Главная страница

бронхообструктивный синдром. Бронхообструктивный синдром


Скачать 33.65 Kb.
НазваниеБронхообструктивный синдром
Анкорбронхообструктивный синдром.docx
Дата25.11.2017
Размер33.65 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлабронхообструктивный синдром.docx
ТипДокументы
#32197
Каталог

Бронхообструктивный синдром

симптомокомплекс различных по этиологии нарушений бронхиальной проходимости распространенного и обратимого характера с нарушением легочной вентиляции и затруднением оттока бронхиального секрета, имеющей в своей основе сужение или окклюзию дыхательных путей.

Причины: обструктивный бронхит, инородное тело в бронхах, бронхиальная астма.

  1. Приступ бронхиальной астмы

остро развившиеся и/или прогрессивно ухудшающиеся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Клиника:возбуждение, вынужденная поза, спастический кашель, шумное дыхание со свистящим выдохом, дистанционные хрипы, экспираторная одышка, акроцианоз, эмфизематозная форма грудной клетки, участие вспомогательной мускула-туры, коробочный звук над всей поверхностью грудной клетки, грубые жужжащие, сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха.

Параклиника: снижение показателей пикфлоуметрии, снижение SaO2.

Лечение

Догоспитальный этап:

1. Придать ребенку полусидячее положение.

2. Снять стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха, дать увлажненный кислород.

3. Успокоить ребенка, объяснить необходимость медленного глубокого дыхания, дать горячее щелочное питье.

4. Отвлекающие процедуры: горчичники на переднюю поверхность грудной клетки, горячая ножная ванна.

5. Оценить тяжесть приступа, продолжительность, уточнить, чем обычно купируются приступы.

6. При исключении астматического статуса однократно использовать обычно применяемые ингаляционные бронходилататоры через небулайзер, дозированный ингалятор или спейсер (сальбуматол, беротек, алупент, беродуал).

7. Дать антигистаминные (цетиризин, лоратадин, дезлоратадин и др.).
Госпитальный этап:

1. Оценить тяжесть состояния.

2. Дача увлажненного кислорода через маску или носовой ка-тетер до уровня SаO2 > 92%.

3. Повторять с интервалом не менее чем 20 минут, (не более 4 раз в сутки), ингаляции быстродействующих β2адреномиметиков через дозированный ингалятор, спейсер, небулайзер (дозу растворить в 1-2 мл 0,9% раствора натрия хлорида):


  • сальбутамол через небулайзер: 1-2 мг при легком приступе, 5 мг при среднетяжелом и тяжелом приступе (дозирован-ный ингалятор: 1 доза – 100 мкг, 1-2 ингаляции до 4 раз в су-тки), или

  • фенотерол (беротек) через небулайзер: 0,5-1,0 мл (500-1000 мкг) в зависимости от возраста (дозированный ингалятор: 1 доза – 100 мкг, 1-2 ингаляции до 4 раз в сутки), или

  • ипратропия бромид (атровент) через небулайзер: 0,5-1,0 мл (125-250 мкг) в зависимости от возраста (дозированный ингалятор: 1 доза – 20 мкг по 2-3 ингаляции до 4 раз в сутки) или

  • комбинированная терапия фенотерол/ипратропия бромид (беродуал) через небулайзер: 0,5-2,0 мл в зависимости от возраста (дозированный ингалятор: по 2 ингаляции до 4 раз в сутки).

4. При недостаточном эффекте используют системные глюкокортикоиды (преднизолон 1-2 мг/кг/сут).

5. Коррекция базисной терапии.


  1. Астматический статус

тяжелый, затянувшийся бо-лее 6 часов приступ БА, характеризующийся прогресси-рующей дыхательной недостаточностью и резистентностью к бронхолитикам, вследствие функциональной блокады β2-адренорецепторов.

Причины:массивное воздействие аллергенов, инфекци-онные болезни, ошибки в лечении БА, стрессы, метеовоздействия.

Клиника:

I стадия (относительная компенсация, формирование резистентности к симпатомиметикам) - длительно не купирую щийся приступ удушья, больные в сознании, одышка, цианоз умеренно выражены, легочный звук с коробочным оттенком, дыхание ослаблено, проводится во все отделы, сухие рассеянные хрипы. Гипервентиляция, гипокапния, умеренная гипоксе-мия. Наиболее тревожным является отсутствие выделения мокроты.

II стадия (декомпенсация, "немое легкое") - тяжелое состояние, больной не может сказать ни одной фразы, не переводя дыхания, грудная клетка эмфизематозна, экскурсия ее почти незаметна, зоны "немого" легкого при сохранении дис-танционных хрипов, гипервентиляция сменяется гиповентиля-цией, прогрессирование бронхообструкции, усугубляется гипоксемия, гиперкапния и респираторный ацидоз, пульс слабый, до 140 в мин, часто аритмии, гипотония.

III стадия (гипоксическая гиперкапническая кома) - крайне тяжелое состояние, церебральные и неврологические расстройства, дыхание редкое, поверхностное, пульс нитевидный, гипотония, коллапс.
Лечение
NB!!! Лечение глюкокортикоидами является обязательным, при постановке данного диагноза.

I стадия:

1. Ввести от 1-2 до 5 мг/кг (преднизолон) в/в капельно в 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы каждые 4-6 часов. При отсутствии эффекта в ближайшие 2-3 часа разовую дозу увеличить до 10 мг/кг или добавить гидрокортизона гемисукцинат в/в по 1-2 мг/кг каждые 6-8 часа. При улучшении продолжают вводить преднизолон по 30 мг каждые 3 часа, затем интервалы удлиняются. По выведению из статуса суточную дозу преднизолона ежедневно уменьшать на 20-25%.

2. Ввести в/в очень медленно струйно в течение 10-15 минут 2,4% раствор эуфиллина в дозе от 5 до 15 мг/кг, далее - капельно со скоростью 0,9 мг/кг в час до улучшения состояния, а затем в такой же дозе еще в течение 4-6 часов (поддерживающая до-за). Желательно проводить мониторинг концентрации теофиллина в крови, т.к. его терапевтическая концентрация колеблется в узких пределах 10-15 мкг/мл, близких к токсическим.

3. Инфузионная терапия: в/в капельно 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида. При выраженной гиповолемии, низком АД целесообразно введение реополиглюкина. В/в капельные вливания проводят под контролем ЦВД, диуреза, электролитов крови.

4. Купирование гипоксемии: ингаляции кислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода 35-40%, через носовые катетеры со скоростью 2-6 л/мин; эффективна ингаляция гелиокислородной смеси (75% гелия + 25% кислорода) длительностью 40-60 мин 2-3 раза в сутки.

5. Мероприятия по улучшению отхождения мокроты:

• в/в 10% раствор натрия йодида – 10-30 мл в сутки, также внутрь 3% раствор по 1 столовой ложке каждые 2 ч 5-6 раз в день;

• дополнительное увлажнение вдыхаемого воздуха - распыление жидкости, увлажнение теплым паром;

• в/в или в/м введение амброксола (лазолвана) - по 2-3 ампулы (15 мг в ампуле) 2-3 раза в день, и прием препарата внутрь 3 раза в день по 1 таблетке (30 мг);

• кинезитерапия: перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки.

6. Коррекция ацидоза: в I стадии астматического статуса ацидоз компенсированный, поэтому в/в введение соды (натрия гидрокарбоната) показано не всегда, при рН крови менее 7.2 целесообразно введение раствора натрия гидрокарбоната из расчета 2-4 мл/кг 4% раствора NaHCO3 в виде 2% раствора, необходимо регулярно измерять рН с целью поддержания на уровне 7,25.

7. Применение ингибиторов протеолитических ферментов: в/в капельно контрикал 1000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки в 4 приема в 300 мл 5% раствора глюкозы.

8. Профилактика тромбоэмболии: гепарин (при отсутствии противопоказаний) п/к, в область живота в суточной дозе 20000 ЕД, распределив на 4 инъекции.

9. Применение дроперидола: 1 мл 0,25% раствора в/м или в/в 2-3 раза в день.

II стадия:

1. Лечение глюкокортикоидами: по сравнению с I стадией разовая доза преднизолона увеличить в 1,5-3 раза и введение его осуществляется каждые 1-1,5 ч или непрерывно в/в капельно. При отсутствии эффекта в ближайшие 2 ч разовую дозу увеличить до максимальной и одновременно вводят гидрокортизона гемисукцинат каждые 4-6 ч. При положительной динамике уменьшать дозу преднизолона через каждые 3 ч.

2. Отсутствие эффекта в течение 1,5-3 часов и сохранение картины "немого легкого" указывает на необходимость бронхоскопии и посегментарного лаважа бронхов.

3. На фоне глюкокортикоидной терапии продолжать оксигенотерапию, инфузионную терапия, внутривенное введение эуфиллина, мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов.

4. Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких с санацией бронхиального дерева.

5. Если в течение 1,5 ч не ликвидируют картину "немого лег-кого", необходимо произвести эндотрахеальную интубацию и переводить больного на ИВЛ.

6. Одновременно с ИВЛ производится неотложная лечебная бронхоскопия с посегментарным лаважем бронхов. Бронхиальное дерево промывается подогретым до 30-35ºС 1,4% раствором NaHCO3 с последующим отсасыванием бронхиального содержимого.

7. На фоне ИВЛ продолжается терапия, изложенная в разделе, посвященном лечению I стадии астматического статуса, а также коррекция ацидоза (из расчета 2-4 мл/кг 4% раствора NaHCO3 в виде 2% раствора) под контролем рН крови.

8. ИВЛ прекращается после купирования II стадии, но продолжаются бронходилатирующая терапия, лечение глюкокортикоидами в снижающихся дозах, отхаркивающими средствами.

III стадия:

1. Больного немедленно перевести на ИВЛ, каждые 4 часа определять напряжение в крови кислорода, углекислоты, рН крови.

2. Бронхоскопическая санация - посегментарный лаваж бронхиального дерева.

3. Глюкокортикоиды – дозы преднизолона увеличиваются и вводятся внутривенно каждый час.

4. Коррекция ацидоза производится в/в введением раствора натрия бикарбоната под контролем рН крови, дефицита буферных оснований из расчета: 7,8% NaHCO3 (ml) = (24-HCO3)х 0,5 массы ребенка, вводить в виде 2% раствора.

5. Экстракорпоральная мембранная оксигенация крови.

6. Кроме вышеназванных мероприятий, продолжаются также лечение эуфиллином, регидратация, мероприятия по улучшению отхождения мокроты и другие, описанные в разделе "Лечение в I стадии астматического статуса".

Острый стеноз гортани (синдром крупа, стенозирую-щий ларинготрахеит)
быстро возникающее затруднение дыхания через гортань в результате сужения ее просвета, характеризующееся появлением грубого «лающего» кашля, шумного стенотического дыхания, осиплостью голоса.
Причины: грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция, HIB-инфекция, дифте-рия, корь, ветряная оспа.
Клиника:

Стеноз I степени (компенсированный):повышение температуры, шумное дыхание с затрудненным вдохом на фоне беспокойства, КЩС и РО2 - норма или дыхательный алкалоз.

Стеноз II степени (субкомпенсированный):гипертермия, беспокойство, инспираторная одышка, участие вспомога-тельной мускулатуры в акте дыхания, бледность с локальным цианозом, акроцианозом, КЩС - компенсированный метаболический ацидоз и РО2 - норма или снижено.

Стеноз III степени (декомпенсированный):состояние очень тяжелое, резкая бледность, цианоз носогубного треуголь-ника, втяжение всех податливых мест грудной клетки и эпигастрия, одышка в покое, выдох укорочен, нарушение сознания, судорожная готовность, понижение АД, границы сердца расширены, тахикардия, глухость тонов, олигурия, КЩС – смешан-ный ацидоз и РО2- снижено.

Стеноз IVстепени (асфиксия):потеря сознания, адинамия, бледность, тотальный цианоз, нитевидный пульс, низкое АД, патологическое дыхание, остановка сердца и дыхания, КЩС – выраженный метаболический ацидоз и РО2 - низкое.
Параклиника:лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитопения, СОЭ-норма или незначительное увеличение, метаболиче-ский ацидоз, гипоксия, гиперкапния.
Лечение

Догоспитальный этап:

1. Успокоить ребенка.

2. Обеспечить доступ свежего воздуха.

3. Закапать в нос сосудосуживающие капли: ксилометазолин (називин, нафтизин, галазолин, ринонорм и др.).

4. Отвлекающие процедуры (горячие ванны для ног, рук при фебрильной температуре и гипертермическом синдроме –противопоказаны).

5. Увлажнение воздуха в помещении.

6. Обильное щелочное питьѐ: минеральная вода, теплое молоко (при переносимости)

7. Динамическое наблюдение (контроль температуры, АД, пульса, ЧД, ЧСС, сознания, диуреза).

8. При наличии ингалятора (компрессионный или ультразвуковой небулайзер): беродуал (раствор для ингаляции) детям до 6 лет: 1 капля на кг/массы тела или 0,5 мл (10 капель) до 3 раз/сутки; детям от 6 до 12 лет- 0,5-1,0 мл (10-20 капель).

9. Преднизолон 2-3 мг/кг при II степени стеноза (5-10 мг/кг - при III степени стеноза, 10-20 мг/кг при IV степени стеноза в/м, в/в медленно).

10. Купирование гипертермического синдрома:

  • анальгин 50% раствор (из расчета 0,1-0,2 мл на 10 кг) + димедрол 1% раствор, или супрастин 2% раствор (из рас-чета: для детей до 7 лет – 0,1 мл на 1 год жизни, старше 7 лет – 1 мл) + 2% раствор папаверина или но-шпы (при спаз-ме периферических сосудов) из расчета 0,1 мл/год жизни де-тям от 6 месяцев до 6 лет, по 2,0 мл для детей старше 6 лет. Детям до 6 месяцев папаверин, но-шпа не водятся.

11. При судорожном синдроме:

  • 0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,2 мл/год жизни в/в медленно, или

  • оксибутират натрия 50-100 мг/кг в/в медленно, или

  • тиопентал натрия в разовой дозе 3-5 мг/кг под контро-лем ЧД, ЧСС, пульса на управляемой ИВЛ.


Госпитальный этап:

1. Оксигенация увлажненным кислородом через маску или носоглоточный катетер, паракислородная палатка, при неадекватной вентиляции - перевод на ИВЛ режим - умеренная гипервентиляция.

2. Оральная дезинтоксикация (обильное щелочное питье) при стенозе I степени.

3. Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация) при II-IV степени стеноза.

4. Инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера – Локка 30-50 мл/кг, в соотношении коллоиды : кристаллоиды = 1:1.

5. Дегидратация: дексазон 0,5-1,0 мкг (до 30 мг/кг) или 25% раствор сульфата магния 0,2-0,3 мг/кг, лазикс 1-2 мг/кг, 10-15% раствор маннитола в 5% растворе глюкозы.

6. Ингаляционная терапия (компрессионный или ультразвуковой небулайзер):

  • беродуал (раствор для ингаляции) – детям до 6 лет 1 ка-пля на кг/массы тела или 0,5 мл (10 капель) до 3 раз/сут.; детям от 6 до 12 лет- 0,5-1,0 мл (10-20 капель) 4 раза/сут.; детям старше 12 лет доза 1-2 мл (20-40 капель) 4 раза/сут.

  • пульмикорт (будесонид) суспензия для ингаляций – детям от 6 мес. и старше начальная доза 0,25-0,5 мг/сут., при необходимости увеличение дозы до 1 мг/сут. Форма выпуска: в 1 мл - 0,25 мг (250 мкг), в небул. 2 мл; при использовании для ингаляции объема менее 2 мл необходимо добавить 0,9% раствора натрия хлорида до объема 2 мл.

7. Катетеризация мочевого пузыря при III- IV степени стеноза (для подсчета выделенной жидкости).

8. При субфебрильной и фебрильной лихорадке – парацетамол 10-15 мг/кг или ибупрофен (детям старше 3 месяцев) 5-10 мг/кг внутрь или per rectum.

9. При гипертермическом синдроме:

  • анальгин 50% раствор (из расчета 0,1-0,2 мл на 10 кг) + димедрол 1% раствор, или супрастин 2% раствор (из расчета: для детей до 7 лет – 0,1 мл на 1 год жизни, старше 7 лет – 1 мл); + 2% раствор папаверина или нош-пы (при спазме пе-риферических сосудов) из расчета 0,1 мл/год жизни детям от 6 месяцев до 6 лет, по 2,0 мл для детей старше 6 лет. Детям до 6 месяцев папаверин, но-шпа не вводятся.

  • литическая смесь: 1мл 2,5% раствора аминазина + 1 мл 2% раствора супрастина + 8 мл 0,25%-0,5% раствора новокаина – доза 0,4 мл смеси на кг/массы тела.

  • физические методы охлаждения.

10. При судорожном синдроме: 0,5% раствор седуксена, или 0,5% раствор реланиума, или 0,5 % раствор диазепама в дозе 0,5 мг/кг в/в медленно, оксибутират натрия 50-100 мг/кг в/в мед-ленно, тиопентал натрия в разовой дозе 3-5 мг/кг под контролем ЧД, ЧСС, пульса на управляемой ИВЛ.

11. Нейровегетативная блокада при стенозе III-IV степени: дроперидол 0,1-0,25 мг/кг и дипразин (пипольфен 2,5%) 0,15 мг/кг или аминазин 1-2 мг/кг, супрастин 2% 0,1-0,2 мг/кг.

12. Преднизолон вводить в/м, или в/в медленно в дозе:

  • при II степени стеноза – 2-3 мг/кг,

  • при III степени стеноза – 5-10 мг/кг,

  • при IV степени стеноза – 10-20 мг/кг.


13. При II-IV степени стеноза: антибиотики широкого спектра действия цефалоспорины (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, тиментин, цефепим), защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин).

14. Начать этиотропное лечение: при вирусной инфекции – виферон, арбидол, циклоферон, реаферон ЕС липинт, при бактериальной инфекции – антибиотикотерапия: цефалоспорины I-III поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим), защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин) – в возрастных дозировках.

15. Иммунотерапия: пентаглобин, октагам, иммуновенин в дозе 5-10 мг/кг (3 дня).
перейти в каталог файлов
связь с админом