Главная страница

Алгоритм антимикробной терапии сепсиса


Скачать 282.5 Kb.
НазваниеАлгоритм антимикробной терапии сепсиса
Анкор09.doc
Дата13.03.2018
Размер282.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файла09.doc
ТипДокументы
#37221
страница1 из 4
Каталог
  1   2   3   4

Российская Ассоциация Специалистов по Хирургической Инфекции

РАСХИ

АЛГОРИТМ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА

Проект подготовлен рабочей группой: С.В. Яковлев, С.В. Сидоренко,

В.Б. Белобородов
КАЛУГА, июнь 2004

Алгоритм антимикробной терапии сепсиса

Антимикробные средства являются важнейшим компонентом комплексной терапии сепсиса. В последние годы были получены убедительные данные, что ранняя, адекватная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса приводит к снижению летальности и частоты осложнений (категория доказательности С). Серия ретроспективных исследований позволяет также заключить, что адекватная антибактериальная терапия снижает летальность при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами (категория доказательности С), грамположительными микроорганизмами (категория доказательности D) и грибами (категория доказательности С).

Учитывая данные об улучшении исходов заболевания при ранней адекватной антибактериальной терапии, антибиотики при сепсисе должны назначаться неотложно после уточнения нозологического диагноза и до получения результатов бактериологического исследования (эмпирическая терапия). После получения результатов бактериологического исследования режим антибактериальной терапии может быть скорректирован с учетом выделенной микрофлоры и ее антибиотикочувствительности.

Этиологическая диагностика сепсиса

Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. Результаты этиотропной терапии сепсиса значительно лучше, нежели эмпирической, то есть когда выбор антибиотика осуществляется при неустановленном возбудителе. Следовательно, адекватной микробиологической диагностике сепсиса следует уделять не меньше внимания, чем вопросам выбора режима терапии.

При соблюдении строгих требований к правильному забору материала и использовании современных микробиологических методик положительная гемокультура при сепсисе наблюдается более чем в 50% случаев. Выделение микроорганизма из крови (в норме стерильной жидкости) обычно достаточно для постановки этиологического диагноза. При выделении типичных патогенов, таких как Staphylococcusaureus, Klebsiellapneumoniae, Pseudomonasaeruginosa, грибы, для постановки диагноза достаточно одной положительной гемокультуры. Однако, при выделении микроорганизмов, которые являются кожными сапрофитами и могут контаминировать образец (Staphylococcusepidermidis) другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуется две положительные гемокультуры. Современные автоматические методы исследования гемокультуры (например, Bactec/Alert system) позволяют зафиксировать рост микроорганизмов в течение 6-8 часов инкубации (до 24 часов), что позволяет еще через 24-48 часов получить точную идентификацию возбудителя.

Для проведения адекватной микробиологической диагностики сепсиса следует строго соблюдать следующие правила:

  1. Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. Если больной уже получает антибактериальную терапию, то, по возможности, антибиотики следует отменить как минимум на 24 часа, после чего осуществить забор крови. При невозможности отмены антибиотиков, кровь следует забирать непосредственно перед очередным введением препарата.

  2. Необходимым минимумом забора является две пробы, взятые из разных рук с интервалом 30 минут. Оптимальным является забор трех проб крови, что существенно повышает выявление возбудителя. В исследованиях было показано, что большее количество проб не имеет преимуществ перед трехкратным забором в плане частоты выявления возбудителей. Забор крови на высоте лихорадки не повышает чувствительности метода (категория доказательности С).

3. Кровь для исследования необходимо забирать из периферической вены. Не показано преимуществ забора крови из артерии {категория доказательности С). Не допускается забор крови из катетера! Исключением являются случаи подозрения на катетер-ассоциированный сепсис. Для этого следует провести количественное бактериологическое исследование крови, полученной из интактной периферической вены и через подозрительный катетер. Если из обоих образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсемененности образцов из катетера и вены равно или более 5, то катетер, по всей видимости, является источником сепсиса. Чувствительность данного метода диагностики составляет более 80%, а специфичность достигает 100%.

4. Более оптимальным является использование стандартных коммерческих флаконов с готовыми питательными средами, а не флаконы с питательными средами, закрытые ватно-марлевыми флаконами, приготовленными в лаборатории. Во-первых, среды лабораторного приготовления недостаточно стандартизованы и частота выделения микроорганизмов из крови при их использовании существенно ниже. Во вторых, при открывании крышки флакона и внесении образца крови из шприца существует опасность контаминации питательной среды микрофлорой воздуха. Кроме того, в коммерческих флаконах создается отрицательное давление, что обеспечивает поступление строго определенного количества крови без контакта с окружающей средой (при использовании переходной системы с иглами на противоположных концах катетера).

5. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте венепункции обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение минимум 1 минуты. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции используют стерильные перчатки. Крышку флакона со средой обрабатывают спиртом. Для каждой пробы забирают 10 мл крови.

Тщательная обработка кожи, крышки флакона и использование коммерческих систем для забора крови с переходником позволяет снизить степень контаминации образцов до 3% и менее [S.Smith-Elekes et al. Infect Dis Clin North Am 1993;7:221].

Обоснование режимов эмпирической антимикробной терапии сепсиса

Рекомендации по выбору эмпирического режима терапии сепсиса должны базироваться на основе следующих основных факторов:

  • Спектр предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага (табл. 1);

  • Уровень резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга1;

  • Условия возникновения сепсиса - внебольничный или нозокомиальный;

  • Тяжесть инфекции, оцененная по наличию полиорганной недостаточности или APACHE II.

К сожалению, при эмпирическом подходе мы вынуждены рекомендовать уже на первом этапе терапии антибиотики с достаточно широким спектром активности, иногда в комбинации, учитывая обширный перечень потенциальных возбудителей с различной чувствительностью. При локализации первичного очага в брюшной полости и ротоглотке следует также подразумевать участие в инфекционном процессе анаэробных микроорганизмов. Более определенное суждение об этиологии сепсиса возможно в случаях бактериемии после спленэктомии и катетер-ассоциированной бактериемии.

Возбудителями сепсиса могут быть бактерии и грибы, причем на долю первых приходится >95% случаев. В настоящее время в большинстве многопрофильных медицинских учреждений частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса приблизительно одинакова. Существует определенная взаимосвязь между локализацией очага инфекции и характером микрофлоры, запускающей инфекционно-воспалительный процесс (табл.1). Немаловажное значение, определяющее этиологию сепсиса, имеет факт участия в септическом процессе кишечника. Нарушение микроциркуляции ведет к патологической проницаемости слизистой оболочки, что сопровождается транслокацией бактерий и их эндотоксинов в портальную систему, а затем - в систему общей циркуляции.

Увеличение продолжительности жизни лиц, перенесших критические состояния, популярность схем комбинированной антибиотикотерапии и новые препараты широкого спектра обусловили появление в последние годы прежде редко встречавшихся микроорганизмов, таких как Enterococcusfaecium, Stenotrophomonasmaltophilia, Flavobacteriumspp. В отделениях трансплантологии и онкологии не является исключением сепсис, вызванный грибами (обычно Candidaspp.)
Таблица 1

Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага

Локализация первичного очага

Наиболее вероятные возбудители

Легкие (нозокомиальная пневмония,

Streptococcus pneumoniae

развившаяся вне ОРИТ)

Enterohacteriaceae (Klebsiella spp., E.coli)




Staphylococcus aureus

Легкие (нозокомиальная пневмония,

Pseudomonas aeruginosa

развившаяся в ОРИТ)

Staphylococcus aureus




Enter oh act eriaceae




Acinetobacter spp.

Брюшная полость

Enterobacteriaceae




Bacteroides spp.




Enter ococcus spp.




Streptococcus spp.

Кожа и мягкие ткани

Staphylococcus aureus




Streptococcus spp.




Enter obacteriaceae

Почки

Enter obacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp.,




Enterobacter spp., Proteus spp.)




Enterococcus spp.

Ротоглотка

Streptococcus spp.




Staphylococcus spp.




Анаэробы (Peptostreptococcus spp.)

После спленэктомии

Streptococcus pneumoniae




Haemophilus influenzae

Внутривенный катетер

Staphylococcus epidermidis




Staphylococcus aureus;




Реже - Enterococcus spp., Candida spp.
  1   2   3   4

перейти в каталог файлов
связь с админом