Авторы Р. М. Бениашвили, А. А. Кулаков, А. Н. Гурин, Л. А. Григорьянц, В. С. Комлев, В. А. Семкин

Десневая и костная пластика в дентальной имплантологии
Stomatology: reset
Фазы заживления лунки после удаления зуба
Авторы: Р.М. Бениашвили, А.А. Кулаков, А.Н. Гурин, Л.А. Григорьянц, В.С. Комлев, В.А. Семкин
С развитием возможностей и расширением показаний имплантологического лечения операция удаления зуба приобрела особое значение в практике хирургической стоматологии.
Удаление зуба – наиболее часто выполняемая в хирургической стоматологии процедура, вследствие которой происходят естественные процессы атрофии альвеолярной кости и окружающих мягких тканей. Среднее значение атрофии альвеолы через 1 год после удаления составляет 4 мм по горизонтали и 1,8 мм по вертикали. При этом максимальная потеря 3 мм по горизонтали происходит в первые 3 месяца после удаления, что составляет 60% всей горизонтальной резорбции.
11
Атрофия альвеолы после удаления зуба
Для имплантата корональная треть лунки зуба после удаления имеет особое значение, так как на этом уровне происходит основная вертикальная и горизонтальная атрофия тканей.
Подсадка в лунку остеопластического материала сокращает атрофию костной ткани как минимум в 2 раза – 0,3 мм по вертикали против 1,2 – 1,8 мм и 0,7 – 1,8 мм по горизонтали против 4 мм. Установка имплантата в лунки после аугментации возможна через 3 – 4 месяца, что было подтверждено клиническими и гистологическими исследованиями. Доказана 95% остеоинтеграция имплантатов в область частично резорбировавшегося биоматериала.
1
Для успешного применения методики сохранения объема костной ткани необходимо знать гистологические особенности заживления лунки.
Фазы заживления лунки после удаления зуба
Каскад событий, происходящий в лунке зуба после удаления при заживлении под кровяным сгустком и при подсадке биоматериала, имеет разные сроки формирования новообразованной костной ткани (табл.).

Десневая и костная пластика в дентальной имплантологии
Stomatology: reset
Таблица. Сроки образования костной ткани после удаления зуба
По данным исследований, образование костной ткани в апикальной, средней и корональной трети лунки имеет различную скорость.
4
В метаанализе De Risi et al. (2013) провел обзор гистоморфометрического исследования аугментации различных биоматериалов в лунки после удаления.
3
Значительное количество остаточного материала через 7 месяцев показано для ксенокости и синтетики, количество новообразованной костной ткани костной ткани больше всего в группе аллокости – через 3 месяца.
Схематичное обозначение сроков образования новой ткани в лунке зуба после удаления
при заживлении под кровяным сгустком

Десневая и костная пластика в дентальной имплантологии
Stomatology: reset
Формирование кровяного сгустка и профилактика альвеолита
Регенерация костной ткани после удаления зуба протекает по стандартному для челюстей эндесмальному пути.
Травма тканей инициирует клеточный и сосудистый ответы. Сосудистая реакция проявляется вначале локальной вазоконстрикцией, а затем вазодилятацией и увеличением проницаемости капиллярной стенки.
Низкое содержание вазоконстриктора в анестетике благоприятно влияет на формирование кровяного сгустка с формированием полноценной фибриновой сети в первые часы после удаления. Самый лучший результат дает применение анестетика на основе 4% артикаина с пониженным содержанием адреналина 1:200 000 (Ultracain D.S.).
Для обезболивания желательно применять минимальные дозы – 0,5 – 1 мл обезболивающего раствора и избегать мягких тканей в области корональной трети лунки.
Удаление зуба должно проходить без травмирования эпителия десны. После удаления с применением бормашины рекомендовано промыть лунку от опилок и костной стружки физиологическим расвором. Формирование кровяного сгустка лучше всего проводить острой кюретажной ложкой Лукаса.
(А) Кюретажная ложка Лукаса; (Б) Изоляция лунки зуба от слюны
Сразу после удаления необходима изоляция лунки от слюны. Если закрыть лунку сухим тампоном, он пропитается слюной, что может инициировать фибринолиз сгустка и привести к развитию альвеолита. Помимо этого, тампон впитывает кровь из лунки и не даст сформироваться кровяному сгустку.
В последнем метаанализе Кохрановской группы по альвеолитам предоперационное и послеоперационное орошение 0,12% или 0,2% раствором хлоргекседина уменьшает риск развития альвеолита на 42%, а аппликация после удаления гелем на основе хлоргекседина 0,2% вместе с метронидазолом (Метрогил Дента, Элюгель, Curasept
AD 350) снижает риск на 58 %.
2
После формирования кровяного сгустка, активация тромбоцитов и полимеризации фибрина в течение первых 24 часов происходит миграция нейтрофильных гранулоцитов, моноцитов, и фибробластов. Гипоксия тканей вследствие вазоконстрикции уменьшает антимикробную активность гранулоцитов на 50%, что может привести к развитию альвеолита. Поэтому доза вазоконстриктора в анестетике должна быть минимальной.
Пролиферация эпителия
При нормальном заживлении без осложнения после удаления зуба на третий день происходит пролиферация эпителия с краев лунки и грануляционной ткани внутри лунки. Благодаря изменению электрического потенциала, межклеточных контактов, потере внеклеточного Са
2+
базальные кератиноциты с краев раны начинают миграцию по сформировавшейся фибриновой сети кровяного сгустка.
6

Десневая и костная пластика в дентальной имплантологии
Stomatology: reset
Движение кератиноцитов начинается с наращивания массы в базальном слое в некотором удалении от края лунки, формируя валик. Таким образом верхний роговой слой, состоящий из закончивших дифференцировку и утративших клеточное строение кератиноцитов, переваливается через край на фибриновый сгусток. Это создает защиту для нового слоя базальных кератиноцитов, которые начинают движение к центру лунки. В дополнение к этому грануляционная ткань в лунке распознается клетками эпителия как соединительная, создавая «дорожное полотно» для движения кератиноцитов.
6
Этапы пролиферации эпителия с краев лунки после удаления зуба на 3-й и 7-й день. (1) Соединительная ткань
свободной десны; (2) Пролиферирующие кератиноциты; (3) Эпителий; (4) Кровяной сгусток на 3-й день и
грануляционная ткань на 7-й день; (5) Мигрирующие кератиноциты, супрабазальные кератиноциты
Поэтому с клинической точки зрения особое значение должно быть уделено минимальному травмированию эпителия десны вокруг удаляемого зуба для сохранения рогового слоя, который будет осуществлять защиту подлежащего базального слоя во время его движения к центру лунки.
Формирование рубцовой ткани
На 7-е сутки происходит образование рубцовой ткани в апикальной трети лунки зуба. Наибольшая концентрация клеток типа молодых мезенхимальных элементов определяется у стенок альвеолы. Середина и корональная треть лунки все еще заполнены грануляционной тканью с началом формирования рубцовой ткани. Эпителиальные пласты с краев лунки достигают друг друга.
В течение второй недели происходит дальнейшее постепенное уплотнение рубцовой ткани, эпителизация дополнительным слоем входа в лунку. При этом «кратер» в центре лунки, в котором может застревать пища, постепенно уменьшается. Грануляционная ткань в лунке продолжает постепенно замещаться рубцовой тканью.
На 20-й день в апикальной трети начинается обызвествление рубцовой ткани за счет осаждения солей кальция на протофибриллах коллагена. В середине и корональной трети лунки происходит постепенное формирование активной молодой малодифференцированной рубцовой ткани с признаки обызвествления.
К концу первого месяца после удаления лунка имеет плотные контуры.
Формирование ретикулофиброзной кости
Через месяц после удаления в апикальной трети лунки на месте обызвествленной рубцовой ткани происходит формирование ретикулофиброзной кости. В среднем отделе лунки сохраняется клеточно – волокнистая соединительная ткань. В пристеночной части регенерирующей альвеолы определяется процесс начинающегося

Десневая и костная пластика в дентальной имплантологии
Stomatology: reset костеобразования в виде островков и тяжей остеогенных клеток, отдельных костных балок, окруженных остеобластами. Также завершается эпителизация лунки.
Через 1,5 месяца в апикальной трети лунки образуется молодая трабекулярная кость, что дает основание для ранней отсроченной установки дентального имплантата. При этом в средней трети лунки первичная костная ткань укрепляется оссеомукоидом, выпадающим между клетками и волокнами с постепенной последующей минерализацией. В корональной трети сохраняются остаточные включения соединительной ткани, которая уже содержит остеобластические клетки в большом количестве.
Через 3 месяца происходит полноценное формирование костной ткани на всех уровнях лунки зуба.
Параллельно с формированием молодой соединительной ткани на ранних этапах заживления (15 – 30-й день) происходит резорбция альвеолы с шарпеевыми волокнами (bundle bone), так как этот участок питается от периодонтальной связки зуба, которая инволюционирует после удаления зуба из – за отсутствия кровоснабжения.
8
Во фронтальном отделе костная пластинка обычно состоит только из альвеолы с шарпеевыми волокнами, поэтому с вестибулярной стороны резорбция всегда выражена сильнее.
В случае откидывания лоскута для удаления корня зуба происходит дополнительная атрофия костной пластинки около 0,6 мм в первые 2 месяца. В зависимости от локализации участка, тканевого биотипа, регенераторного потенциала и возраста пациента эти значения могут варьировать.
Список литературы
1. Базикян Э.А., Смбатян Б.С. Восстановление костной ткани методом пересадки костных блоков (часть 1).
Клиническая стоматология. 2008(4): 28-33.
2. Куцевляк В.И., Гречко Н.Б., Алтунина С.В., Старикова С.Л. Дентальная имплантология. – Харьков: ХГМУ, 2005 3. Никольский В.Ю. Аспекты оптимизации репаративного остеогенеза при ранней дентальной имплантации. –
Самара: Содружество, 2006 4. Смбатян Б.С. Восстановление костной ткани при лечении пациентов с ипользованием стоматологических имплантатов в различных клинических ситуациях: дисс. Д-ра. мед.наук, 2012.
6. Хлусов И.А. Вопросы клеточных технологий и биоинженерии тканей(обзор). – Журнал Сибирского государственного университета. – Серия Биология. – 2008; 3:269-294.
8. Anderson J. M. Foreign body reaction to biomaterials. Seminar in immunology; 2008.
11. Bunyaratavej P. Collagen membranes: a review. J Periodontol. 2001;72(2):215-229.