Главная страница
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
qrcode

Будущее аритмий. Будущее аритмий и электрофизиологии


НазваниеБудущее аритмий и электрофизиологии
АнкорБудущее аритмий
Дата08.10.2017
Размер0.75 Mb.
Формат файлаdocx
Имя файлаБудущее аритмий и электрофизиологии.docx
ТипДокументы
#27402
страница1 из 3
КаталогОбразовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
  1   2   3

Будущее аритмий и электрофизиологии

Кристин М. Альберт, MD; Уильям Г. Стивенсон, MD

Сердечные аритмии являются основной причиной заболеваемости и смертности среди больных с заболеваниями сердца, они остаются вероятной причиной более четверти миллиона смертей, случающихся ежегодно только в Соединенных Штатах. Хотя современный подход к уменьшению страданий и сокращению смертельных исходов от аритмии в значительной степени зависит от диагностики и терапии, направленных на раннее распознавание и лечение заболевания, преимущества профилактики в этом свете выглядят еще более значительными. Поскольку в этой статье мы рассматриваем, как подход к аритмиям может развиваться в ближайшие десятилетия, полезно рассмотреть большую широту представлений и встречающихся сценариев. Существует два сценария аритмий. Во-первых, особенно в раннем возрасте, они возникают как следствие врожденных сочетанных анатомических и электрофизиологических нарушений, которые меняются со временем. Структурные изменения сердечной деятельности могут отсутствовать (например, удлиненный QT синдром), в некоторых случаях определяются минимальные структурные аномалии (например, дополнительный проводящий путь, вызывающий синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта), а в других случаях присутствует более серьезная структурная аномалия (например, дефект эндокарда совместно с сердечным блоком). Во-вторых, аритмии появляются в более поздний период жизни вследствии приобретенного заболевания (например, появление вентрикулярной тахикардии [ВТ] после перенесенного инфаркта миокарда) или в результате натуральных процессов старения (фибрилляция предсердий [ФП]). Генетические предрасположенности оказывают влияние на все аспекты патофизиологии. Поскольку качество подходов к профилактике и терапии продолжает развиваться, влияние генетических факторов на развитие заболевания привлекает к себе все большее внимание.

Диагностические стратегии

Достижения в области мониторинга и выявления аритмий: перемещение ухода за больными из госпиталя в домашние условия

Мобильные приложения и устройства для мониторинга производят настоящую революцию в том, как мы взаимодействуем с пациентами, которые страдают от аритмии или находятся в группе риска по развитию заболевания. За последнее десятилетие произошли значительные успехи как в области развития наружных мониторинговых устройств, так и в области развития имплантируемых устройствах мониторинга. В то время как наружные амбулаторные устройства для мониторинга уменьшились в размере и стали легче в использовании, увеличилась емкость хранилища собранной ими информации. Автономные контрольные, беспроводные мониторы, наклеивающиеся на грудь пациента, способны записывать и хранить одиночные записи ЭКГ на срок до 30 дней. Мониторинг может быть продлен еще на 3 года с помощью подкожно имплантированных петлевых рекордеров. Эти имплантированные устройства уже были миниатюризированы до размера равного менее половины батарейки Triple-A, поэтому для их имплантации используется инъекционный метод.

Эти типы мониторов заменят в течение следующего десятилетия традиционные мониторы Холтера, а так же и петлевые рекодеры. Текущие клинические испытания будут иметь решающее значение в определении эффективности и рентабельности новых технологий по сравнению с традиционными методами мониторинга пациентов. Явные улучшения в размерах рекодеров, простоте их использования, функциональности, точности записи и долговечности, однозначно будут стимулировать текущий тренд их применения в течение следующего десятилетия, что позволит расширить использование этих мониторинговых устройств за пределами традиционных диагностических показаний скрининга для таргетированных групп населения, о чем будет сказано ниже.

В дополнение к текущим медицинским устройствам, одобренным Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, произошел «взрыв» употребления карманных или переносных портативных мониторов, доступных для обычного потребителя (например, часов), адаптеров для мобильных телефонов и приложений для смартфонов, которые позволяют пациентам контролировать их собственный сердечный ритм и другие биологические параметры, такие как кровяное давление и уровень глюкозы.

Последние разработки включают в себя как запись с многими отведениями, осуществляемую со смартфонов, так и непрерывную запись с «умных» часов. Бурное развитие этих технологий опережает проведение их проверки, поэтому масштабные и прагматичные исследования необходимы для оценки точности собранной ими информации и определения путей их включения в медицинское обслуживание. Перед тем, как эти мониторы войдут в стандартную клиническую практику, необходимо будет решить и многие другие проблемы. Важным соображением является безопасность хранения записанных данных. Будут возникать и юридические вопросы, касающиеся ответственности за точность и достоверность собранных данных, которые необходимо будет решать; например, кто должен отвечать за случаи, когда опасная аритмия не распознается таковой или когда неверно истолкованный артефакт приводит к дорогостоящей услуге проведения обследования в реанимационном центре. Если устройства используются для улучшения здоровья, то будут ли они оплачиваться? Будет ли возмещено время, затрачиваемое врачами на оценку этих записей? В следующем десятилетии вполне вероятно, что мы будем работать над этими проблемами, и эти технологии будут успешно воплощены в жизнь, предоставляя нам возможность легко контролировать состояние наших пациентов, переводя большую часть пациентов на лечение в домашних условиях с помощью передачи электронных данных на расстоянии и доступности улучшенной связи.

Переход на более усовершенствованный уход на дому уже изменил принципы ведения пациентов с имплантируемыми кардиостимуляторами и дефибрилляторами. Автоматический мониторинг и отчетность, которые эта технология успешно обеспечивает, сократили частоту посещений госпиталя, позволили осуществлять более быструю диагностику и лечение аритмий, а так же сократилось количество неполадок в работе записывающих устройств.

Врачи быстро получают уведомления о происходящих изменениях вместо того, чтобы ждать появления пациента на запланированном визите или же получать информацию в экстренном порядке, когда степень аритмии достигает пороговых значений и вызывает определенные клинические симптомы. В широкомасштабных исследованиях использование дистанционного мониторинга было связано с улучшением показателей выживаемости пациентов и уменьшением неблагоприятных результатов, таких как госпитализации. В течение следующего десятилетия успехи на этой арене будут включать в себя прямое электронное сообщение / передачу данных удаленного мониторинга - предоставление данных проделанного мониторинга пациентам и врачам через электронные медицинские записи в сочетании с возможностью изменения программирования имплантируемых устройств через удаленные платформы. Чтобы последние стали реальностью, технологические достижения потребуются для решения вопросов усовершенствования безопасности в охране полученной информации и ее конфиденциальности.

Имплантируемые устройства и технология отведений

В дополнение к достижениям в дистанционном мониторинге, описанным выше, за последнее десятилетие произошли значительные успехи в технологических разработках, касающихся кардиостимуляции и имплантируемых дефибрилляторов. Взаимосвязи между последовательностью активации желудочков и механическими характеристиками сердца сегодня оцениваются гораздо лучше и станут еще более понятными в будущем. Даже при блоке нижнего пучка Гиса и при полном блоке пучка Гиса, желудочковая активация по системе Пуркинье теперь может быть достигнута у многих пациентов с прямой стимуляцией пучка Гиса, предоставляя более физиологическую альтернативу стимуляции правого желудочка, которая позволяет избегать появления желудочковой дисфункции, связанной со стимуляцией, и предлагает альтернативу стимуляции левого желудочка (ЛЖ) для сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Достижения в области технологии отведений увеличат легкость и использование этой формы стимуляции. Когда активация желудочков по системе Гиса Пуркинье невозможна, стимуляция ЛЖ для СРТ будет оставаться важной для пациентов с пониженной функцией желудочков, связанной с блоком левой ножки пучка Гиса. Удивительно, но СРТ часто полезна, хотя нынешняя ее реализация ограничена несколькими точками стимуляции ЛЖ, доступными через коронарную венозную систему. Появление кардиостимуляторов с несколькими электродами для размещения в коронарной венозной системе является заметным шагом вперед, который в отличие от традиционных биполярных отведений обеспечивает множество вариантов стимуляции ЛЖ, из которых оптимальную точку для ЛЖ кардиостимуляции можно выбрать без какой-либо компрометации стабильности отведений. Этот вариант также решает проблемы стимуляции диафрагмального нерва и высоких порогов стимуляции, которые часто ограничивают кардиостимуляцию ЛЖ. Кроме того, эти отведения позволят выполнять одновременную кардиостимуляцию с нескольких точек ЛЖ, что может улучшить механические характеристики в ситуациях, отличных от левого блока пучка Гиса.

Будут продолжаться успехи в развитии беспроводных технологий подачи электрического импульса для кардиостимуляции и дефибрилляции, которые изменят способ использования этих терапий для все большего количества пациентов. Внутрисосудистые отведения, которые являются основой существующих систем кардиостимуляции и дефибрилляторов, признаны слабым звеном в системе, восприимчивым к временному износу, вызванному механическим стрессом, и играющим роль очага инфекции для внутрисосудистых инфекций, которые возникают у 2% пациентов. Уязвимость трансвенозных отведений была явно подчеркнута недавней увеличившейся частотой отказов в работе некоторых высоковольтных имплантируемых кардиовертер-дефибрилляторов (КВД) нового поколения, что привело к необходимости проведения повторной ревизии отведения / либо его экстракции, а также к появлению неблагоприятных результатов лечения пациентов, вызванных шоковыми реакциями и неспособностью провести необходимую терапию. Вследствие данных причин, более безопасные и более надежные методы, альтернативные использованию трансвенозных отведений, относятся к ожидаемым крупным прорывам в проведении терапии с использованием кардиостимуляторных устройств.

Современные системы кардиостимуляторов, в которых не используются отведения, включают в себя автономный, однокамерный кардиостимулятор без отведений, который вводится через через катетер в бедренную вену и прикрепляется непосредственно к правому желудочку, устраняя необходимость традиционного хирургического кармана. Данные устройства, напоминающие по размеру и форму пули ( размером от 0,8 до 1 см3 ) содержат в себе всю электронику кардиостимулятора, литиевую батарейку и электроды (Pис. 1).

Беспроводной кардиостимулятор



Рис. 1. Беспроводной кардиостимулятор.

А. Фото беспроводного кардиостимулятора, расположенного рядом с копейкой, для сравнения масштаба.

B. Изображение устройства с соответствующими маркированными компонентами.

(Docking interface) Сегмент подключения

(Ring Electrode) Кольцевой электрод

(Tip Electrode) Концевой электрод

Длительность срока годности батареи устройства насчитывает до 15 лет, но подобные долгосрочные исследования пока недоступны. В двух недавних исследованиях по технологическим особенностям устройств и их безопасности, в которых участвовали 1251 пациент, была продемонстрирована приемлемая кратковременная эффективность двух версий беспроводных кардиостимуляторов с основными показателями осложнений от 4,0% до 6,5%, которые, как сообщается, были аналогичны показателям у субъектов контрольной группы. Однако описанные результаты следует интерпретировать с осторожностью. Контрольная популяция пациентов, использованная для сравнения результатов исследования, не была рандомизирована и содержала значительную долю пациентов с двухкамерными устройствами, которым свойственна более высокая частота осложнений. Современные беспроводные устройства оснащены однокамерным стимулятором. Тем не менее, в скором будущем будут разработаны двухкамерные беспроводные кардиостимуляторы и устройства для проведения СРТ терапии с использованием нескольких автономных устройств, которые будут иметь возможность обмениваться информацией друг с другом. СРТ-системы будут включать в себя как эндокардиальные, так и эпикардиальные подходы для стимуляции ЛЖ. Эндокардиальные устройства для стимуляции ЛЖ, в которых подкожный передатчик реагирует на ультразвуковые сигналы, уже разработаны. С помощью этих устройств точки кардиостимуляции для повторной синхронизации больше не будут ограничены венозной анатомией коронарного синуса.

Что касается беспроводных дефибрилляторных систем, то текущая версия подкожных дефибрилляторов (ПДФ) включает в себя экстраторакальный подкожный электрод, проходящий вдоль грудины и подключенный к подкожному генератору дефибриллятора, имплантированному в средней подмышечной линии. Недостатки данной системы включают в себя отсутствие стимуляции брадикардии, повторной синхронизации или прекращения тахикардии; неадекватная чувствительность к стимуляции, обнаруженная у ≈10% пациентов; большой размер генератора; неудовлетворительный косметический имидж, а так же высокая стоимость. По этим причинам некоторые центры ограничивают использование устройств для следующих групп пациентов - с серьезными сосудистыми нарушениями, с высоким риском развития внутрисосудистой инфекции или для молодых пациентов, которым впервые назначаются устройства с целью оказания профилактической помощи и которые особенно подвержены риску осложнений при использовании внутрисосудистых электродов. Другие центры более либеральны в своем подходе. Технологически, эти системы будут развиваться далее. Размер генератора будет соответственно уменьшаться, а беспроводные кардиостимуляторы будут включены в лечебный протокол для установления брадикардии и борьбы с тахикардией. Эпикардиальные ЛЖ-кардиостимуляторы или датчики, связанные с ПДФ, могут даже позволить проведение СРТ.

Для того, чтобы беспроводные технологии могли бы быть инкорпорированы в лечебную практику в течение следующего десятилетия, необходимо достижение определенного уровня, при котором эффективность, безопасность, долговечность и цена новых устройств будут сопоставимы с эффективностью существующих трансвенозных систем. Должны быть проведены долгосрочные исследования, чтобы определить, остаются ли эти устройства безопасными и эффективными с течением времени и являются ли они такими же прочными, как и переносные устройства. На сегодняшний день существуют лишь ограниченные описания, касающиеся риска заражения и отказа от использования хронических имплантированных беспроводных кардиостимуляторов, и неясно, как эти проблемы будут решаться. Хотя многие проблемы все же предстоит решать, так как эти технологии, бесспорно, будут иметь гораздо более распространенное применение в будущем.

Стратегии абляции

Тахиаритмии вызываются либо анатомическими источниками (появление автоматического очага возбуждения или реципрокного очага возбуждения), либо инициирующими факторами (триггерная активность, вегетативные нарушения), которые могут быть скорректированы с помощью абляции. Катетерная абляция является эффективным методом лечения различных аритмий, включая большинство суправентрикулярных тахикардий, многих вентрикулярных тахикардий и, возможно, наиболее впечатляющим примером в течение последнего десятилетия, стала коррекция некоторых форм предсердных фибрилляций. Этим успехам в значительной степени способствовали улучшения в понимание анатомии и возможность включения изображений кардиологических МРТ, компьютерных томографий и ультразвуковых исследований в электрофизиологические картографические системы. Ошибки абляции связаны с неадекватной локализацией субстрата аритмии, невозможностью полностью устранить субстрат и в некоторых случаях с недостаточным пониманием патофизиологических механизмов.

Определение локализации источника (картирование) аритмии значительно улучшилось благодаря усовершенствованию инструментов для картирования и внедрения электрофизиологических данных в анатомический дисплей электроанатомических картографических систем. Однако основной метод регистрации и обработки данных электрической активности сердца, полученных с использованием катетеров в клиническом применении, существенно не изменился в течение двух десятилетий. Совсем недавно потребность улучшить качество записи для обнаружения сигналов с очень низкой амплитудой, в частности для направленной абляции аритмий, связанных с наличием рубцовой ткани, а также некоторых идиопатических аритмий, стала привлекать столь необходимое внимание. Улучшение картирования катетеров и повышение качественных характеристик записывающих устройств с усовершенствованной обработкой сигнала, облегчит понимание природы аритмий, их патофизиологию и возможности прицельной абляции.

Способность извлекать подробную информацию о сердечно-электрофизиологической деятельности, значительно превышающую данные стандартной ЭКГ, с помощью неинвазивного метода наружной записи с поверхности тела уже существует. Хотя первоначальные усилия в значительной степени отражают только активацию на поверхности эпикарда, объединение этой информации с анатомическим изображением, позволит дополнительно улучшить диагностику локализации аритмогенного субстрата, как до процедуры абляции, так и в момент реального времени в электрофизиологической лаборатории.

Развивающиеся технологии обработки изображения будут продолжать улучшать эффективность абляции. Способность обнаруживать и определять шрам, который участвует в аритмогенном субстрате для желудочковых и предсердных аритмий при сердечных заболеваниях и старении, имеет большой потенциал для лучшего определения субстрата аритмии и для проведения направленной абляции. Проведение МРТ перед операцией абляции для определения областей фиброза, связанных с возникновением реентри (реципрокного) возбуждения или очаговыми аритмиями, в настоящее время используется достаточно широко. Разрешающая способность метода пока недостаточна для четкого определения микроскопических источников аритмии или реципрокных каналов, но определенный прогресс в этой области прогресс все же был достигнут. Концепция направленной абляции анатомического субстрата, определяемая с помощью полученного неинвазивным методом изображения, была успешно продемонстрирована и скоро станет реальностью, благодаря постоянно улучшающейся резолюции изображения. Несмотря на то, что компьютерная томография обладает большим пространственным разрешением, она более ограничена в распознавании различий между фиброзными шрамами и миоцитами; в тоже время ультразвуковая визуализация, которая пока еще ограничена в способности определения тонкой структуры рубцов, обладают более обещающим потенциалом. Использование нуклеарной фармацевтики для оценки аномальной иннервации в аритмогенной зоне также может предоставить дополнительную информацию об аритмогенезе и его профилактике. Получение предпроцедурного изображения очага аритмии можно комбинировать с неинвазивным методом записи наружной ЭКГ с поверхности тела для уточнения характеристик аритмического субстрата.

Инкорпорация изображений, полученных в реальном времени, в лаборатории электрофизиологии также предоставляет дополнительные возможности по улучшению создания долговременных зон абляции (см. ниже), хотя для этого приходится преодолевать определенные трудности. Необходимо добиваться большей разрешающей способности в получении изображения, при этом желательно обходиться без увеличения силы напряжения магнитного резонансного поля. То, что было изучено с помощью магнитно-резонансной томографии, будет применяться для адаптации методов, которые легче использовать в лаборатории электрофизиологии, в особенности при ультразвуковой визуализации, с целью определения аритмии субстрата. Однако компромисс между четким выделением аритмогенного субстрата с помощью предварительно полученной визуализации и использованием систем визуализации непосредственно в реальном времени в лаборатории электрофизиологии, позволяющих оценить зоны абляции по мере их создания, вероятно, останется на некоторое время.

Новые технологии также будут способствовать созданию более эффективных и постоянных очагов абляции. В настоящее время абляция достигается термическим повреждением ткани, ее нагреванием или замораживанием.

Эти методы требуют устойчивого контакта между абляционным катетерным электродом, испускающим импульс и тканью сердца, качество данного контакта теперь можно оценивать как с помощью изображения (внутрисердечного УЗИ), так и с помощью обладающих специальной чувствительностью к силе импульса зондов. Следующим шагом является оценка развития зоны поражения в течении реального времени, которая потенциально может быть основана на методах измерения температуры ткани и оценки некроза. Методы записи изображения с высоким разрешением также помогают лучше определять эффективность абляционных поражений. Хотя радиочастотный ток останется простым, безопасным и легко применяемым источником энергии для абляции, ряд дополнительных источников энергии для абляции найдут свое применение в лечении сложных аритмий. Неадекватная глубина абляционного поражения некоторых внутримышечных субстратов аритмии будет устранена биполярной абляцией с помощью электродов, захватывающих целевую область; внутримышечной игловой абляцией и альтернативными источниками энергии, такими как СВЧ и УЗИ, которые не требуют контакта с тканями для достижения их глубокого нагрева.

В конечном счете, достижения в области визуализации, лучевой терапии и регистрации сигналов с наружной поверхности тела будут сочетаться, чтобы позволит проводить неинвазивную абляцию аритмогенных субстратов с использованием стереотаксического применения внешнего лучевого излучения или сфокусированного ультразвука. Абляция, проведенная с использованием некоторых форм излучения будет принципиально отличаться от существующих ныне методов не только в технике применения, но и по времени возникновения лечебного эффекта, который будет наступать позже проведенной операции и поэтому не будет подходить для достижения ургентного контроля за аритмиями; однако он может хорошо подходить для лечения многих хронических аритмий, особенно таких как фибрилляция предсердий и повторяющиеся устойчивые мономорфные вентрикулярные тахикардии.

Побочные эффекты абляции в течении процесса нагревания или замораживания тканей обусловлены главным образом непреднамеренным повреждением соседних структур (например, пищевода, при проведении абляции для лечения фибрилляции предсердий) или возникновением чрезмерного нагрева, вызывающего появление выхлопов пара с последующей перфорацией или обугливанием эндокарда и созданием очагов формирования тромбов. Подобных побочных эффектов можно избежать, используя биологическую терапию, которая создает фиброзный шрам, индуцируя формирование фибробластов или используя прямые инъекции в таргетированную область.
  1   2   3

перейти в каталог файлов

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей