Главная страница
qrcode

История болезни. ара анды Медицина Университеті 2 Ішкі ауралар кафедрасы


Скачать 27.89 Kb.
Названиеара анды Медицина Университеті 2 Ішкі ауралар кафедрасы
Дата29.10.2019
Размер27.89 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаИстория болезни.docx
ТипДокументы
#64684
Каталог

Қарағанды Медицина Университеті

№2 Ішкі ауралар кафедрасы

Ауру тарихы

Науқас: Казаков Алексей Владимирович 40 жаста

Клиникалық диагноз:

Орындаған: Мейрамова Толғанай

4-009 ЖМ

Қарағанды 2019ж.

Паспортная часть

ФИО: Казаков Алексей Владимирович

Пол: Муж.

Возраст: 28.06.1979 (40 лет)

Постоянное место жительства: Карагандинская область, г.Темиртау

Профессия: сварный

Место работы: на данный момент не работает

Дата поступления: 27.09.2019

Откуда, как и чем доставлен больной: по направлению врача.

Жалобы

Жалобы при поступлении на головные боли, снижение памяти, сонливость.

Анамнез заболевания

Сахарный диабет верифицирован в 2014 году, когда стал отмечать снижение массы тела, появились признаки инсипидарного синдрома (нарастала сухость во рту, выраженная жажда, выпивал до 4х литров жидкости в сутки, беспокоила слабость. В 2014 году обратился в поликлинику по месту жительства, назначены лабораторные анализы, где было выявлено высокие показатели глюкозы крови 24,6 ммоль/л, кетоновые тела были положительными, экстренно был направлен на госпитализацию в ЦБ г.Темиртау, где был верифицирован Сахарный диабет 2 типа впервые выявленный. Был выписан с улучшением. После выписки на инсулинотерапии Микстард 14 ЕД вечером. В данный момент также находится на инсулинотерапии, названий инсулинов не помнит, говорит, что инсулин вводит ему мама, был разговор по телефону с мамой, со слов использует инсулин Микстард вечером, дозировка в зависимости от уровня гликемии. Из ЭПЗ из записей эндокринолога от 19 марта 2019 г пациент получает Микстард 3.0 22 ед. утром, 20 ед.-вечером.

Глюкометр имеет, уровень гликемии контралирует на амбулаторном этапе 2 раза в день (утром и вечером). Вариабельность гликемии натощак со слов 4-5 ммоль/л, постпрандиальное не измеряет. Максимальное повышение уровня гликемии до 20 ммоль/л. Диетических рекомендации не соблюдает, в рационе преобладает белковая пища (мясо), углеводистая пища (булочки, печенье).

Анализ ЭПЗ:

Последняя консультация эндокринолога от 19.03.2019г Заключение: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация

В 2017г находился на стац.лечении в ТОО Медицинский центр «Будь здоров» в ОРИТ с диагнозом: Алкогольная энцефалопатия.

Консультация онколога от 20.12.2018г. Заключение: Киста поджелудочной железы.

Консультация хирурга от 26.12.2018г. Заключение: хр.калькулезный панкреатит, киста головки поджелудочной железы (3см)

МРТ-головного мозга от 13.04.2019г. Заключение: МРТ-картина очага глиоза, субкортикально в лобной области левого полушария. Расширение боковых желудочков.

Консультация окулиста от 20.09.2019г. Заключение: OD: Ангиопатия сетчатки (H35,0)

OS: Ангиопатия сетчатки (H35,0)

Ранее в спецализированном отделении ОКБ не лечился.

Настоящая плановая госпитализация в ОКБ эндокринологическое отделение с целью коррекции доз инсулинотерапии, лечение осложнении диабета, обучения в «школе диабета»

Анамнез жизни

Уроженец Карагандинской области, г.Темиртау

Болезнь Боткина, туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягащен

Вредные привычки: прием наркотических средств, употребление алкоголя-отрицает, стаж курения 18 лет по 1 пачке в день.

Наследственность: по материнской линии СД

Операции: отрицает

Перенесенные заболевания: отрицает

Эпидемиологический анамнез: последние 2 месяца за рубеж не выезжал, в разделке мяса не участвовал.

Экспертный анамнез: не работает.

Объективные данные
Общее состояние: средней степени, обусловленное декомпенсацией сахарного диабета. Телосложение правильное, нормастеническое, Вес 76 кг. Рост 175 см. ИМТ 24,82 кг/м2.

Кожные покровы: физиологической окраски, чистые, гидрофильность сохранена.

Костно – суставная система: без патологии

Органы дыхания:
Органы кровообращения: Область сердца при осмотре не изменена.

Границы относительной сердечной тупости:

1) правая по правому краю грудины;

2) верхняя – в III межреберье слева по парастернальной линии;

3) левая на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье. Тоны сердца – приглушены. Ритм сердца правильный. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд. в мин. PS – 76 уд. в мин. Т – 36,6Сº

Органы пищеварения:
Аппетит сохранен. Живот увеличен за счет подкожно-жировой складки, участвует в акте дыхания, при пальпации – мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Органы мочевыделения: область почек на вид – не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание – свободное, безболезненное, достаточными порциями.

Нейро – эндокринный статус: Сознание – ясное, адекватен, контакту доступен, ориентирован. Эмоциональная сфера: наличие утомляемости, слабости. В позе Ромберга устойчив. Щитовидная железа: не увеличена, при пальпации безболезненная, мягко-эластичной консистенции. Глазные симптомы: отрицательные.

Нижние конечности: Кожные покровы: физиологической окраски, чистые,сухие. Пятки сухие, трещин нет. Пульсация на а.а.tibialis posterior et dorsalis pedis dexetsin. снижена, сохранена. Чувствительность: поверхностная, болева, температура – сохранена. Поражение двигательных нервов: коленный рефлекс – сохранен. Ахиллов рефлекс – сохранен.

Обследование

План обследования согласно клиническому протоколу №26 от 18 августа 2017 года Сахарный Диабет 2 типа

· Гликемический профиль

· Глюкозированный гемоглобин для уточнения компенсации сахарного диабета

· ЭКГ – для выявления возможных нарушений ритма, ишемии миокарда, признаков гипертрофии миокарда левого желудочка, систолической перегрузки;

· ЭхоКГ – для выявления признаков дистрофии отдельных участков миокарда, дилатации полостей, гипертрофии миокарда, зон ишемии, оценки фракции изгнания;

· УЗИ органов брюшной полости – выявления сопутствующей патологии;

· УЗДГ сосудов нижних конечностей – для выявления изменений скоростных показателей тока крови в магистральных артериях и артериях стоп;

· Бх.анализ крови- креатинин

· Консультация окулиста


2. Кал на я/л от



креатинин – 65,40 ммоль/л

глюкоза – 7,13 ммоль/л

АЛТ-15,70 U/L

АСт-18,30 U/L

Биллирубин – 8,70 ммоль/л

Холестирин – 4,35 мм/л

Холестирин ЛПВП-1,26 мм/л

Холестирин ЛПНП-2,67 мм/л

Триглицеиды-1,14 мм/л

4. Коагулограмма от
6. 30.09.2019 Глюкоза в сыворотке крови – 3,37 ммоль/л

HbA1 – 6,1%

Суточная протеинурия в моче белок в моче – 0 г
ЭКГ от



Лечение

Режим 2, коррекция питания - Диета № 9.

Инсулинотерапия:

Ins.Mixstard

Sol.Ringeri 200 ml.в/в капельно, с регидротационной целью №3

Sol.NaCl 0,9% 250мл. в/в капельно с дезинтоксикационной целью

Контроль АД, ЧСС

Контроль гликемии


Соп.заболевания: ДЭП 2 степени смешанного генеза на фоне (АГ, АСТМ, СД). ЖКБ. Хр.калькулезный панкреатит. Киста головки поджелудочной желези.

перейти в каталог файлов


связь с админом