08_болезни среднего уха. Болезни среднего уха Кубанский государственный медицинский университет

Болезни среднего уха

Кубанский государственный медицинский университет

Кафедра болезней уха, горла и носа

среднее ухо – это барабанная полость, слуховая труба, пещера и ячейки сосцевидного отростка

Острый средний отит (ОСО)

Только в США ежегодно на лечение больных ОСО расходуется 3,5 миллиарда $

Основной повод обращения к педиатру

второй по частоте диагноз у детей после ОРВИ
причина каждого четвертого обращения к врачу детей первого года жизни самый частый диагноз у детей с температурой к трем годам жизни средний отит переносят 80% детей

Острый средний отит (история)

Люди с древности страдали от заболеваний среднего уха

У египетских мумий (2600 лет) обнаружены барабанной перепонки и признаки мастоидита

В рукописях древних иранцев (государство Вавилон) имеются свидетельства болезней среднего уха (1900 – 800 лет до н.э)

ОСО (история) до появления антибиотиков

Выздоровление наступало в результате

спонтанной перфорации барабанной перепонки самопроизвольной эвакуации гноя через слуховую трубу миринготомии (парацентеза)



Основная причина госпитализации детей (27%)




Мастоидит и внутричерепные осложнения были обычным вариантом исхода

Средний отит (течение)

Острый быстрое начало и развитие симптомов – менее 3 недель

Подострый - 3 нед. - 3 мес.

Хронический – 3 мес. и более

ОСО (эпидемиология)

Увеличение заболеваемости?

Увеличение ОСО у детей старше 28 недель

2/3 детей 1 года жизни имеют эпизод ОСО

1/2 детей до 3-х лет имеет более 3 эпизодов ОСО

Наиболее значительный подъем заболеваемости ОСО встречается 6 - 11 мес.

второй – менее значительный пик заболеваемости приходится на возраст 4-5 лет

ОСО (эпидемиология)

Дети посещающие детские дошкольные учреждения болеют чаще

Заболеваемость выше в садах с большим количеством детей

Прямая зависимость от инфекций ВДП

max – зимой, снижение – весной, min – летом



Имеется генетическая предрасположенность




Обратная зависимость между продолжительность кормлением грудным молоком




Пассивное курение повышает заболеваемость

ОСО (эпидемиология)

Повышают риск заболеваемости ОСО

Аномалии лица повышают заболеваемость
Дисфункция ресничек (синдром Картагенера)
Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния
Аденоиды
Синуситы
Назогастральная/назотрахеальная интубация

Streptococcus pneumoniae - 43%;
Moraxella catarrhalis - 24%;
Haemophilus influenzae - 24%.

Тубогенный - наиболее частый

Тубогенный - наиболее частый

Транстимпанальный - через б/п при травмах

Гематогенный - при инфекционных заболеваниях - гриппе, скарлатине, тифе.

Ретроградный - из полости черепа

по преддверно-улитковому и лицевому нервам (например при менингите)
из ячеек сосцевидного отростка при первичных мастоидитах

Среднее ухо представляет собой систему из 3-х полостей

слуховая труба барабанная полость пещера и ячейки сосцевидного отростка



Слуховая труба соединяет среднее ухо с носоглоткой



ее просвет имеет форму песочных часов обычно она закрыта



Воздух в полостях среднего уха (при не поврежденной б/п) препятствует попаданию содержимого из носоглотки



О2↓ СО2 и N 2 ↑

I- столбчатая

II- бокаловидная

III- базальная

IV- реснитчатая

Угнетение мукоцилиарного клиренса

Обструкция слуховой трубы

Нарушение газового состава

Выброс медиаторов воспаления

Кровенаполненность капилляров, отек и инфильтрация слизистой оболочки среднего уха полиморфноядерными лейкоцитами

Усиление иммунного ответа

Гнойный выпот

Эрозия слизистой оболочки

Образование грануляций

Нарушение дренаж а и вентиляции полостей среднего уха

Увеличение количества бокаловидных клеток

Фиброзм и/или вовлечение в воспалительный процесс костной ткани

Доперфоративная

Доперфоративная

Перфоративная

Репаративная

Нарастает давление экссудата на барабанную перепонку

В ней нарушается кровообращение и возникает некроз

Некротизированный участок выпадает и образуется перфорация с гноетечением

Содержимое постепенно эвакуируется через перфорацию и слуховую трубу

Прекращение гноетечения

Прекращение гноетечения

Перепонка регенерирует и перфорация закрывается

Восстанавливается только эпидермис и слизистая оболочка, средний слой не восстанавливается

На месте перфорации остается рубец

Иногда отложение солей – меловые пятна
В ряде случаев экссудат в среднем ухе полностью не рассасывается, могут образовываться спайки между слизистой оболочкой барабанной полости, барабанной перепонкой, слуховыми косточками. Это может приводить к стойкому снижению слуха

Боль в ухе

Боль в ухе

Снижение слуха (кондуктивный тип)

Шум в ухе

Боль при пальпации сосцевидного отростка

Нарушение общего состояния (температура, слабость)

Гноетечение из уха

Гноетечение из уха

Стихание болей, улучшение состояния

Сохраняется снижение слуха

Сохраняется снижение слуха

Диагностика острого среднего отита

Отоскопия (отомикроскопия)

Отоэндоскопия

Акуметрия (исследование речью)

Камертональные методы исследования

Тональная аудиометрия

Тимпанометрия

Ретгенологическое исследование височных костей (компьютерная томография в двух проекциях)

Развитие адгезивного процесса в ухе без перфорации барабанной перепонки или образование сухой перфорации. В обоих случаях имеет место понижение слуха.

Переход в хроническую форму - хронический гнойный средний отит.

Возникновения осложнений - мастоидита, лабиринтита, менингита, абсцесса мозга, тромбоза синусов твердой мозговой оболочки, сепсиса

Гематогенный путь

Гематогенный путь

Чаще двусторонний

Морфологически – некроз и отторжение слизистой среднего уха и слуховых косточек

Обширное разрушение барабанной перепонки

В «доантибиотиковую» эру иногда происходила даже секвестрация ушного лабиринта.

Некротическое поражение лабиринта сопровождается стойким выключением слуха и функции вестибулярного аппарата.

Зависит от стадии

Зависит от стадии

Восстановление функции слуховой трубы

Подавление инфекции

Симптоматическая терапия

Сосудосуживающие капли в нос

Сосудосуживающие капли в нос

Системные деконгестанты

Местное лечение (при второй стадии острого гнойного среднего отита)

Промывание наружного слухового прохода и б/п дезинфицирующими растворами (3%р-р перекиси водорода, р-р борной кислоты, р-р мирамистина);

Закапывание препаратов с целью воздействия на воспалительный процесс слизистой б/п (кроме спиртового р-ра борной кислоты и других спиртов, препаратов, содержащих аминогликозиды).

Такой режим приводит к бактериологическому излечению 85-90% детей с ОСО и позволяет избежать применения антибиотиков широкого спектра действия.

Традиционным антибиотиком выбора для лечения ОСО в большинстве стран является амоксициллин (20-40 mg/kg/d). Оптимальная длительность терапии амоксициллином - 10 дней.

Увеличение срока лечения до 20 дней не предотвращает возникновения рецидивов и не рекомендуется, если после 10 дней лечения у ребенка нет симптомов.

При аллергии к бета-лактамам показаны макролиды - erythromycin (50 mg/kg/d). При резистентной флоре - amoxicillin-clavulanate (20-40 mg/kg/d).

Отсрочка начала лечения неприемлема у детей, склонных к рецидивам ОСО - у них каждый отит нужно лечить аб

Парацентез

Неблагоприятные последствия острого среднего отита

Образование стойкой перфорации барабанной перепонки

Переход в хроническую стадия хронического гнойного среднего отита

Развитие адгезивного процесса

Возникновение осложнений – гнойного мастоидита, лабиринтита, менингита, абцесса мозга, мозжечка, синустромбоза и сепсиса.

Мастоидит - это заболевание сосцевидного отростка, сопровождающее поражением не только слизистой оболочки его клеток, но и вовлечением в патологический процесс костной ткани.

Одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха
Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого отита.
Мастоидит чаще всего развивается на исходе острого отита у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Воспаление слизистой оболочки клеток сосцевидного отростка, заполнение их серозно-гнойным экссудатом
Остеит - вовлечение в патологический процесс костных перемычек между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются
Образование полости заполненной гноем - эмпиема отростка

Факторы, способствующие развитию воспаления височной кости

Высокая вирулентность инфекции.

Понижение резистентности организма вследствие различных хронических заболеваний (диабета, пилонефрита и др.).

Затрудненный отток из барабанной полости.

Блок адитуса, препятствующий оттоку экссудата из антрума.

Нерациональное лечение острого среднего отита.

Мастоидит

Формы:

Первичный, когда процесс возникает сразу в сосцевидном отростке (при травмах, сепсисе, сифилисе, туберкулезе);

Вторичный – как следствие острого гнойного среднего отита.

Этиология:

52% - полифлора (синегнойная палочка, стрептококк, протей и др.)

48% - разновидности стафилококка.

Патогенез (стадии)

Экссудативная (при сохранении ячеек в сосцевидном отростке и заполнении их экссудатом)

Пролиферативно-деструктивная (разрушение костной структуры сосцевидного отростка, расплавление коркового слоя и прорыв гноя в субпериостальное пространство)

Продуктивная (формирование осложненных ситуаций в близлежащих областях).

При отоскопии отмечается усиление гноетечения, пульсация гноя, барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета.

Клиническая картина при мастоидите

Абсолютные признаки мастоидита:

субпериостальный абцесс с оттопыриванием ушной раковины;

обильный «сливкообразный» гной с неприятным запахом в наружном слуховом проходе;

более выраженный характер тугоухости

Дополнительные симптомы мастоидита:

длительное «вялое» течение среднего отита;
явления общей интоксикации



Окончательный диагноз ставится после рентгенологического исследования височных костей с двух сторон (по Шуллеру)

Лечение при мастоидите

Консервативное лечение только при первой стадии мастоидита (экссудативной) или в качестве предоперационной подготовки.

Хирургическое более чем в 90% случаев Абсолютным показанием является субпериостальный абцесс, парез n.facialis, лабиринтит или внутричерепные осложнения.

Антротомия (при антритах)

Мастоидотомия

Мастоидэктомия

Атипичные формы мастоидита

Верхушечно-шейные мастоидиты (Орлеанского, Бецольда, Мурэ, Чителли)

Сквамит

Зигоматицит

Петрозит

Распространение гнойного процесса в височной кости

Петрозит

При петрозите в воспалительный процесс вовлекаются клетки верхушки сосцевидного отростка.

Особенности клинического течения:

Триада Градениго: острый гнойный средний отит, невралгия тройничного нерва, паралич отводящего нерва).

Сильные боли, иррадиирующие в височную область, нижнюю челюсть и в глубину орбиты.

Формы:

Мезотимпанит – относительно благоприятное течение ХГСО с преимущественным поражение слизистой оболочки среднего уха.

Симптомы: стойкая перфорация барабанной перепонки, оторея, нарушение слуха.

Патогенез хронического среднего гнойного отита (теория M.Tos, 1994)

Тотальная перфорация барабанной перепонки

Хронический гнойный эпитимпанит

Холестеатома среднего уха

Холестеатома - опухолевидное образование, содержащее роговые массы эпидермиса, попитанные продуктами его распада, и кристаллы холестерина.

Различают истинные холестеатомы (при нарушениях эктодермального дизонтогенеза) и ложные (при ХГСО).

Особую опасность представляют холестеатомы при ХГСО, поскольку содержат бактерии и гной.

ХГСО с холестеатомой Динамика распространенности

Холестеатомы при ХГСО

Слои холестеатомы:

Первый слой - матрикс (многослойный плоский ороговевающий эпителий, покрытый соединительнотканной оболочкой);

Второй слой – скопление пластин слущенного эпителия, наложенных друг на друга, между которыми располагаются кристаллы холестерина;

Третий слой – ядро «жемчужины» состоит из аморфного детрита беловато-желтоватого цвета с гнилостным запахом и содержащим полиморфную микрофлору (анаэробы и аэробы).

ХГСО у детей

Основная причина стойкой кондуктивной тугоухости

Вторая, после сенсоневральной тугоухости, причина инвалидности по слуху

Отиты у детей Эпидемиология

85% детей болеют острым отитом

У 75% детей отит носит рецидивирующий характер

Во всей популяции частота вторичной холестеатомы 6-10 случаев на 100000 населения. Около 25% холестеатом выявляются в детском возрасте

У 0,5-0,7% детей страдавших ранее экссудативным отитом обнаруживается холестеатома среднего уха

ХГСО у детей

ХГСО в детском возрасте протекает более агрессивно чем у взрослых (Baron 1969)

ХГСО в детском возрасте характеризуется более частыми рецидивами холестеатом

В возрастной группе 10 – 12 лет процент рецидивов 20%



Распространение холестеатомы в детском возрасте более экстенсивное, но реже вызывает паралич лицевого нерва, фистулы лабиринта, внутричерепные осложнения (Palva 1977, Glasscock 1981, Sheehy 1977

Причины экстенсивности хронического отита у детей

Нет процесса склерозирования костной структуры

Нет препятствия для распространения процесса

Пневматический тип строения соцевидного отростка – демпферирует гнойный процесс на пути к мозговым оболочкам и полостям внутреннего уха

ХГСО у детей

Повышенная агрессивность течения хронического отита у детей сомнительна

Нет корреляции возраста и уровня Cell-Cycle-Related-Ag как основного маркера агрессивности холестеатомы
Уровень маркеров пролиферации (EGF, TGF-a, FGF-2) коррелирует с выраженностью воспалительной реакции в среднем ухе, а не с возрастом пациента

Shudhoff 1994, 1995,1997

У 84% детей с аденоидными вегетациями 2-3 степени отмечаются изменения на тимпанограмме

От отрицательного давления в барабанной полости до признаков экссудата



Латеральное расположение аденоидной ткани в носоглотке достоверно увеличивает риск развития экссудативного отита




У детей с ХГСО в 89% определяется гипертрофия глоточной миндалины




E.Wright et all 1997

Диагностика ХГСО

Отомикроскопия

Отоэндоскопия

Аудиометрия

Тимпанометрия

Компьютерная томография височных костей в двух проекциях

Отоэндоскопия

Позволяет проводить осмотр среднего уха с близкого расстояния

Оценивать состояние тканей и визуализировать деструкцию оссикуляроного аппарата

Возможность бокового осмотра – ревизия ретракциооных карманов, тимпанальных синусов и осомотр полостей среднего уха при процедуре «second look»

Отоэндосокопия

Аудиометрия

Тональная пороговая аудиометрия

Для анализа наиболее приемлемы акустические частоты 0,5 ; 1 ; 2 ; 4 кГц
Оценивается порог косного восприятия и костно-воздушный интервал
Послеоперационные значения ТА менее 20 Дб – хороший результат при сохранении порога костного восприятия на предоперационном уровне

Тимпанометрия

Лимитирована в своем применении

При адгезии среднего уха компилянс не выражен и симулирует экссудативный процесс (наиболее распространенная ошибка)
Проба Тоинби и Вальсальва позволяют судить о проходимости слуховой трубы

Компьютерная томография

Точная локализация процесса

Прогноз деструкции оссикулярного аппарата

Визуальная оценка проходимости слуховой трубы

Состояние органов и тканей топографически связанных с полостями среднего уха

«Имидж» операции и прогноз возможных осложнений

Видеоэндоскопия и КТ височной кости

Компьютерная томограмма

Аксиальная и коронарная проекция

Шаг 2 мм, в сомнительных случаях до 1 мм

КТ височной кости

Полная проходимость слуховой трубы

Полный блок слуховой трубы

Сужение просвета слуховой трубы за счет мягкотканного компонента с сохранением ее проходимости

Рубцовый стеноз костного устья слуховой трубы

Блок слуховой трубы у больного гнойным синуситом

Лечение ХГСО

Консервативное – возможно только как предоперационная подготовка, либо в случаях когда операция невозможна в связи с общесоматической патологией.

Основным методом лечения ХГСО является хирургический.

Выбор техники операции

Зависит от степени пневматизации сосцевидного отростка

Пневматизированный СО – закрытая техника
Склерозированный - РО



Зависит от возможностей послеоперационного наблюдения



Затруднено дальнейшее наблюдение – РО
Адекватное ведение ПО периода – закрытая техника



Распространение холестеатомы



Аттик и передний тимпанальный карман – закрытая техника
Холестеатома в антруме и клетках СО - РО

Предоперационное лечение

Максимальная санация очага

Восстановление проходимости слуховой трубы

Не назначать препараты не предназначенные для лечения хронического отита

Борный спирт, капли с аминогликозидами, диоксидин



Проводить КТ височной кости по возможности после проведения консервативного лечения

Хирургия ХГСО

Открытая техника (Wall Down)

Общеполостная операция с тимпанопластикой, мастоидо- и меатопластикой

Закрытая техника

Преимущества

Сохраняет анатомические взаимоотношения
Лучшие акустические показатели (???)
Более короткий период реабилитации
Больший объем полости – сохранение воздушного демпфера

Видеоэдоскопия

Техника закрытого типа операции на среднем ухе при ХГСО

Техника закрытого типа операций на среднем ухе при ХГСО (продолжение)

Техника при открытом типе операции на среднем ухе у больных ХГСО (продолжение)

Техника при открытом типе операции на среднем ухе у больных ХГСО (продолжение)

Протезирование оссикулярной системы

Острое воспаление среднего уха в детском возрасте возникает значительно чаще чем у взрослых. Последнее связано со многими причинами. Рассмотрим некоторые из них:

1. Анатомические особенности уха у детей:

в раннем детстве слуховая труба короче, шире, расположена более горизонтально, чем у взрослых, что облегчает проникновение через нее инфекции.

2. Отсутствие приобретенного иммунитета.

4. Дети более подвержены общим инфекционным заболеваниям, таким как корь, скарлатина, дифтерия. , которые нередко осложняются средним отитом.