Қарағанды Медицина Университеті
№2 Ішкі ауралар кафедрасы
Ауру тарихы
Науқас: Казаков Алексей Владимирович 40 жаста
Клиникалық диагноз:
Орындаған: Мейрамова Толғанай
4-009 ЖМ
Қарағанды 2019ж.
Паспортная часть
ФИО: Казаков Алексей Владимирович
Пол: Муж.
Возраст: 28.06.1979 (40 лет)
Постоянное место жительства: Карагандинская область, г.Темиртау
Профессия: сварный
Место работы: на данный момент не работает
Дата поступления: 27.09.2019
Откуда, как и чем доставлен больной: по направлению врача.
Жалобы
Жалобы при поступлении на головные боли, снижение памяти, сонливость.
Анамнез заболевания
Сахарный диабет верифицирован в 2014 году, когда стал отмечать снижение массы тела, появились признаки инсипидарного синдрома (нарастала сухость во рту, выраженная жажда, выпивал до 4х литров жидкости в сутки, беспокоила слабость. В 2014 году обратился в поликлинику по месту жительства, назначены лабораторные анализы, где было выявлено высокие показатели глюкозы крови 24,6 ммоль/л, кетоновые тела были положительными, экстренно был направлен на госпитализацию в ЦБ г.Темиртау, где был верифицирован Сахарный диабет 2 типа впервые выявленный. Был выписан с улучшением. После выписки на инсулинотерапии Микстард 14 ЕД вечером. В данный момент также находится на инсулинотерапии, названий инсулинов не помнит, говорит, что инсулин вводит ему мама, был разговор по телефону с мамой, со слов использует инсулин Микстард вечером, дозировка в зависимости от уровня гликемии. Из ЭПЗ из записей эндокринолога от 19 марта 2019 г пациент получает Микстард 3.0 22 ед. утром, 20 ед.-вечером.
Глюкометр имеет, уровень гликемии контралирует на амбулаторном этапе 2 раза в день (утром и вечером). Вариабельность гликемии натощак со слов 4-5 ммоль/л, постпрандиальное не измеряет. Максимальное повышение уровня гликемии до 20 ммоль/л. Диетических рекомендации не соблюдает, в рационе преобладает белковая пища (мясо), углеводистая пища (булочки, печенье).
Анализ ЭПЗ:
Последняя консультация эндокринолога от 19.03.2019г Заключение: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация
В 2017г находился на стац.лечении в ТОО Медицинский центр «Будь здоров» в ОРИТ с диагнозом: Алкогольная энцефалопатия.
Консультация онколога от 20.12.2018г. Заключение: Киста поджелудочной железы.
Консультация хирурга от 26.12.2018г. Заключение: хр.калькулезный панкреатит, киста головки поджелудочной железы (3см)
МРТ-головного мозга от 13.04.2019г. Заключение: МРТ-картина очага глиоза, субкортикально в лобной области левого полушария. Расширение боковых желудочков.
Консультация окулиста от 20.09.2019г. Заключение: OD: Ангиопатия сетчатки (H35,0)
OS: Ангиопатия сетчатки (H35,0)
Ранее в спецализированном отделении ОКБ не лечился.
Настоящая плановая госпитализация в ОКБ эндокринологическое отделение с целью коррекции доз инсулинотерапии, лечение осложнении диабета, обучения в «школе диабета»
Анамнез жизни
Уроженец Карагандинской области, г.Темиртау
Болезнь Боткина, туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягащен
Вредные привычки: прием наркотических средств, употребление алкоголя-отрицает, стаж курения 18 лет по 1 пачке в день.
Наследственность: по материнской линии СД
Операции: отрицает
Перенесенные заболевания: отрицает
Эпидемиологический анамнез: последние 2 месяца за рубеж не выезжал, в разделке мяса не участвовал.
Экспертный анамнез: не работает.
Объективные данные Общее состояние: средней степени, обусловленное декомпенсацией сахарного диабета. Телосложение правильное, нормастеническое, Вес 76 кг. Рост 175 см. ИМТ 24,82 кг/м2.
Кожные покровы: физиологической окраски, чистые, гидрофильность сохранена.
Костно – суставная система: без патологии
Органы дыхания: Органы кровообращения: Область сердца при осмотре не изменена.
Границы относительной сердечной тупости:
1) правая по правому краю грудины;
2) верхняя – в III межреберье слева по парастернальной линии;
3) левая на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье. Тоны сердца – приглушены. Ритм сердца правильный. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд. в мин. PS – 76 уд. в мин. Т – 36,6Сº
Органы пищеварения: Аппетит сохранен. Живот увеличен за счет подкожно-жировой складки, участвует в акте дыхания, при пальпации – мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Органы мочевыделения: область почек на вид – не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание – свободное, безболезненное, достаточными порциями.
Нейро – эндокринный статус: Сознание – ясное, адекватен, контакту доступен, ориентирован. Эмоциональная сфера: наличие утомляемости, слабости. В позе Ромберга устойчив. Щитовидная железа: не увеличена, при пальпации безболезненная, мягко-эластичной консистенции. Глазные симптомы: отрицательные.
Нижние конечности: Кожные покровы: физиологической окраски, чистые,сухие. Пятки сухие, трещин нет. Пульсация на а.а.tibialis posterior et dorsalis pedis dexetsin. снижена, сохранена. Чувствительность: поверхностная, болева, температура – сохранена. Поражение двигательных нервов: коленный рефлекс – сохранен. Ахиллов рефлекс – сохранен.
Обследование
План обследования согласно клиническому протоколу №26 от 18 августа 2017 года Сахарный Диабет 2 типа
· Гликемический профиль
· Глюкозированный гемоглобин для уточнения компенсации сахарного диабета
· ЭКГ – для выявления возможных нарушений ритма, ишемии миокарда, признаков гипертрофии миокарда левого желудочка, систолической перегрузки;
· ЭхоКГ – для выявления признаков дистрофии отдельных участков миокарда, дилатации полостей, гипертрофии миокарда, зон ишемии, оценки фракции изгнания;
· УЗИ органов брюшной полости – выявления сопутствующей патологии;
· УЗДГ сосудов нижних конечностей – для выявления изменений скоростных показателей тока крови в магистральных артериях и артериях стоп;
· Бх.анализ крови- креатинин
· Консультация окулиста
2. Кал на я/л от
креатинин – 65,40 ммоль/л
глюкоза – 7,13 ммоль/л
АЛТ-15,70 U/L
АСт-18,30 U/L
Биллирубин – 8,70 ммоль/л
Холестирин – 4,35 мм/л
Холестирин ЛПВП-1,26 мм/л
Холестирин ЛПНП-2,67 мм/л
Триглицеиды-1,14 мм/л
4. Коагулограмма от 6. 30.09.2019 Глюкоза в сыворотке крови – 3,37 ммоль/л
HbA1 – 6,1%
Суточная протеинурия в моче белок в моче – 0 г ЭКГ от
Лечение
Режим 2, коррекция питания - Диета № 9.
Инсулинотерапия:
Ins.Mixstard
Sol.Ringeri 200 ml.в/в капельно, с регидротационной целью №3
Sol.NaCl 0,9% 250мл. в/в капельно с дезинтоксикационной целью
Контроль АД, ЧСС
Контроль гликемии
Соп.заболевания: ДЭП 2 степени смешанного генеза на фоне (АГ, АСТМ, СД). ЖКБ. Хр.калькулезный панкреатит. Киста головки поджелудочной желези. перейти в каталог файлов
| Образовательный портал
Как узнать результаты егэ
Стихи про летний лагерь
3агадки для детей |