Главная страница

Бас als (Amyotrophic lateral sclerosis) Болезнь Лу Геринга


Скачать 4.26 Mb.
НазваниеБас als (Amyotrophic lateral sclerosis) Болезнь Лу Геринга
АнкорBAS.pptx
Дата19.09.2017
Размер4.26 Mb.
Формат файлаpptx
Имя файлаBAS.pptx.pptx
ТипДокументы
#15217
Каталог




БАС

ALS (Amyotrophic lateral sclerosis)

Болезнь Лу Геринга

Болезнь Шарко

Мотонейронная болезнь




БОКОВОЙ АМИОТРОФИЧЕСКИЙ СКЛЕРОЗ

- это нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся гибелью центральных и периферических мотонейронов, неуклонным прогрессированием и неизбежным летальным исходом.




ИСТОРИЯ

Жан Мартен Шарко впервые в 1869 году вместе с A.Joffroy описал два случая ПМА с поражением передних рогов и боковых столбов спинного мозга.

Однако лишь в 1874 в своих лекциях он начал говорить о БАС как об отдельном синдроме.

В 1880 - А.Я. Кожевников описывает БАС в России

В 1994 году G.Bensimon, L.Lacomblez и V.Meniger сообщают об эффективности рилюзола при БАС по итогам первого клинического испытания.




формы БАС


Классический БАС

Сочетание симптомов поражения ПМН с симптомами поражения ЦМН.




прогрессирующая мышечная атрофия (ПМА-ФОРМА БАС)

ПМА встречается по версии различных авторов - 8-11% случаев БДН

Больные, у которых симптомы поражения ПМН преобладали в начале болезни, но у которых впоследствии развилась картина классического БАС.




первичный боковой склероз (ПБС – ФОРМА БАС)

Встречается в 2-3,7% случаев БДН

Больные у которых симптомы поражения ЦМН преобладали в начале болезни, но у которых впоследствии развилась картина классического БАС




прогрессирующий бульбарный паралич (ПБП-ФОРМА БАС)

Характеризуется прогрессирующим поражением бульбарной мускулатуры вследствие бульбарного (поражение ПМН), псевдобульбарного паралича (поражение ЦМН) или их сочетания.

Больные, у которых бульбарные/псевдобульбарные симптомы преобладали в начале болезни, но у которых впоследствии развилась картина классического БАС.




Спорадический БАС
возникновение заболевания лишь у одного члена семьи. Он представлен 90% случаев БАС.


Семейный БАС
представлен 5-10% случаев БАС


Восточно-тихоокеанский БАС

Варианты БАС

Смешанный –соответствует классическому БАС

Сегменто-ядерный - ПМА - форме БАС ( с преобладанием поражения ПМН)

Пирамидный – ПБС -форме БАС (с преобладанием поражения ЦМН)




Североамериканская классификация БАС [Hudson A.J., 1 990]

Спорадический Боковой амиотрофический склероз - Классический Боковой амиотрофический склероз Дебюты: - бульбарный; - шейный; - грудной*; - поясничный; - диффузный*; - респираторный*;

- Прогрессирующий бульбарный паралич - Прогрессирующая мышечная атрофия - Первичный боковой склероз

Ассоциированный с мутациями СОД-1

Без мутаций СОД-1 (мутации других генов, генетический дефект неизвестен)

- Аутосомно-рецессивный

- ассоциированный с мутациями супероксиддисмутазы- 1 ; - другие формы (всего известно 10 локусов сцепления)

Западно-Тихоокеанский комплекс "БАС+паркинсонизм+деменция"

Ювенильный БАС с цитоплазматическими включениями




Классификация БАС О.А. Хондкариана ( 1978)

Боковой амиотрофический склероз

Формы: - бульбарная; - шейно-грудная; - пояснично-крестцовая; - первично-генерализованная - высокая


Варианты: - смешанный ( классический) - равномерное поражение центрального и периферического мотонейрона; - сегментарно-ядерный - преимущественное поражение периферического мотонейрона; - пирамидный (высокая форма БАС) - преимущественное поражение центрального мотонейрона.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БАС
Средняя заболеваемость БАС составляет примерно 1 случай на 100 000 населения




Спорадический БАС

Возраст начала заболевания от 55 до 75 лет.

Большая частота встречаемости БАС у мужчин.

Частота встречаемости спорадического БАС выше у европиоидов.

Средняя продолжительность жизни при БАС составляет 2,5-3 года при бульбарном и 3,5 года - при спинальном дебюте заболевания. Показано, что 7% больных живут дольше пяти лет.




Семейный БАС

Частота встречаемости семейного БАС составляет от 5% до 10%.

Средний возраст начала семейного БАС составляет 47 лет. Соотношение полов при семейном БАС одинаковое.

Частота встречаемости БАС, ассоциированного с мутациями в гене СОД-1, составляет от 10 до 20% семейного БАС.




БАС в эндемичных регионах

Заболеваемость БАС в Восточно-Тихоокеанском регионе была в 50-150 раз больше, чем в других регионах мира.


Три основных эндемичных региона:
Острова Гуам, Рота и Тиньян, относящиеся к гряде Марианских островов

Полуостров Кии основного острова Японии Хонсю

Юг западной части Новой Гвинеи.


У больных в этих регионах часто сочетались БАС, паркинсонизм и деменция.



Факторы риска
БАС - мультифакториальное заболевание

Основными факторами риска - мужской пол и возраст старше 50 лет.


Менее достоверно:
механические травмы и переломы

электротравма, особенно с потерей сознания

тяжелый физический труд и занятия спортом

контакт с ядохимикатами, использующимися в производстве пластика




Эпидемиология БАС в Российской Федерации

Единственное эпидемиологическое исследование БАС было проведено в 1970 году в СССР О.А.Хондкарианом и Г.А.Максудовым, по данным которого заболеваемость БАС составила 0,5-2,5 случая на 100 000 населения.
Единственным достоверным фактором риска спорадического БАС в российской популяции оказалась механическая травма




КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БАС


Синдром поражения центральных мотонейронов
К признакам поражения ЦМН относят:
Утрату ловкости

Снижение мышечной силы

Повышение мышечного тонуса по спастическому типу

Гиперрефлексию

Патологические рефлексы

Псевдобульбарные симптомы




Синдром поражения периферических мотонейронов
Признаки поражения ПМН:
Фасцикуляции

Крампи

Парезы и атрофии скелетных мышц головы, туловища и конечностей

Гипотония мышц и гипорефлексия




Бульбарный и псевдобульбарный синдромы
К бульбарным симптомам
атрофию языка и фасцикуляции на нем

парезы мягкого неба

"вялые" дисфагию и дизартрию

"вялую" дисфонию или назофонию

снижение глоточного и кашлевого рефлексов.


К псевдобульбарным симптомам
"спастические" дисфагию, дизартрию и назофонию

повышение мандибулярного и глоточного рефлексов

тризм и ларингоспазм

насильственный смех и плач

рефлексы орального автоматизма




Дизартрия

Дизартрия может быть спастической и вялой.

К начальным проявлениям дизартрии относят невозможность петь, кричать, долго разговаривать.

При развитии слабости голосовых связок голос приобретает хриплый или шепотный оттенок, так же будет возникать назофония - носовой оттенок голоса.

Спастичная дисфония - назофония, вялая дисфония - осиплость голоса.




дисфагия

В понятие дисфагии входят нарушения жевания и глотания.

Начальным симптомом дисфагии может быть нарушение глотания жидкости или твердой пищи, однако нарушение глотания жидкости более характерно, сопровождается поперхиванием.



Развитие кашля при глотании является первым признаком потенциальной возможности аспирации пищи.




слюнотечение

Продукция слюны при БАС снижена.

Но слюнотечение развивается при БАС в результате нарушения автоматического глотания слюны, слабость щечных мышц - невозможность выплюнуть избыток слюны, плюс парез разгибателей шеи.

Это способствует развитию инфекций в ротовой полости и усилению проявления дисфагии и дизартрии, создает эмоциональный дискомфорт и усиливает депрессию.




Симптомы дыхательной недостаточности



Учащенное дыхание и одышка при физической нагрузке являются распространенными и ранними симптомами ДН при БАС.

По мере прогрессирования - одышка в покое - вынужденное положение (ортопное, лежа на пине, на животе).

Обструктивное апноэ во время сна, по данным авторов развивался в 25-50% случаев, в исследованиях РФ - 56%.

При ПБП (бульарном дебюте БАС) - экспираторная одышка - ДН - обструктивный характер.

При спинальных дебютах БАС - инспираторная одышка - ДН - рестриктивный характер.

С развитием заболевания рестриктивный и обструктивный компоненты совмещаются.




Конституциональные симптомы

Прогрессирующее снижение мышечной массы и уменьшение потребления калорий являются основными причинами такого симптома БАС, как снижение массы тела.

Причиной кахексии является - катаболические события, вызванные массивной гибелью МН и попыткой организма поддержать энергоемкое функционирование выживших МН.




Редкие симптомы при БАС

Чувствительные нарушения

Глазодвигательные нарушения

Тазовые нарушения

Деменция

Пролежни

Причина - более высокая экспрессия кальций-связывающих белков, что возможно оказывает протективное действие в отношении кальций-завимых механизмов гибели нейронов.




ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Докдиническая стадия
При появлении клинических симптомов БАС уже около 50% МН погибло.


Жалобы которые могут предшествовать БАС:
Периоды спонтанной мышечной слабости,

Фасцикуляции,

Крампи




Прогрессирование БАС

В 1974 году F. Norris в рамках клинического испытания больных БАС впервые создал функциональную шкалу для оценки состояния больных БАС в динамике


В США было проведено исследование Brooks:
Бульбарная симптоматика нарастает быстрее у лиц с шейным дебютом БАС, чем у лиц с поясничным дебютом.

БАС с бульбарным и шейным дебютом протекает более злокачественно, чем с поясничным и грудным.




Прогнозирование БАС
К факторам, влияющим на прогноз относят:
1. Возраст начала болезни

2.Разновидность БАС

3. Показатели функции внешнего дыхания

4.Электрофизиологические показатели

5.Тяжесть и длительность болезни


К другим факторам можно отнести:
1. Отсутствие распространенных фасцикуляций

2. Отсутствие депрессии

3.Биохимич показатели


Новые функциональные шкалы позволили судить не только о прогрессировании заболевания, но и его прогнозе. Шкала ALS - FRS-R

ДИАГНОСТИКА БАС Электродиагностика Игольчатая ЭМГ
При игольчатой ЭМГ для диагностики БДН необходимо выявить признаки поражения ПМН в виде острой и хронической денервации.


Стимуляционная ЭНМГ
Стимуляционная ЭНМГ имеет своей целью исключение патологических процессов, отличных от БАС.




Электромиографические критерии БАС по E.N.Lambert

1. Признаки острой денервации (ПФ, ПОВ) и ПФЦ в мышцах верхних и нижних конечностей или мышцах верхних конечностей и головы или шеи.

2.Проведение возбуждения по ЧВ периферичесских нервов не изменено

3.Проведение возбуждения по ДВ периферических нервов не изменено либо снижение амплитуды М-ответа в сочетании со снижением скорости проведения, но не более 30%

4.Наличие ПДЕ с увеличенной длительностью, количеством фаз и, в ряде случаев, амплитудой.




Нейровизуализация при БАС

При МРТ головного и спинного мозга у больных БДН в 17-67% случаев могут выявляться признаки гиперинтенсивности пирамидных трактов головного мозга.

Атрофию моторной коры головного и спинного мозга. Преимущественно наблюдалась атрофия теменной коры(50%), а так же коры островка(38%), лобных(32%), и височных(20%).



С помощью позитронной и однофотонной эмиссионной КТ: отмечается снижение мозгового кровотока снижение метаболизма нейронов, особенно в сенсомоторной коре.








Клинико-лабораторные и морфологические исследования при БАС

Молекулярно-генетический анализ гена медь-цинк зависимой СОД (СОД-1).


К лабораторным параметрам, которые могут быть изменены у больных БАС:
1. Повышенная активность КФК, в 2-3 раза (у 50% больных)

2.Повышение активности АЛТ, АСТ, ЛДГ (миолиз)

3.Повышение уровня креатинина сыворотки

4.повышение уровня бикарбоната и гипохлоремию (развитие дыхательного алкалоза)

5.Повышение уровня белка в ЦСЖ не более 1г/л




Эль-Эскориальские диагностические критерии БАС (1998)

1. Поражение ПМН по клиническим, электрофизиологическим и патоморфологическим данным

2. Поражение центрального мотонейрона по клиническим данным

3. Прогрессирующее распространение симптомов в пределах одной или нескольких областей иннервации, что выявляется при наблюдении за больным.


На ряду с этим диагностика БАС требует:
1. Отсутствия электрофизиологических и патологических признаков другого заболевания, которые могли бы объяснить дегенерацию ЦМН и ПМН

2. Данные нейровизуализации о наличии других заболеваний, которые могли бы объяснить клинические и электрофизиологические признаки.




ГЕНЕТИКА БАС

По последним исследованием доказано, что заболеваемость семейным БАС составляет от 5% до 10% в различных популяциях.



От 10 до 20% из этих семейных случаев ассоциированы с мутациями в гене медь-цинк зависимой супероксиддисмутазы (СОД-1),

Общей характиристикой всех случаев БАС с мутациями в гене СОД-1 является преобладание признаков поражения ПМН или сегментарно-ядерный вариант БАС, а так же более частая встречаемость поясничного дебюта БАС.

СОД-1
Является гомодимерным антиоксидантным ферментом, утилизирующий свободные радикалы. Локализуется в цитоплазме клеток, между наружной и внутренней мембраной митохондрий, в ядре.



Патоморфология БАС

Во многих случаях головной и спинной мозг выглядят неизмененными, за исключением признаков старения. В ряде случаев имеются признаки атрофии передних центральных извилин.

Наиболее ярким микроскопическим признаком является сморщивание, побледнение и фиброз скелетной мускулатуры. (денервационная атрофия)

При окраске на миелин при БАС выявляется дегенерация латеральных и передних кортикоспинальных трактов. Демиелинизация их наступает в связи с гибелью аксонов, то есть является вторичной.




тельца Буниной

В клетке при БАС находят ряд включений, наиболее высокоспецифичными являются тельца Буниной, они выявляются у 67% больных. Это маленькие эозинофильные неправильной формы гранулы, имеющие вид медовых сот, которые преимущественно находятся в перикарионе и аксональных сфероидах, предполагают, что они являются производными аппарата Гольджи.





Патогенез БАС

В основе представлений о патогенезе в насстоящее время лежит концепция его мультифакториальности.


Основные механизмы:
Эксайтотоксиность,

Оксидантный стресс,

Повреждение ДНК,

Митохондриальная дисфункция,

Астроглиальная и микроглиальная дисфункция,

Нарушение деградации белков с образованием включений.




Причины селективной уязвимости МН:

- МН - являются наиболее крупными клетками ЦНС с аксонами на протяжении до 1 метра и широкой дендритической сетью

- способность МН к низкой экспрессии в них кальций-связывающих белков

-более низкая экспрессия антиапоптотических молекул по сравнению с симпатическими и чувствительными нейронами.




Неподтвержденные теории патогенеза БАС

Вирусная. К вирусам, вызывающим БАС-подобные синдромы, относят вирус полиомелита, вирусы Коксаки, весенне-летнего клещевого энцефалита, ретровирусы (в т.ч. ВИЧ), адено-герпесвирусы.

Прионовая. Прионовые болезни по наследству, либо при заражении прион-содержащим материалом, в эксперименте на животных путем инокуляции патологического материала больных БАС людей животным дали отрицательные результаты.
Аутоимунная гипотеза . Неспецефичные клинические признаки аутоимунных заболеваний ( повышение СОЭ, антинуклеарные АТ, плеоцитоз ЦСЖ, поражение кожи, суставов и др. органов) отсутствуют при БАС. Однако аутоимунные реакции при БАС могут наблюдаться как вторичные последствия нейродегенерации.



ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БАС И ЕГО ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Согласно Хельсинской конвенции по биоэтике 1979 года, врач не имеет права лишать пациента возможности знать об укорочении его жизни, так как любой больной захочет успеть сделать нечто важное до наступление тяжелой инвалидности и смерти.

Пациенту необходимо подчеркнуть положительные стороны заболевания:
Отсутствие болезней, которые сам пациент может считать наиболее страшными (рак, СПИД)

Сохранность определенных функций(интеллект, зрение, движение глаз, половой функции, функции тазовых органов, отсутствие пролежней, болевых синдромов, которые нельзя было бы контролировать медикаментозно).



Патогенетическая терапия

РИЛЮЗОЛ - пресинаптический блокатор натриевых каналов и ингибитор пресинаптического высвобождения глутомата.

Показано, что рилюзол продлевает жизнь примерно на два месяца при назначении в дозе 100мг/сут. При этом необходимо подчеркнуть, что препарат не приводит к видимому улучшению состояния, а лишь приводит к продлению жизни.
В РФ - препарат не зарегистрирован.




ПАЛЛИАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ БАС
Задачи паллиативной медицины:
Продлить жизнь больным, а так же улучшить качество жизни как самих больных, так и тех, кто находится с ними рядом.

Комплексный и мультидисциплинарный подход в паллиативной терапии БАС с участием неврологов, психиатров, логопедов, специалистов по лечебной физкультуре, эрготерапевтоа, нутрициологов, хирургов, пульмонологов и социальных работников.



Коррекция общих симптомов
Фасцикуляции и крампи
- карбамазепин (противосудорожный) по 100мг/2 раза в день


Спастическое повышение мышечного тонуса
Антиспастические препараты

Применяются аналог ГАМК Баклофен - от5 до 20 мг/сут 2-4раза в день


Утомление и последствия обездвиженности (отеки, контрактуры и болевые синдромы, бессонница)
Флуоксетин 20-80 мг/сут утром


Болевой синдром
Компрессы с обезбаливающими, рассасывающимим, стероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами

НПВС (диклофенак)


Депрессия, тревога, бессонница
Диазепам(транквилизатор), амитриптилин, сертралин


Метаболическая терапия
Поливитамины (эспа-липон)

Миотропные средства (креатин, карнитен)




Коррекция двигательных нарушений

Лечебная физкультура,

Гимнастика для непораженных конечностей,




Адаптивно-бытовые приспособления

Ортезы

Головодержатели

Туторы-стоподержатели

Трости, костыли, ходунки

Ремень для поднимания бедра

Стулья для ванной и душа, надувной стул для приема душа и ванной, надувное судно для мытья головы

Ножи с ручками, расположенными под прямым углом к лезвию, держатели для посуды

Ложки и вилки с толстыми и гибкими ручками

Палка для одевания, петли для пуговиц, устройство для работы на клавиатуре, призматические очки для чтения лежа

Инвалидные коляски






Лечение бульбарных нарушений
Нарушение речи при БАС
Шкала А.Гиллеля для оценки стадий дизартрии при БАС

Шкала оценки дизартрии Робертсона и Томпсона


Терапия
1-я ступень - обучение приемам максимально разборчивой речи (говорить медленно, лучше выговаривать согласные, подчеркивать речь мимикой)

2-я ступень - обучение приемам экономии энергозатрат при разговоре (не разговаривать перед встречами, разговорами)

3-я ступень - для облегчения общения больного с окружающими, обучают близких

4-я - обучение мультимодальному подходу (подключение жестов, мимики, писать ключевые слова)

5-я - обучение пользования вспомогательными устройствами, облегчающими общение

6-я ступень - полностью переход на общение с помощью вспомогательных средств




Вспомогательные устройства при Нарушении речи

Электронные пишущие устройства

Диктофоны с клавиатурой

Ноутбуки с возможностью набора текста при помощи датчиков на глазных яблоках




Коррекция дисфагии и алиментарной недостаточности

Кушать часто, понемногу, мелкими кусочками

Избегать пищи, которую трудно глотать

Уменьшить продукты усиливающие соливацию

Использовать адаптивно-бытовые приборы

Тщательная гигиена полоти рта

Пероральные препараты искусственного питания

Периодическое зондовое кормление

Парентеральное питание


"Золотой стандарт" - чрескожная эндоскопическая гастростомия Слюнотечение «Золотой стандарт" - холинолитик - амитриптиллин 25-100 мг/сут на ночь

Лечение нарушений дыхания
Основным методом лечения ДН при БАС являются неинвазивная или инвазивная периодическая вентиляция легких с положительным давлением (НПВЛ).



Спирографический критерий назначения НПВЛ - ДН при ФЖЕЛ менее или равно 50%.

Разговор об ИВЛ наступает когда необходимость пользоваться НПВЛ возрастает до 20 часов в сутки.




ИВЛ

Если ИВЛ не входит в медицинскую страховку больного БАС или у семьи больного нет собственных средств на финансирование ИВЛ, она даже не смотря на желание больного, не может быть проведена.

Отключение от аппарата ИВЛ больного БАС - не считается эвтаназией согласно законодательству большинства стран.

Экстренный перевод на ИВЛ по жизненным показаниям в связи с ДН при БАС без предварительного согласия больного не проводится. Во всех развитых странах это считается грубой врачебной ошибкой.

В РФ в настоящее время не существует четких инструкций о возможном проведении больным БАС ИВЛ.




Алсофобия
Проявляется следующими психосоматическими расстройствами:
-ощущение мышечных подергиваний

-осиплость голоса

-утомление при длительной ходьбе или разговоре

-боли в мышцах

-субъективное ощущение нехватки воздуха, чаще в душных помещениях


Основным критерием исключения БАС - проведение однократной игольчатой и стимуляционной ЭНМГ.

Проблема эвтаназии при БАС

Ряд больных БАС может обращаться с такими просьбами. В РФ эта манипуляция запрещена законом и уголовно наказуема.

Эвтаназия при неизлечимых фатальных заболеваниях разрешена только в Нидерландах, где этой услугой пользуются 25% больных БАС.




Известные люди с БАС

Физик-теоретик Стивен Хокинг (род. в 1942)

Гитарист Джейсон Беккер (род. 1969)

Композитор Д.Д.Шостакович (1906-1975)

Лидер Китая Мао Цзэдун (1893-1976)




Ice Bucket Challenge

Кампания, направленная на повышение осведомлённости о БАС и благотворительное финансирование фондов по исследованию этой болезни.

Кампания организована в виде флешмоба, в котором люди должны облить себя ведром ледяной воды и сделать пожертвование.




Спасибо за внимание!


перейти в каталог файлов
связь с админом