Главная страница

СЕПСИС_2015. СЕПСИС_2015.pptx. Диагностика и интенсивная терапия сепсиса новорожденных


Скачать 6.35 Mb.
НазваниеДиагностика и интенсивная терапия сепсиса новорожденных
АнкорСЕПСИС_2015.pptx
Дата10.05.2018
Размер6.35 Mb.
Формат файлаpptx
Имя файлаСЕПСИС_2015.pptx.pptx
ТипДокументы
#40045
страница11 из 11
Каталог

С этим файлом связано 42066 файл(ов). Среди них: и ещё 42056 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Отеки


Длительная мышечная гипотония


Потеря слуха


Увеличение продолжительности ИВЛ





МЕРОПРИЯТИЯ ПО УМЕНЬШЕНИЮ ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛИ И СТРЕССА У НОВОРОЖДЕННЫХ



Отдаленные эффекты опиоидов и седативных препаратов плохо известны. Однако, первое действие персонала должно быть направлено на лечение боли или стресса, чтобы в будущем не лечить последствий боли или стресса

(Anand K., 1998)

Контроль уровня гликемии

Контроль уровня гликемии



Kupper A. Wintergers et al. Association of Hypoglycemia, Hyperglycemia, and Glucose Variability With Morbidity and Death in the Pediatric Intensive Care Unit. Pediatrics, June 2006; 118; 173-179

У большинства больных с жизнеугрожаемой патологией выявлялась гипергликемия.


Неблагоприятные исходы гипергликемии, обусловлены избыточной продукцией цитокинов, острой дислипидемией, эндотелиальной дисфункцией, гиперкоагуляцией, повышенной глюкозотоксичностью, что ведет к метаболическим нарушениям и неконтролируемому апоптозу.
Наиболее неблагоприятные исходы, как показало исследование, имели место у больных с высокой вариабельностью гликемии, когда отмечены максимальные ассоциации с длительным лечением и летальными исходами.

Значительные колебания уровня глюкозы имеют более выраженный негативный эффект на водный баланс и нутритивный статус, чем стабильная гипергликемия.


Неблагоприятные исходы при этом опосредуются через микрососудистые повреждения, индуцированные высокой вариабельностью гликемии.


Для улучшения прогноза и снижения риска летальных исходов авторы указывают на необходимость тщательного мониторинга уровня гликемии у пациентов в критическом состоянии.







ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ



Профилактика стрессорных язв



ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Среди детей в возрасте до двух лет с проявлениями тяжелой надпочечниковой недостаточности смертность в 10 раз выше, чем в популяции.

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ Относительная недостаточность коры надпочечников характеризуется низкими концентрациями кортизола в плазме крови, не позволяющими обеспечить адекватную реакцию на стресс в сочетании с клиническими признаками гипоперфузии

Клинические признаки гипоперфузии:

артериальная гипотензия

метаболический ацидоз


повышение потребности в жидкости


снижение сократительной способности левого желудочка





РЕФРАКТЕРНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ У ГЛУБОКО НЕДОНОШЕНЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ


Если в течение 2-6 часов показатели АД увеличиваются, можно перейти на внутривенное болюсное введение гидрокортизона в дозе 0,5 мг/кг каждые 12 часов (8-10 мг/м2 в день)



Осложнения:

- Некротический энтероколит!

РЕФРАКТЕРНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ У ДОНОШЕНЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ


Если в течение 2-6 часов показатели АД увеличиваются, можно перейти на внутривенное болюсное введение гидрокортизона в дозе 0,5 мг/кг каждые 6-8 часов


Введение гидрокортизона отменяется через 48-72 часа от начала терапии при условии стабильных показателей гемодинамики


Осложнения: Некротический энтероколит!






Врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром)


Заместительная терапия глюкокортикоидами


Кровоизлияния в надпочечники


Врожденная гипоплазия коры надпочечников


Врожденный гипопитуитаризм


Пседогипоальдостеронизм


Гипоальдостеронизм


Изолированный дефицит глюкокортикоидов


Неонатальная адренолейкодистрофия


Изолированный дефицит АКТГ





Кровоизлияния в надпочечники

Асфиксия в родах тяжелой степени


Родовая травма


Геморрагическая болезнь новорожденных


Острая церебральная недостаточность различного генеза


Сахарный диабет у матери


Инфекционные заболевания периода новорожденности


Сепсис (менингококк, стрептококк)


Пневмония


Герпетическая инфекция


Врожденный сифилис





ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ


Снижение концентрации кортизола в крови


Снижение концентрации 17-оксикортикостероидов


Повышение концентрации АКТГ


Снижение экскреции 17 оксикортикостероидов с мочой


Диагноз первичной надпочечниковой недостаточности подтверждается обнаружением повышенной концентрации АКТГ в плазме крови (более 100 пг/мл или 22,02 пмоль/л) и низкой концентрации кортизола в сыворотке крови (менее 10 мкг/дл)

Диагноз вторичной надпочечниковой недостаточности подтверждается низкой концентрацией АКТГ и кортизола в сыворотке крови





КЛИНИКА ОСТРОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ


Адинамия, мышечная гитпотония, гипорефлексия, бледность кожи


Синдром гипоперфузии


Олигурия


Гиперкалиемия


Гипонатриемия


Гипогликемия


Выраженный метаболический ацидоз


Выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево


Эозинофилия


Признаки гиперкалиемии на ЭКГ






Коррекция артериальной гипотензии


Препарат выбора – гидрокортизона гемисукцинат («Солу-Кортеф»):


Суточная доза: 10-15 мг/кг массы тела, внутривенено, микроструйно


Внутривенно, болюсно: 50-75 мг/м2, а затем 50-75 мг/м2/сутки в четыре введения


На 2-3 сутки дозу снижают на 30-50%, сокращают кратность введения (каждые 4-6 часов), в дальнейшем переходят на поддерживающую терапию.





Гидрокортизона гемисукцинат («Солу-Кортеф»)

Суспензия гидрокортизона

Преимущественный эффект: ГК + мк

Показания: Острая надпочечниковая недостаточность

Суточная доза: 10-15 мг/кг

Способ введения, кратность: внутривенно капельно, внутримышечно каждые 2-6 часов

ПРЕДНИЗОЛОН

Преимущественный эффект: ГЛЮКОКОРТИКОИД

Минералокортикоидная активность отсутствует!

Показания: Острая надпочечниковая недостаточность

Суточная доза: 2,5-7 мг/кг

Способ введения, кратность: внутривенно капельно, внутримышечно каждые 2-6 часов



Селен Роль селена не ограничивается участием в процессах, направленных на подавление СРО.

Он активно участвует в синтезе белков, антигистаминных и антиаллергических механизмах, велика его роль в процессах, направленных на предотвращение мутаций.

Селен при сепсисе Фармакодинамическое обоснование 1. Защита эндотелия

2. Регуляция метаболизма клетки

3. Регуляция арахидонового каскада

4. Угнетение выработки ядерного фактора NFkB

5. Индукция апоптоза активированных мононуклеаров

6. Дефицит селена при сепсисе – фактор неблагоприятного исхода

Селеназа в интенсивной терапии сепсиса Angstwurm et al. Crit Care Med 2007 Vol.35, No.1.-p.118-125. Применение селеназы позволяет существенно снизить смертность снижается у пациентов с септическим шоком, ДВС синдромом, при оценке по шкале APACHE III более 100 баллов, у пациентов с дисфункцией более трех органных систем.

Концентрация селена в цельной крови, и активность глутатион-пероксидазы-3 были высокими при лечении препаратами селена, и оставались низкими в группе плацебо.

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ Vincent JLet al. Сrit Care Med 2007; 35[Suppl.]:S436–S440 Kreymann KG et al. Crit Care Med 2007; 35:2677–2685 Laupland KB et al. Crit Care Med 2007; 35:2686–2692 Surviving Sepsis Campaign. Сrit Care Med 2008;36:296-327

Иммунотерапия



- Ig М, G, A (пентаглобин) – снижает риск полинейропатии, может cнизить летальность у взрослых на 34%, у новорожденных - до 50%, показан у детей (2С)

- IFN, ронколейкин и др. ?

Антицитокиновая терапия: антитела и рецепторы к LРS, TNF, IL - не улучшают исход



Состав Пентаглобина



Албания


Албания


Аргентина


Австрия


Бахрейн


Бразилия


Чили


Колумбия


Эквадор


Египет


Джорджия


Германия


Греция


Гонконг


Венгрия





Сходства и отличия IgG и IgM



Дозирование Пентаглобина

Для новорожденных и грудных детей: терапия тяжелых бактериальных инфекций, заместительная терапия у детей с иммунодефицитом и вторичным синдромом недостаточности антител - ежедневно 5 мл/кг массы тела в течение 3-х дней подряд.

Необходимость повторного курса зависит от клинического течения болезни.



«Применение поликлональных иммуноглобулинов в адьювантной терапии сепсиса и септического шока» Kreymann K.G. et al. (Use of polyclonal immunoglobu;ins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock.Crit.Care Med. 2007,35(12):2677-2685) Улучшение выживаемости после применения Пентаглобина

INIS исследование (Международное Исследование Иммунотерапии Новорожденных) опубликовано в Новом английском медицинском журнале (2011) 365, 1201-1211

В исследовании было доказано, что препараты стандартных иммуноглобулинов не влияют на выживаемость новорожденных с неонатальным сепсисом

Цель исследования

В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании новорожденных детей с сепсисом изучалась эффективность стандартных иммуноглобулинов, содержащих только иммуноглобулины класса G (IgG).

Пациенты, включенные в исследование

Включено 113 больниц из 9 стран, 3493 новорожденных.

Недоношенным новорожденным (вес тела при рождении 1,000 г, гестационный возраст в среднем - 28 недель), была назначена антибактериальная терапия при подозрении или подтверждении диагноза сепсис. Новорожденные были рандомизированы на две группы. Первая группа дополнительно к стандартной терапии получала препарат иммуноглобулина, содержащий только IgG антитела, вторая группа получала плацебо.

Основные результаты

госпитальная летальность в обеих группах составила 17%;

летальность или тяжелая инвалидизация в течение последующих 2 лет была одинаковой в обеих группах и составляла 39%

Выводы

Препараты стандартных иммуноглобулинов, содержащие только IgG антитела не повышают выживаемость новорожденных с неонатальным сепсисом.





Первичная стабилизация состояния ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ

Время наполнения капилляров ≤ 2 с


Удовлетворительное наполнение пульса на периферических и магистральных артериях


Нормальная температура конечностей (теплые конечности)


Темп почасового диуреза > 1 мл/кг/ч


Ясное сознание


Показатели АД соответствуют возрастной норме (NB!: неинвазивное измерение АД достоверно, только при наличии пульса на периферических артериях)


Нормальные показатели концентрация глюкозы


Нормальные показатели концентрации ионизированного кальция





Первичная стабилизация состояния Минимально необходимый объем мониторинга


Пульсоксиметрия


Постоянный мониторинг электрокардиограммы


Измерение артериального и пульсового давления


Измерение пульсового и диастолического давления позволяет провести дифференциальную диагностику септического шока с низким (высокое пульсовое давление) и высоким ОПСС (минимальное пульсовое давление).



КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА


нормальный психический статус,


время наполнения капилляров меньше 2 секунд,


нормальный пульс без различий между периферическим и центральным пульсом,


теплые конечности,


диурез > 1 мл на кг в час,


сниженный лактат и повышенный дефицит оснований,


смешанная венозная сатурация кислорода (в верхней полой вене) > 70%.










1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

перейти в каталог файлов
связь с админом