание, репозиция, методы фиксации, особенности у детей. Консервативное лечение переломов. Поскольку все манипуляции в зо­не перелома болезненны, проводят анестезию места перелома. Для этого в гематому в зоне перелома вводят 2% раствор новокаина в количестве не бо­лее 30 - 40 мл, предварительно опорожнив гематому через иглу. По показа­ниям могут быть применены и другие виды обезболивания (проводниковая анесте зия или наркоз). В соответствии с вышеуказанными принципами лечения переломов при наличии смещения отломков проводят закрытую репозицию. В зависи­мости от локализации перелома репозиция может быть выполнена одномоментно вручную или с помощью аппаратов (главным образом при переломах костей предплечья и мелких костей кисти и стопы) или длительно спомо­щью наложенного постоянного скелетного вытяжения, способствующего устранению смещения. Полнота репозиции обязательно кон тролируется рентгенологически. Перелом без смещения отломков подле­жит фиксации на весь период консолидации. Применяют 2 метода фиксации — гипсовые повязки и вытяжение. Гипсовые повязкиразличных конструкций фиксируют конечность в функционально выгодном положении. При наложении гипсовой повязки сле­дует помнить, что нельзя накладывать глухую циркулярную повязку при свежем переломе, особенно после репозиции. Если такая повязка все же на­кладывается, то она должна быть немедленно рассечена по всей длине и фик­сирована мягким бинтом без натяжения - в противном случае возможны тя­желые расстройства кровообращения в конечности вследствие нарастания отека и усадки гипсовых бинтов при высыхании. Лонгетные и рассеченные циркулярные гипсовые повязки после ликвидации отека конечности заменя­ют глухими циркулярными, которые сохраняют до периода формирования костной мозоли и консолидации перелома. В процессе лечения и при смене повязки проводят рентгенологиче ский контроль положения отломков и раз­вития костной мозоли. Средняя длительность фиксации — 3—6 недель при пе­реломе небольших костей (предплечье, кисть, стопа) и 12-16 недель при пе­реломе крупных костей (голень, бедро). Постоянное вытяжениеприменяют для репозиции и фиксации пере­ломов бедра, голени, плеча, костей таза и др. Наиболее часто применяют ске­летное вытяжение. Для этого через кость (пяточную - при переломах костей голени, верхний метафнз большеберцовой кости - при переломах бед ра) про­водят спицу, за которую через систему блоков подвешивается груз, осущест­вляющий вытяжение по продольной оси сломанной кости. Вытяжение спо­собствует постепенной репозиции переломов, устраняя смещение отломков. В дальнейшем вытяжение выполняет функцию фиксации репонированного перелома. Лечение вытяжением проводят на специальных лечебных шинах (шина Белера - для нижней конечности, абдукционная шина — для лечения переломов плеча). Средняя величина груза на этапе по степенной репозиции — 12-15% веса больного, с уменьшением его в 2 раза на этапе фиксации.
1 Условия, влияющие на тяжесть повреждений. Классификация травм по социальным аспектам. Травма – внезапное воздействие на организм человека внешних факторов (механических, термических, электрических, лучевых), нарушающих анатомическую целост­ность тканей, органов, систем или организма в целом и физиологические процессы, протекающие в них. Условия, влияющие на тяжесть повреждений: 1 – особенностью внешнего фактора, вызвавшего повреждение (объёмом, массой, формой); 2 – механизмом повреждения (точкой приложения, направлением силы и ско­ростью воздействия); 3 – анатомо-физнологическими особенностями тканей и органов, подверг­шихся внешнему воздействию (снижение пластических резервов кожи и потеря костной массы у лиц старческого возраста, степень заполнения со­держимым полых органов, например, чаще повреждается наполненный мочевой пузырь); 4 – сопутствующими патологическими изменениями в травмированных ор га­нах или в организме в целом (стенознрованные пли расширенные сосуды, изменённые печень и селезёнка, очаговые деструктивные изменения в костях при хроническом остеомиелите пли метастазах опухоли); 5 – особенности окружающей внешней среды (высокая микробная обсеменённость воздуха при открытом переломе). Травматизм  повреждения, закономерно повторяющиеся у опреде­ленного контингента (социальных групп) населении за какой-то отрезок времени. Классификация травматизма: 1 – Производственный: а) промышленный; б) сельскохозяйственный. 2 – Непроизводственный: а) бытовой; б) спортивный; в) транспортный; г) уличный; д) детский; е) умышленный. 3 – Военный: а) огнесрельные повреждения; б) закрытые повреждения.	2 Понятие о травматизме. Теории травматизма. Виды травматизма. Особенности современного военного травматизма. Травма – внезапное воздействие на организм человека внешних факторов (механических, термических, электрических, лучевых), нарушающих анатомическую целост­ность тканей, органов, систем или организма в целом и физиологические процессы, протекающие в них. Травматизм  повреждения, закономерно повторяющиеся у опреде­ленного контингента (социальных групп) населении за какой-то отрезок времени. Теории травматизма: 1 – Психосоматическая теория объясняет причины травматизма конституциональной предрасположенностью человека к травме. Эта теория играет роль при отборе контингента по ряду специальностей, связанных с высоким профессиональным риском. При приёме па такие работы с претендентами проводят специальный психологический пли тестовый контроль. 2 – Социальная теория объясняет причины травматизма социальными усло­виями, то есть особое внимание согласно ей необходимо уделять профилактике травматизма усилением охраны труда на производстве и соблюдению техники безопасности. Классификация травматизма: 1 – Производственный: а) промышленный; б) сельскохозяйственный. 2 – Непроизводственный: а) бытовой; б) спортивный; в) транспортный; г) уличный; д) детский; е) умышленный. 3 – Военный: а) огнестрельные повреждения; б) закрытые повреждения. Для военного травматизма характерны мин но-взрывные травмы, огнестрельные раны (также огнестрельные ранения при использовании пуль со смещенным центром тяжести), ожоги.	36 Острая ожоговая токсемия: основные клинические проявления, длительность течения и объективные критерии перехода в период септикотоксемии.Острая ожоговая токсемия — начинается с мо­мента нормализации гемодинамики и продолжается в течение 10-15 дней. Клиническая интоксикация проявляется, прежде всего, расстройством функции ЦНС в виде за­торможенности, адинамии, бреда, неадекватного поведения, а в тяжёлых случаях психомоторного возбуждения или развития ин­ токсикационного делирия. Характерно повышение температуры тела до 39-40 С с незначительными суточными колебаниями. Од­новременно быстро нарастает клиническая картина токсического поражения сердца (глухость тонов, тахикардия, аритмия и склон­ность к гипотонии), печени (её увеличение, диспротеинемия и повышение уровня трансаминаз), почек (протеинурия, цилиндру-рия, микрогематурия). Септикотоксемия — начинается с момента нача­ла отторжения некротического струпа и развития нагноения ра­ны. С началом этого периода совпадает появление гнойно-резорбтивной лихорадки, когда температура по утрам начинает снижаться на 1-2 С, а вечерами остаётся такой же высокой. В пе­риод септикотоксемии усугубляются анемия и гипопротеинемия. Наиболее частым ослож­нением ожоговой болезни, развивающимся в этот период, являет­ся ожоговое истощение. Период септикопиемии является, по су­ти, сепсисом, поскольку всегда при наличии очага инфекции (ожоговая рана) при нём присутствуют не менее 2 симптомов ССВР (синдром системной воспалительной реакции). Объектив­ным подтверждением сепсиса является проникновение колоний микробов (стафилококк, синегнойная палочка) при поверхностных ожогах в разрушенные волосяные фолликулы	37 Первая помощь ожоговым больным на месте повреждения и в лечебном учреждении. Местное лечение ожогов. Оказание первой помощи следует начать с прекращения дей­ствия термического агента на кожу: вынесение пострадавшего из огня и удаление с поверхности его тела предметов, поддержи­вающих нагревание тканей (одежда, украшения и др.). Важным является охлаждение обожжённых участков тела до комнатной температуры. Поражённые участки помещают под струю водо­проводной воды, об ложив их холодными предметами путём на­ложения пузырей со льдом или погружения их в холодную воду на 10 - 15 мин. Охлаждение уменьшает отёк, снижает боль, предупреждает поражение глубжележащих тканей. (Охлаждение поражённых участков при ожоговом шоке противопоказано). После освобождения повреждённых участков тела от одежды на­кладывают асептические повязки. На месте оказания первой по­мощи необходимо ввести анальгетики, а при наличии показаний (ожоговый шок П - Ш степеней) на чать проведение противошо­ковой терапии и в первую очередь адекватного обезболивания. Предпочтительно внутривенное введение наркотических анальге­тиков. Первая врачебная помощь независимо от тяжести повреж­дения заключается в ПХО ожоговой раны. Операция ПХО заключается в обработке кожи вокруг ожога раствором антисептика и туалете раны. Обработку ожоговой раны производят 0,5% раствором нашатыря или 3% перекиси водорода, удаляют отслоившийся эпидермис и инородные тела. При ожоговом шоке ограничиваются наложением асептической повязки, а обработ­ку раны проводят после выведения больного из шока.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   29

перейти в каталог файлов