Интенсивная терапия ОЦН [Режим совместимости]. Александрович ю. С
 Скачать 28.4 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| АЛЕКСАНДРОВИЧ Ю.С. Зав. кафедрой анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ГПМУ ФП и ДПО, Санкт-Петербург Эпидемиология ЧМТ В США приблизительно 1,6 миллиона человек ежегодно получают ЧМТ, из них 52 000 погибает, а 80 000 пациентов имеют постоянный психоневрологический дефицит (Rutland-Brown et al., 2006; Maegele et al., 2007). Почти 1 миллион пациентов проходят лечение по поводу ЧМТ в Соединенном Королевстве (UK) ежегодно (Lalloo & van As, Заболеваемость ЧМТ в Великобритании составляет 300 на 000 жителей (British Society for Rehabilitative Medicine (BSR M), as cited in Hawley et al., Во Франции частота тяжелой ЧМТ составляет от 152-300 на 100000 (Masson et al., 2003). Эпидемиология ЧМТ Частота ЧМТ 200-300 на 100000 относится только к госпитализированным пациентам (Bruns Jr. & Hauser, 2003). Пациенты, лечившиеся в отделении НП, или не обращавшиеся за помощью не попадают статистику, что приводит к завышению частоты тяжелой ЧМТ. При этом, распределение тяжести ЧМТ обычно имеет перекос в сторону легкой ЧМТ (80-90%) , средней тяжести - 6-10% и тяжелой ЧМТ - 4-10 % (Bruns Jr. & Hauser, 2003; Tagliaferri et al., Распределение тяжести ЧМТ у детей ( 0-15 лет) в Европе составляет 82,7% легкой степени, 9,1% средней тяжести и 6,1% тяжелой, 0,8% со смертельным исходом, и 1,3% неизвестно (Hawley at al., Распределение тяжести ЧМТ в ЮАР - 87,5% легкая, 7,9% средней степени, и 4,6% тяжелой по Nell and Brown (1991). Эпидемиология ЧМТ ЧМТ является наиболее распространенной причиной смерти, инвалидности и заболеваемости улиц в возрасте долети отвечает от 1/3 до ½ всех смертей от травмы в США (Bowman, Bird, Aitken, & Tilford, 2008) В развитых странах, более высокая частота ЧМТ как правило, у детей моложе 1 года ( 190 - 350 на 100000 населения) , чему детей в возрасте 1-4 года (100-345 на 100000); ( Bruns Jr. & Hauser, 2003) . Частота ЧМТ в группе 5-15 летних составила 146 - 273 на 100000 ), хотя в целом уровень этого показателя для педиатрической популяции в развитых странах выше, чем среди населения в целом. В частности , показатели ЧМТ были самыми высокими для маленьких детей в возрасте 0-4 лет в США ( 118,5 на 100000) (Rutland-Brown et al., 2006). ЧМТ Первичные повреждения мозга потенциально необратимые) •Очаговые (ушибы, размозжения, гематомы) Диффузные (аксональные и сосудистые) Внутричерепные • Сдавление мозга гематомами (ЭДГ,СДГ,ВМГ) • Нарушения гемоциркуляции (вазоспазм) • Нарушения ликвороциркуляции (САК, ВЖК) • Набухание мозга (отек, гиперемия) • Внутричерепная инфекция (менингит) Повреждения клеток мозга Внечерепные • Гипоксемия, гипотензия, анемия • Гипертермия • Гипонатриемия и гипернатриемия • Гипогликемия и гипергликемия • Гипокарбия и гиперкарбия и др. Вторичные механизмы повреждения мозга потенциально обратимые КРИТЕРИИ КЛАССИФИКАЦИИ ТЯЖЕСТИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ Тяжесть травмы Оценка по ШКГ Длительность посттравматической амнезии Легкая 13-15 < 24 часов Средней степени 1-6 дней Тяжелая 3-8 7 дней и больше Если есть несоответствие между уровнем тяжести по ШКГ и поттравматической амнезией, целесообразно использовать более тяжелую категорию тяжести (например, оценка по ЩКГ 14 баллов, но посттравматическая амнезия в течение 2 дней = ЧМТ средней степени тяжести G, et al. Acta Neurochir (Wien) 1979; 28:13-16; Carroll L.J. et al. J Rehabil Med 2004(43 Suppl):113-25. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents Finally, and most sincerely, we thank each person who served as an investigator and coauthor on this project. We trust that the uncompensated time and absolute commitment over three years will result in improved outcomes for children who sustain traumatic brain injury. Nancy A. Carney, PhD Department of Medical Informatics and Clinical Epidemiology Oregon Health & Science University Portland, OR Randall Chesnut, MD Department of Neurological Surgery Oregon Health & Science University Portland, OR Patrick M. Kochanek, MD Safar Center for Resuscitation Research University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, PA PCCM, 2003 КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Класс I проспективные рандомизированные плацебо контролируемые клинические исследования. Класс II проспективные рандомизированные контролируемые испытания, которые не соответствуют критериям Класса I, а также проспективные нерандомизированные контролируемые испытания, основанные на больших проспективно сформированных базах данных. Класс последовательно представленные (когортные) исследования, серии наблюдений, сообщения о случаях, мнения специалистов Классификация рекомендаций Стандарты ( Standards ) – основаны на исследованиях Класса I и соответствуют принципам лечения больных, отражающим высокую степень достоверности Рекомендации ( Guidelines ) – основаны на исследованиях Класса II, представляющих стратегию лечения или её особенности и отражают умеренную степень клинической достоверности Мнения ( Options ) – основаны на исследованиях Класса III и представляют некоторые моменты лечения в виде утверждений, основанных на мнениях специалистов Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury in Infants, Children, and Adolescents-Second Edition January 2012 - Volume 13 - Supplement Терапевтическая стратегия Описание Поддержание оптимального ЦПД Показатели церебрального перфузионного давления должны быть не ниже 40 мм рт. ст. У детей старшего возраста и подростков оно должно быть около 50 мм рт. ст. Подержание оптимального ВЧД Коррекция внутричерепного давления показана при его повышении более 20 мм рт. ст. Использование гиперосмолярных растворов. Болюсное введение гипертонического раствора хлорида натрия в дозе от 6,5 до 10 мл/кг показано при прогрессировании ВЧГ или резком увеличении внутричерепного давления. С целью коррекции внутричерепной гипертензии показано внутривенное микроструйное назначение 3% раствора хлорида натрия в дозе 0,1-1,0 мл/кг/час. 3. Должна использоваться минимальная доза для поддержания внутричерепного давления на уровне менее 20 мм рт. ст. Осмолярность плазмы крови необходимо поддерживать ниже 360 мОсм/л 5. Эффективность применения маннита с целью коррекции внутричерепной гипертензии в педиатрической практике в настоящее время не доказана. Управляемая гипотермия 1. Умеренная (32–33°C) гипотермия, начатая в максимально ранние сроки после получения тяжелой ЧМТ, может быть использована с целью коррекции и профилактики прогрессирования внутричерепной гипертензии. Длительность искусственной гипотермии должна составлять 24-48 часов, хотя ее оптимальная продолжительность в настоящее время не установлена. Гипервентиляция 1. Оптимальный уровень рСО 2 при тяжелой черепно-мозговой травме у детей составляет 30 мм рт. ст. При проведении ИВЛ в режиме гипервентиляции при рефрактерной внутричерепной гипертензии необходимо проводить тщательный мониторинг внутричерепного и церебрального перфузионного давления с целью профилактики ишемии головного мозга. Кортикостероиды Использование кортикостероидов при тяжелой ЧМТ у детей с целью улучшения исхода заболевания не рекомендуется. Анальгезия, седация, миоплегия 1. Препаратами выбора для седации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой являются тиопентал-натрия и этомидат. 2. Длительная инфузия пропофола у детей с ЧМТ не рекомендуется. Четкие рекомендации по анальгезии, седации и миоплегии пациентов с тяжелой ЧМТ в настоящее время отсутствуют, поэтому препараты и их дозы должны подбираться в соответствии с особенностями состояния пациента и клиническим опытом врача. Питание и глюкоза Использование иммуномодулирующих смесей у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой с целью улучшения исхода заболевания не рекомендуется. Профилактика судорог Использование фенитоина показано с целью профилактики судорог в раннем посттравматическом периоде 32 центра из США, Великобритании, Испании и Франции, которые согласились участвовать завершили обследование. 557 детей в год с тяжелой ЧМТ получают лечение в этих центрах Респондентам было предложено описать целевые показатели терапии, которые используют в их центрах (вопросы в таблице 2). Ответы были даны в свободной форме. Все вопросы были взяты из последней версии педиатрического гайдлайнса 2012. Не анализировали седацию и нервно-мышечную блокаду так как существует большая внутрицентровая вариация для этих агентов, что делает информацию, представленную участниками недостоверной. Не изучали противосудорожные профилактику из-за отсутствия доказательств того, что это может изменить общие результаты. Для кортикостероидов и гипотермии существует достаточно данных в литературе для создания содержательных рекомендаций, и поэтому, эти темы небыли опрошены. Не изучали нейровизуализацию и декомпрессивную хирургию. Сформировано 18 вопросов, результаты проанализированы. Вопросы анкеты Общие Сколько подходящих пациентов было за последние три года? Какой целевой порог ВЧД обычно используется в Вашем центре? Связан ли порог ВЧД с возрастом Если да, то как? Какой порог ЦПД (церебральное перфузионное давление) обычно используется в Вашем центре? Связан ли порог ЦПД с возрастом Если да, то как? Лечение ВЧГ Дренаж СМЖ Используете ли вы выпускание ЦСЖ (через наружный желудочковый дренажу детей с тяжелой травмой головного мозга? Если используете, то Вы выпускаете жидкость постоянно или эпизодически? Если Вы выпускаете СМЖ эпизодически, нона что Вы ориентируетесь при прекращении одной процедуры получение нужного количества СМЖ или достижение ВЧД? Гиперосмоля рная терапия Используете ли Вы маннитол, гипертонические солевые растворы или и то, и другое одновременно при критическом подъеме ВЧД? Если Вы используете гипертонические растворы, тов каких концентрациях? Если Вы используете гипертонические растворы, то применяете ли Вы их болюсно, капельницами или обоими методами Вопросы анкеты Распознавание гипоксии/ишемии Гипервентиляция Мониторинг PbO2 Используете ли Вы намеренно гипервентиляцию в периоды стабилизации ВЧД? Используете ли Вы мониторингу детей Если только парциальное, то — приблизительно — каков процент? Если Вы используете мониторинг PbO2, то каково целевое значение для детей? Метаболическая поддержка Питательная поддержка Глюкоза Когда Вы начинаете вводить питательную поддержку пациентам? Вы применяете энтеральное питание, парентеральное питание или используете оба варианта? Когда Вы назначаете глюкозу пациентам? Используете ли Вы инсулин для контроля уровня глюкозы в крови Если да, назначаете ли Вы его по какому-либо выработанному протоколу или по-разному для каждого конкретного пациента УЛУЧШЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА ОТ ГОЛОВНОГО МОЗГА Приподнятое на о положение головы Снижение внутригрудного давления при ИВЛ Избегать сдавливание шеи, которое может быть вызвано манжетой эндотрахеальной трубки или фиксирующим воротником Шанца. Оптимизация реологических свойств крови Agbeko et al. Intracranial pressure and cerebral perfusion pressure responses to head elevation changes in pediatric traumatic brain injury Pediatr.Crit.Care Med. 2012 - Volume 13: Пациенты 10 детей ( 2 - 12 лет) с ТЧМТ и ШКГ≤8 и мониторингом ВЧД Исследования: головной конец повышали или уменьшали между 0 и 40° от базового уровня (30°) ступенчато на 10° или на 10 см от Monro's Результаты увеличение подъема на 10 cm вызывает изменение ВЧД на −3.9 mm Hg (SD ±3.2 mm Hg; p < .001), в то время как ЦПД оставалось неизменным (0.1 ± 5.6 mm Hg; p = .957). Отмечена индивидуальная вариабильность изменений ВЧД (размах −8.4 to +1.9 mm Hg/10 ЗАКЛЮЧЕНИЕу детей с ТЧМТ соотношение между подъемом головы и ВЧД обратно пропорционально и линейно. Самый низкий уровень ВЧД обычно наблюдался (ноне всегда) при самом высоком подъеме головного конца. В отличие от этого уровень ЦПД не зависел от изменений головного конца кровати Контроль системной гемодинамики, 2003 A. Стандарты Недостаточно данных. Рекомендации Следует немедленно и тщательно предупреждать или устранять артериальную гипотензию, (систолическое АД < 90 мм рт. ст) из-за ухудшения прогноза. Мнения Среднее АД должно поддерживаться на уровне не менее 90 мм рт.ст. с целью обеспечения должного церебрального перфузионного давления (ЦПД>70 мм рт.ст.) ПОДДЕРЖАНИЕ ОПТИМАЛЬНОГО СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА И ЦПД ЦПД = Среднее АД - ВЧД Среднее АД = ДАД + САД – ДАД)]/3 ПОДДЕРЖАНИЕ ОПТИМАЛЬНОГО СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА И ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПЕРФУЗИОННОГО ДАВЛЕНИЯ ЦПД = Среднее АД - ВЧД Возраст Нормальное систолическое АД Оптимальное систолическое АД при ЧМТ Менее 1 года 70 – Более 100 1 – 5 лет – Более 95 6 – 11 лет – Более Более 12 лет – Более 120 Роль гипотензии или гипоксемии при ЧМТ у детей Снижение систолического АД менее 75 перцентилей от возрастных значений связано с плохими результатами лечения Vaviala et al., Blood pressure and outcome after severe pediatric traumatic brain injury. J Trauma Гипоксемия, особенно связанная с гипотензией существенно ухудшает результаты лечения Guidelince for prehospital management of traumatic brain injury. Prehosp.Emerg.Care 2008; 12 Suppl 1:1-52 Церебральное перфузионное давление, 2012 A. Стандарты Недостаточно данных. Рекомендации Недостаточно данных. Мнения Показатели ЦПД давления должны быть не ниже 40 мм рт. ст. У детей старшего возраста и подростков оно должно быть около 50 мм рт. ст. Все центры сообщают, что используют порог ВЧД 20 мм рт.ст. для лечения большинства детей. 8 центров (25%) используют более низкие значения ВЧД для самых маленьких детей (10 мм Hg водном центре, 15 мм Hg в четырех центрах, и 18 мм Hg в трех центрах. Для ЦПД, один центр не ориентируется на ЦПД, тогда как все другие сообщают об использовании минимального порога ЦПД. Три центра (9,4%) используют один порог ЦПД (один центр - 70 мм рт.ст., и два - 60 мм рт.ст.) для всех детей с тяжелой ЧМТ. Девять центров сообщают два различных возрастных порога, в то время как другие сообщают по меньшей мере три разных возрастных порога. Самый низкий порог ЦПД был 35 мм Hg, в то время как высокий - 75 мм Hg. РАСЧЕТ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ Формула Валлачи ФП=100-(nх3)=мл\кг\сут. Формула 4-2-1 0-10 кг 4 мл/кг/час 11-20 кг 4 мл/кг/час для первых 10 кг + 2 мл/кг для оставшихся кг кг 4 мл/кг/час для первых 10 кг + 2 мл/кг для следующих 10 кг + 1 мл/кг для оставшихся кг M.A., Segar W. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy.-Pediatrics.-1957.-Vol.19.-p.823-832. РЕЖИМ ИТ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОЦН У ДЕТЕЙ Если у взрослых пациентов с ЧМТ рекомендуется ИТ в режиме нормоволемии или даже умеренной гиперволемии, то у детей есть особенности, имеющие анатомо- физиологическую обусловленность, свойственную только детскому организму эластичные сосуды с повышенной проницаемостью и гидрофильные ткани. Детям рекомендуется инфузионная терапия в режиме умеренной гипогидратации (75% от физиологической потребности ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ИНФУЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЧМТ Изотонический раствор хлорида натрия Растворы гидроксиэтилкрахмалов 1. Не рекомендуется использовать растворы ГЭКу ВЗРОСЛЫХ пациентов в критическом состоянии, включая и пациентов с сепсисом. Избегать использования растворов ГЭКу пациентов с поражением почек или почечной недостаточностью в анамнезе. Прекратить применение растворов ГЭК при первых признаках ОПН. 4. Необходимость в проведении ПЗТ может возникнуть спустя 90 дней после применения растворов ГЭК, поэтому необходим тщательный мониторинг функции почек в течение, по крайней мере, 90 дней у всех пациентов. Необходим мониторинг системы гемостаза, особенно у пациентов, подвергающихся кардиохирургическим операциям на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения. Отмена ГЭК показана при первых симптомах коагулопатии. 6. Не рекомендуется использовать растворы ГЭКу пациентов с тяжелым заболеванием печени. Необходима тщательная оценка состояния печени у пациентов, получающих растворы ГЭК ДОЗИРОВАНИЕ РАСТВОРОВ ГЭК В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Возраст Средняя суточная доза, мл/кг Максимальная суточная доза, мл/кг Новорожденные, дети дох лет 20 3 – 6 лет 10-15 20 6 -12 лет Старше 12 лет, взрослые 20 ГЭК 6% 130/0,4 при нейрохирургических операциях у детей Интраоперационное включение в состав инфузионной терапии раствора ГЭК Волювен 6% 130/0,4 с целью восполнения ОЦК, способствует стабилизации гемодинамики у нейрохирургических больных детского возраста с опухолью головного мозга. Пациенты младшего возраста от 3 до 6 лет, вошедших в исследование как с Волювеном 6%, таки с 0,9% раствором NaCl, на этапе индукции анестезии склонны к более выраженным гемодинамическим реакциям в сравнении с детьми старшего возраста от до 12 лет. Саввина И.А. Влияние коллоидного раствора Волювена 6% 130/0,4 на качество послеоперационного восстановления у нейрохирургических больных детского возраста // Интенсивная терапия. — 2008. — № 2. РАСТВОРЫ ГЛЮКОЗЫ НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ!!! Механизм цереброповреждающего действия гипергликемии обусловлен возникновением метаболического ацидоза из-за повышенного накопления лактата, гипоперфузией и/или ишемией и связанным с этим увеличением гликолиза, повреждением митохондрий (Bergsneider M., et al., 1997, Plesnila N. et al., 1999; Verweij B.H. et al.,2000, Ивченко ИМ, 2003). Применение глюкозосодержащих растворов ведет к выделению осмотически свободной воды по мере метаболизации глюкозы, что проявляется снижением осмоляльности и формированием отека мозга (К.Томассино, 1999, Ashwal S., et al., 2004). Smith R.L. et al., Relationship between hyperglycemia and outcome in children with severe traumatic brain injury Pediatr Crit Care Med. 2012 Jan;13(1):85-91. 57 детей с тяжелой ЧМТ получали стандартный протокол. Концентрация глюкозы крови измерялась в РАННИЙ первые 48 часов) и ПОЗДНИЙ (49 -168 часов. Детина основе пиков концентрации глюкозы в крови были разделены на группы: НОРМАЛЬНОГО содержания глюкозы (<150 мг/дл или 8,33 ммоль/л); СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ гипергликемии (<200 мг / длили ммоль/л); ТЯЖЕЛОЙ ГИПЕРГЛИКЕМИИ (> 200 мг/дл или 11,11 ммоль/л). Коэффициент перерасчета мг/дл в ммоль/л равен 18 Smith R.L. et al., Relationship between hyperglycemia and outcome in children with severe traumatic brain injury Pediatr Crit Care Med. 2012 Средние сывороточные концентрации глюкозы в ранний период были одинаковы у детей с благоприятным (светло-серый цвет) и неблагоприятным исходом (темно-серый цвет) (133,3±5,2 против 135,7±7,3; p=0,72) в 6 месяцев. В позднем периоде наблюдалась связь между повышенным средним уровнем концентрации глюкозы и неблагоприятным исходом (133,5± 5,6 против 115,4 ±4,1; р. Smith R.L. et al., Relationship between hyperglycemia and outcome in children with severe traumatic brain injury Pediatr Crit Care Med. 2012 Нет связи между исходом и пиком концентрации глюкозы в раннем периоде (темно-серый цвет) (% благоприятных исходов при нормогликемии [NG] 60%, при среднетяжелой гипергликемия [MHG] 54,5%, а при тяжелой гипергликемии [SHG] 60%; р В позднем периоде (светло-серый цвету детей с тяжелой гипергликемией [SHG] снизилась частота благоприятных исходов (% благоприятных исходов в [NG] 61,9% в [MHG] 73,7%, а в [SHG] 33,3%, р 0,05). После контроля за использованием инсулина, эффекты вина исход были относительно сильным, ноне статистически значимым по сравнению с NG (р 0,323 и 0,272, соответственно Smith R.L. et al., Relationship between hyperglycemia and outcome in children with severe traumatic brain injury Pediatr Crit Care Med. 2012 Jan;13(1):85-91. ВЫВОДЫ: Гипергликемия впервые часов (как среднесуточная таки эпизодическая, связана с плохим неврологическим исходом у детей с тяжелой ЧМТ. Для определения оптимального подхода к дотации глюкозы после тяжелой ЧМТ у детей, включая ограничение глюкозы в течение первых 48 часов необходимы дополнительное исследования Nazik Aşılıoğlu, Fatih Turna, Muhammet Şükrü Paksu Admission hyperglycemia is a reliable outcome predictor in children with severe traumatic brain injury J Pediatr (Rio J). 2011;87(4):325-328 Цель: выявить взаимосвязь между гипергликемией при поступлении и исходом у детей с тяжелой ЧМТ при выписке из стационара и через 6 месяцев. Методы Исследован 61 ребенок с тяжелой ЧМТ в ПОРИТ. Гипергликемия оценивалась как концентрация глюкозы > 150 мг/дл. Результаты: Среднее содержание глюкозы в крови при поступлении было 251 мг/дл (68-791). Гипергликемия была отмечена при поступлении у 51 (83,6%) пациентов. Достоверная положительная корреляция была найдена между глюкозой крови при поступлении и тяжестью травмы головы в соответствии с Abbreviated Injury Score (г = 0,46). Средняя концентрация уровня глюкозы при поступлении у умерших была значительно выше (455 мг/дл по сравнению с 207 мг/дл, р <0,001). Средний уровень глюкозы в крови пациентов в группе с неблагоприятным исходом был значительно выше по сравнению с группой благоприятного исхода при выписке из стационара и 6 месяцев после выписки (185 мг/дл по сравнению с 262 мг/дл; р <0,15 и 184 мг/дл по сравнению с 346 мг / дл, р <0,04, соответственно. Заключение: гипергликемия может рассматриваться как маркер повреждения головного мозга. Гипергликемия при поступлении может отражать тяжесть повреждения головного мозга и связана со смертностью и неблагоприятными исходами. ВВЕДЕНИЕ ГЛЮКОЗЫ В 1 центре глюкозу вводили только при гипогликемии, 1 – в зависимости от возраста, 1 - при ВЧД менее 20 мм рт.ст. 19 центров (59,4 %) регулярно используют инсулин для контроля гипергликемии, из которых 10 используют локальный больничный протокол. 13 центров не используют инсулин для контроля гипергликемии Мониторинг ВЧД у детей с тяжелой ЧМТ (Недостаточно данных Недостаточно данных Мониторинг ВЧД показан для новорожденных и детей Показания к мониторингу ВЧД Мониторинг ВЧД показан при уровне сознания 3 - 8 баллов по ШКГ и патологических изменениях на КТ (гематома, очаг ушиба, отёк, компрессия базальных цистерн) Мониторинг ВЧД целесообразен при норме КТ и наличии по крайней мере 2 из следующих признаков децеребрация снижение систолического АД < 90 мм рт. ст. необходимость медикаментозной релаксации. Мониторинг ВЧД, как правило, не показан у больных с ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести Все центры сообщают, что используют целевой показатель ВЧД 20 мм рт.ст. для лечения большинства детей. 8 центров (25%) используют более низкие значения ВЧД для самых маленьких детей (10 мм Hg водном центре, 15 мм Hg в четырех центрах, и 18 мм Hg в трех центрах. МАННИТОЛ Маннитол вводится болюсно на протяжении 20-30 мин в дозе -1,0 г/кг, далее 0,25 г/кг , так как болюсное введение уменьшает гемоконцентрацию и удлиняет его действие (James et al., Максимальный эффект достигается примерно через 60 мина общий эффект может длиться до 4 - 6 часов. ‼ При непрерывном введении эффективность маннитола снижается, так как происходит: 1. Увеличение вязкости крови приводит к снижению ЦПД, вследствии чего возникает вазодилятация церебральных сосудов и повышение ВЧД; 2. Повышение ВЧД за счет “rebound” эффекта ФУРОСЕМИД оказывает действие на метаболизм воды в головном мозге, снижая транспорт натрия в паренхиму мозга, что ведёт к снижению накопления натрия и свободной воды в тканях и препятствует цитотоксическому отёку. Угнетение фуросемидом продукции ликвора снижает ВЧД и риск возникновения интерстициального отёка мозга. Приемлемой дозой фуросемида является 0,5– 1,0 мг/кг каждые 4–6 часов. Гипертонический раствора не маннитол должен рассматриваться в качестве золотого стандарта терапии для лечения внутричерепной гипертензии Bennett et al. Osmolar therapy in pediatric traumatic brain injury Critical Care Med: 2012 - V 40: Пациенты дети <18 лет с ЧМТ на ИВЛ Из 6238 пациентов 33% получали гипертонический раствори маннитол. Из 1854 пациентов, которые получали гипертонический растворили маннитол ≥2 дней у 29% не проводился мониторинг ВЧД Применение обоих препаратов независимо связано с более старшим возрастом, внутричерепным кровотечением, переломом костей черепа и тяжестью ЧМТ. Со времени публикации гайдлайнса 2003 увеличивается применение гипертонического раствора и этот тренд сохраняется до 2008 года. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Гипертонический раствори маннитол чаще используются у старших детей, чему грудничков. Применение осмолярной терапии даже без мониторинга внутричерепного давления позволяет улучшить качество терапии у детей с ЧМТ. Так как число высоко доказательных исследований ограничено, следует ориентироваться на мнение экспертов ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ ТЕРАПИЯ, 2012 A. Стандарты Недостаточно данных. Рекомендации Болюсное введение гипертонического раствора хлорида натрия в дозе от 6,5 до 10 мл/кг показано при прогрессировании ВЧГ или резком увеличении внутричерепного давления. Мнения С целью коррекции внутричерепной гипертензии показано внутривенное микроструйное назначение 3% раствора хлорида натрия в дозе 0,1-1,0 мл/кг/час. Должна использоваться минимальная доза для поддержания внутричерепного давления на уровне менее 20 мм рт. ст. Осмолярность плазмы крови необходимо поддерживать ниже 360 мОсм/л Эффективность применения маннита с целью коррекции внутричерепной гипертензии в педиатрической практике в настоящее время не доказана В 4 центрах, используют болюс, в то время как другие используют оба способа болюсы и непрерывную инфузию. 10008 пациентов с ЧМТ (планировалось 20000). Остановлено поэтическим соображениям при подсчете промежуточных результатов Результаты: х недельная смертность в группе ГКС 21,1% против 17,9% в группе плацебо. месячная смертность выше в группе КС (25.7% vs. 22.3%, p=0.0001) ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ, 2012 A. Стандарты Недостаточно данных. Рекомендации Использование кортикостероидов при тяжелой ЧМТ у детей с целью улучшения исхода заболевания не рекомендуется. Мнения БЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ ВЕНТИЛЯЦИИ Снижает ВЧД (сужение сосудов мозга) Коррекция лактоацидоза в мозге и ЦСЖ (DeSalles Увеличивает общий метаболизм кислорода в мозге (Orbist et al., 1984; Gennarelli et al., Купирует церебральную гиперемию уменьшает ВЧГ) (Cruz, 1995) ВЕНТИЛЯЦИЯ, 2012 A. Стандарты Недостаточно данных. Рекомендации Недостаточно данных. Мнения Оптимальный уровень рСО 2 при тяжелой черепно-мозговой травме у детей составляет 30 мм рт. ст. При проведении ИВЛ в режиме гипервентиляции при рефрактерной внутричерепной гипертензии необходимо проводить тщательный мониторинг внутричерепного и церебрального перфузионного давления с целью профилактики ишемии головного мозга Для профилактики гипоксии/ишемии ни один из центров не сообщает об применении гипервентиляции в периоды нормального ВЧД. Десять центров (31.3%) контролируют парциальное давление кислорода ткани мозга (PbO2) с пороговыми значениями от 20 до 35 мм рт.ст. ТЕМПЕРАТУРА Гипердинамическая реакция организма на гипертермию может привести к упорной внутричерепной гипертензии, купируемой только снижением температуры тела. При снижении температуры на каждый градус Цельсия приходится снижение метаболической активности мозга на 7- 8%. Некоторые исследования продемонстрировали, что умеренная гипотермия понижает ВЧД, а также оказывает антиконвульсивное действие У детей с тяжелой черепно-мозговой травмой, гипотермия, инициированная в течение 8 часов после травмы и продолжающаяся в течение 24 часовне улучшает неврологические исходы и может увеличить смертность. КОРПОРАЛЬНАЯ ГИПОТЕРМИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ И КОРПОРАЛЬНАЯ ГИПОТЕРМИЯ ТЕМПЕРАТУРА, 2012 A. Стандарты Недостаточно данных. Рекомендации Умеренная (32–33°C) гипотермия, начатая в максимально ранние сроки после тяжелой ЧМТ, может быть использована с целью коррекции и профилактики прогрессирования внутричерепной гипертензии. Мнения Длительность искусственной гипотермии должна составлять 24-48 часов, хотя ее оптимальная продолжительность в настоящее время не установлена Исследовали детей с тяжелой ЧМТ трех возрастных групп [ < 6 лет , 6-15 лет , 16-17 лет, которые были госпитализированы в течение 6 часов после момента травмы. Дети были разделены на группы ГИПОТЕРМИИ быстрое охлаждение до 32-33° Св течение 48-72 ч, затем согревание по 0,5 -1,0° C каждые 12-24 ч) НОРМОТЕРМИИ поддержание температуры в диапазоне Первичной конечной точкой оценки была смертность в 3 месяца Вторичная точка оценки – глобальное функционирование через 3 месяца после травмы с использованием шкал (GOS) и GOS-extended pediatrics Исследование зарегистрировано с ClinicalTrials.gov, номер NCT00222742 Исследование было прекращено досрочно после промежуточного анализа данных 77 пациентов 39 в группе гипотермии ив нормотермии группы. Не было различия между группами в показателях смертности через 3 месяца после травмы ( 6 [15 %] из 39 пациентов в группе гипотермии против двух [ 5% ] из 38 пациентов в группе нормотермии, р = 0,15) . В группе гипотермии 16 [42 %] пациентов имели неблагоприятный исход пои- по GOS-extended paediatrics; В группе нормотермии 16 [42%] детей имели неблагоприятный исход пои из 37 - по GOS-extended paediatrics) . Не было ни одного различий между группами в количестве побочных эффектов ВЫВОД: ГИПОТЕРМИЯ В ТЕЧЕНИЕ 48 Ч С МЕДЛЕННЫМ СОГРЕВАНИЕМ НЕ СНИЖАЕТ СМЕРТНОСТЬ И НЕ ПРИВОДИТ К УЛУЧШЕНИЮ ГЛОБАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ПОСЛЕ ЧЕРЕПНО- МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ СЕДАЦИЯ И АНАЛЬГЕЗИЯ Необходимы для Ограничения подъема ВЧД при возбуждении волнении, дискомфорте или боли. Облегчения механической вентиляции. Повышения субъективного чувства комфорта у пациента. Подавления кашля и уменьшения ответной реакции на повторяющиеся стимулы (раздражители, например, аппаратное отсасывание слизи. Седативные препараты и гипнотики, в том числе, бензодиазепины и пропофол, не обладают анальгетическими свойствами, что делает необходимой анальгезию. Анальгетики – фентанил или морфин, – часто назначаются пациентам с тяжелой травмой головы, чтобы облегчить механическую вентиляцию, уменьшить боль и потенцировать эффекты седации. БАРБИТУРАТЫ Механизмы нейропротективного действия Снижение церебрального метаболизма Перераспределение регионарного МК Снижение ВЧД Супрессия судорожной гиперактивности Блокада терморегуляции “Ловушка” свободных радикалов Стабилизация мембран нейронов Блокада мембранных каналов Угнетение метаболизма жирных кислот ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ БАРБИТУРАТОВ Артериальная гипотензия - встречается у 58% больных в условиях барбитуровой защиты (Schalen et al., 1992) Анэргия – обуславливает скрытое развитие инфекции Характерно - развитие трофических нарушений и тромбоз вен Развивается - парез желудочно-кишечного тракта Существует высокий риск кардиологических осложнений Быстро формируются - водно-электролитные нарушения Невозможность клинической оценки состояния больного – в течение 12 и более часов после прекращения введения барбитуратов СЕДАЦИЯ, АНАЛЬГЕЗИЯ И НМБ, 2012 A. Стандарты Недостаточно данных. Рекомендации Недостаточно данных. Мнения Препаратами выбора для седации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой являются тиопентал-натрия и этомидат. Длительная инфузия пропофола у детей с ЧМТ не рекомендуется. Четкие рекомендации по анальгезии, седации и миоплегии пациентов с тяжелой ЧМТ в настоящее время отсутствуют, поэтому препараты и их дозы должны подбираться в соответствии с особенностями состояния пациента и клиническим опытом врача ПРОФИЛАКТИКА СУДОРОГ, 2012 A. Стандарты Недостаточно данных. Рекомендации Недостаточно данных. Мнения Использование фенитоина показано с целью профилактики судорог в раннем посттравматическом периоде. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ (ДЕКОМПРЕССИВНАЯ КРАНИОТОМИЯ) Рефрактерная выраженная внутричерепная гипертензия КТ признаки тяжелой ЧМТ с аксиальной дислокацией развитием вклинения часов от момента травмы Отсутствие длительных эпизодов ВЧД более 40 Оценка более 3 баллов по ШКГ в более поздние от травме периоды Вторичное клиническое ухудшение Противопоказания к хирургическому лечению Тяжелое повреждение ствола головного мозга Оценка 3 балла по ШКГ без какой-либо динамики на фоне лечения Отсутствие вызванных соматосенсорных потенциалов Тяжелые нарушения мозгового кровотока ДЕКОМПРЕССИВНАЯ КРАНИОТОМИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВЧГ, 2012 A. Стандарты Недостаточно данных. Рекомендации Недостаточно данных. Мнения Декомпрессивная краниотомия с пластикой твердой мозговой оболочки может быть рассмотрена у детей при ТЧМТ с ранними признаками неврологического ухудшения или дислокации или при развитии внутричерепной гипертензии, рефрактерной к другой терапии на ранних стадиях лечения НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА, 2012 A. Стандарты Недостаточно данных. Рекомендации Недостаточно данных. Мнения Использование иммуномодулирующих смесей у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой с целью улучшения исхода заболевания не рекомендуется НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА Вопрос Когда вы начинаете питательную поддержку для пациентов Центры отвечали либо конкретным временем (на рисунке отражена точкой "X") или называли период времени, в который возможно ввести пищевую поддержку (на рисунке изображена в виде линии. Время начала отсчета – момент ЧМТ. Наиболее часто начинали НП через 48 часов после ЧМТ. 20 центров использовали ЭП, 8 - ПП, 4 - комбинацию ЭП+ПП . Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury in Infants, Children, and Adolescents-Second Edition January 2012 - Volume 13 - Supplement Терапевтическая стратегия Описание Поддержание оптимального ЦПД Показатели церебрального перфузионного давления должны быть не ниже 40 мм рт. ст. У детей старшего возраста и подростков оно должно быть около 50 мм рт. ст. Подержание оптимального ВЧД Коррекция внутричерепного давления показана при его повышении более 20 мм рт. ст. Использование гиперосмолярных растворов. Болюсное введение гипертонического раствора хлорида натрия в дозе от 6,5 до 10 мл/кг показано при прогрессировании ВЧГ или резком увеличении внутричерепного давления. С целью коррекции внутричерепной гипертензии показано внутривенное микроструйное назначение 3% раствора хлорида натрия в дозе 0,1-1,0 мл/кг/час. 3. Должна использоваться минимальная доза для поддержания внутричерепного давления на уровне менее 20 мм рт. ст. Осмолярность плазмы крови необходимо поддерживать ниже 360 мОсм/л. 5. Эффективность применения маннита с целью коррекции внутричерепной гипертензии в педиатрической практике в настоящее время не доказана. Управляемая гипотермия 1. Умеренная (32–33°C) гипотермия, начатая в максимально ранние сроки после получения тяжелой ЧМТ, может быть использована с целью коррекции и профилактики прогрессирования внутричерепной гипертензии. Длительность искусственной гипотермии должна составлять 24-48 часов, хотя ее оптимальная продолжительность в настоящее время не установлена. Гипервентиляция 1. Оптимальный уровеь рСО 2 при тяжелой черепно-мозговой травме у детей составляет 30 мм рт. ст. При проведении ИВЛ в режиме гипервентиляции при рефрактерной внутричерепной гипертензии необходимо проводить тщательный мониторинг внутричерепного и церебрального перфузионного давления с целью профилактики ишемии головного мозга. Кортикостероиды Использование кортикостероидов при тяжелой ЧМТ у детей с целью улучшения исхода заболевания не рекомендуется. Анальгезия, седация, миоплегия 1. Препаратами выбора для седации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой являются тиопентал-натрия и этомидат. 2. Длительная инфузия пропофола у детей с ЧМТ не рекомендуется. Четкие рекомендации по анальгезии, седации и миоплегии пациентов с тяжелой ЧМТ в настоящее время отсутствуют, поэтому препараты и их дозы должны подбираться в соответствии с особенностями состояния пациента и клиническим опытом врача. Питание и глюкоза Использование иммуномодулирующих смесей у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой с целью улучшения исхода заболевания не рекомендуется. Профилактика судорог Использование фенитоина показано с целью профилактики судорог в раннем посттравматическом периоде ПРОТОКОЛ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ЧМТ У ДЕТЕЙ В ОРИТ 1. Подъем головного конца кровати на о. Инфузионная терапия в режиме умеренной гипогидратации (75% от физиологической потребности. Мочегонные препараты маннитол в дозе 0,25–1,0 г/кг при остро развивающемся отеке или фуросемид в дозе 0,5–1,0 мг/кг в случае плановой гипогидратации)маннитол в дозе 0,25–1,0 г/кг или фуросемид в дозе 0,5–1,0 мг/кг. 4. ИВЛ в режиме низкой нормокапнии (рСО 2 на уровне нижней границы возрастной нормы. Контроль температуры тела с помощью физических и фармакологических методов с поддержанием низкой нормотермии. 6. Предупреждение возбудимости и ригидности (судорожной активности диазепам в дозе 0,15–0,3 мг/кг болюсно (или мидазолам в темпе 0,1 мг/кг/час )  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |