Главная страница
qrcode

V_Диф дигноз диареи. Дифференциальная диагностика синдрома диареи


НазваниеДифференциальная диагностика синдрома диареи
Дата04.04.2019
Размер295 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаV_Диф дигноз диареи.doc
ТипЗанятие
#44560
Каталог


Кафедра инфекционных болезней

Дисциплина: Инфекционные болезни

Факультет: лечебный

Курс: 5 Семестр: 9

Количество часов _____

Методическая разработка практического занятия для студентов.

Практическое занятие № 4
Тема: Дифференциальная диагностика синдрома диареи
Цель занятия: Болезни, протекающие с синдромом диареи, по частоте регистрации уступают только ОРЗ. В своей повседневной практической деятельности участковому врачу, врачу скорой помощи зачастую приходится встречаться с пациентами с диарейным синдромом, проводить дифференциальную диагностику, определять дальнейшую тактику в отношении этих пациентов. Знание данной темы позволяет врачу общей практики своевременно заподозрить инфекционное заболевание, провести дифференциальную диагностику, определить тактику в отношении данных пациентов.

Студент, на основании знаний клиники, лабораторной диагностики, лечения заболеваний, протекающих с диарейным синдромом, должен уметь проводить дифференциальную диагностику, проводить неотложные диагностические и противоэпидемические мероприятия.

Продолжительность занятия: 4 академических часа (180 минут).
Место проведения занятия: клинические разборы у постели больных, в приемном покое и в учебной комнате на базе инфекционного отделения ГКБ № 8.
Хронометраж практического занятия
Вводное слово ассистента – 10 минут
Теоретический разбор основных вопросов диф. диагностики заболеваний, протекающих с синдромом диареи – 35 минут
Курация и разбор больных в учебной комнате с изучением теоретического материала (алгоритма дифференциального диагноза) больных – 90минут
Решение ситуационных задач – 30 минут
Заключение с подведением итогов занятия – 15 минут

Содержание темы

Определение

Под диареей (поносом) понимают частое (более 2-3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных каловых масс в количестве, превышающем 300 грамм при обычной диете.

Это определение требует некоторых дополнений и пояснений. Иногда ежедневный однократный жидкий стул может быть вариантом диареи, в то время как стул 3-4 раза в сутки, при котором кал остается оформленным, не расценивается как понос. Таким образом, важнейшим признаком диареи следует назвать более высокое, чем в норме, содержание воды в кале, которое при поносе увеличивается до 85 – 95% (при норме 60- 75%).
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ДИАРЕИ
Диарея – это клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике.

В норме в кишечник здорового человека ежедневно поступает около 9 литров жидкости, 2 литра из которых приходится на продукты питания, остальная часть представлена эндогенными жидкостями, попадающими в полость кишечника в составе пищеварительных секретов (слюна –1,5 литра, панкреатический сок – 1,5 литра, желудочный сок – 2.5 литра, желчь – 0,5 литра, кишечный сок – 1 литр).

Большая часть этих жидкостей (70-80%) абсорбируется в тонкой кишке. Существенно меньшая их часть (1-2 литра) поступает в толстую кишку, где 90% также всасывается и лишь100-150 мл теряется с калом.

Всасывание воды осуществляется в тонком кишечнике энтероцитами (зрелыми клетками вершин ворсинок), в толстом кишечнике – колоноцитами. Этот процесс зависит от транспорта электролитов. В тонкой кишке преобладает пассивный транспорт ионов натрия, хлора, бикарбонатов и воды, что обусловлено высокой проницаемостью мембран энтероцитов. В подвздошной и толстой кишке электролиты всасываются посредством энергозависимого механизма, вода же поступает пассивно вслед за ними. Натрий, хлор, бикарбонаты проникают в парацеллюлярные пространства, повышая в них осмотическое и гидростатическое давление, что обеспечивает всасывание воды через малопроницаемую мембрану капилляров в плазму крови.

Параллельно с процессом абсорбции воды и электролитов из кишечника происходит их секреция в просвет кишки. Она осуществляется незрелыми клетками крипт за счет активации аденилатциклазы и повышения выработки цАМФ (циклического аденозинмонофосфата), который увеличивает проницаемость апикальных мембран этих клеток для электролитов (натрия, калия и хлоридов), поступающих в полость кишечника, что способствует усилению секреции воды в тонкой и толстой кишке.

В конечном итоге всасывание в кишечнике зависит от баланса между двумя противоположными процессами – абсорбцией и секрецией.

Резерв всасывательной способности толстой кишки достаточно велик

(максимально она может абсорбировать до 5-6 литров в сутки).

Диарея может возникнуть, когда:

1) количество поступающей в толстую кишку жидкости превышает ее максимальную всасывающую способность;

2) жидкость поступает в просвет толстой кишки слишком быстро;

3) когда нарушаются процессы всасывания и повышается секреция воды и электролитов в просвет кишечника.
Механизмы развития диареи
Выделяют секреторную, гиперосмолярную, гиперкинетическую и гиперэкссудативную диарею.

1) Секреторная диарея в основе имеет повышенную секрецию электролитов и воды в просвет кишечника. Она возникает при воздействии на слизистую бактериальных (холера) или вирусных энтеротоксинов; при опухолях, выделяющих полипептидные гормоны; приеме слабительных группы антрахинонов (лист сенны, кора крушины, касторовое масло), применении химиопрепаратов (например,5-фторурацила), воздействии желчных кислот (резекция подвздошной кишки) или длинноцепочных жирных кислот, вызывающих рост патогенной флоры. Все перечисленные факторы способствуют активации аденилатциклазной системы и повышают секрецию воды в просвет кишечника.

Этот тип диареи характеризуется безболезненным, обильным водянистым стулом с осмолярным давлением кишечного содержимого значительно меньшем, чем осмолярное давление плазмы крови.
2) Гиперосмолярная диарея наблюдается при дисахаридазной недостаточности (например, непереносимости лактозы), синдроме мальабсорбции, когда повышается поступление в кишечник осмотически активных веществ, а также при приеме солевых слабительных ( сульфата магния); антацидов, содержащих ионы магния ; сорбитола.

При этом варианте стул обильный (полифекалия) и может содержать большое количество остатков полупереваренной пищи (стеаторея, креаторея и т.д.). Осмотическое давление кишечного содержимого приблизительно соответствует осмотическому давлению плазмы крови.
3) Гиперкинетическая диарея обусловлена повышением моторной активности кишечника (особенно часто у больных с синдромом раздраженной кишки – СРК; тиреотоксикозом и др.). При этой форме диареи стул жидкий или кашицеобразный, необильный; осмотическое давление кишечного содержимого приблизительно соответствует осмотическому давлению плазмы крови.
4) Гиперэкссудативная диарея возникает вследствие выделения в просвет кишечника через поврежденную слизистую оболочку воспалительного экссудата, содержащего белок, кровь или слизь. Этот тип диареи наблюдается при воспалительных заболеваниях кишечника (болезни Крона, неспецифическом язвенном колите – НЯК), туберкулезе кишечника, сальмонеллезе, дизентерии и других острых кишечных инфекциях. Стул при этом жидкий, часто с кровью и гноем. Осмотическое давление фекалий выше осмотического давления плазмы крови.

Таким образом, каждому заболеванию соответствует тот или иной вид диареи, но часто наблюдается их сочетание.
Классификация диареи

По этиологии:
инфекционная
неинфекционная

По длительности:
острая (до 2-3 недель)
хроническая (свыше 3-х недель или при установленных частых эпизодах диареи в анамнезе)

Острая неинфекционная диарея

Основными причинами острой неинфекционной диареи являются алиментарные погрешности в питании, прием некоторых лекарственных препаратов.

Алиментарные факторы.

Среди них прежде всего следует назвать прием избыточного ( более 5-6 литров) количества жидкости ( например, пива), а также употребление большого количества грубоволокнистой клетчатки ( балластных веществ). Такое же действие оказывает кофе, если его употреблять в больших объемах. Кроме этого, острая неинфекционная диарея может быть клиническим проявлением аллергической реакции, возникающей при употреблении некоторых пищевых продуктов (раки, омары и т.д.).
Лекарственные факторы

Из лекарственных препаратов, способных вызвать диарею, лидирующее место занимают антибиотики, бесконтрольное применение которых может привести к развитию антибиотикоассоциированной диареи на фоне псевдомембранозного колита.

Список лекарственных средств, прием которых может вызвать диарею, чрезвычайно многообразен и насчитывает 654 наименования.

Наиболее часто, помимо антибиотиков, приводят к появлению диареи следующие препараты:
противоопухолевые средства;
антиаритмические препараты (хинидин, прокаинамид)
гипотензивные средства (-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, гидролазин)
антидепрессанты (препараты лития, флуокситин)
транквилизаторы (ксанакс, мепробамат)
противосудорожные средства (L-ДОПА )
гипохолестеринемические средства (ловастатин, клофибрат)
гастроэнтерологические препараты (магнийсодержащие антациды, мизопростол, Н2- блокаторы гистамина; цизоприд; хенодезоксихолевая кислота)
другие препараты (теофиллины, диуретики, колхицин, препараты железа, тиреоидные гормоны, пероральные сахароснижающие средства)

Острая инфекционная диарея

Круг этиологических факторов, обусловливающих развитие острой инфекционной диареи, очень широк. Это:
Бактерии
сальмонеллы;
шигеллы;
компилобактер;
клостридии;
энтеропатогенные штаммы кишечной палочки;
иерсинии
микобактерии-
Вирусы
ротовирусы
вирус Норфолк
аденовирусы
астровирусы
«оппортунистические» (цитомегаловирус, вирус простого герпеса)


Простейшие
амеба
лямблии
криптоспоридии

Самостоятельная работа студентов.

Студент должен знать:

1. Этиология, эпидемиология, клиника, лабораторная диагностика, лечение дизентерии.

2. Этиология, эпидемиология, клиника, лабораторная диагностика, лечение сальмонеллеза.

3. Этиология, эпидемиология, клиника, лабораторная диагностика, лечение холеры.

4. Этиология, эпидемиология, клиника, лабораторная диагностика, лечение ПТИ.

5. Этиология, эпидемиология, клиника, лабораторная диагностика, лечение иерсинеоза.

6. Этиология, эпидемиология, клиника, лабораторная диагностика, лечение амебиаза.

7. Этиология, эпидемиология, клиника, лабораторная диагностика, лечение ботулизма.

8. Этиология, эпидемиология, клиника, лабораторная диагностика, лечение вирусных диарей.

9. Клиника, лабораторная диагностика дисбактериозов.

10. Клинические проявления неспецифического язвенного колита.

11. Клинические проявления новообразований кишечника.

12. Параклинические методы обследования ЖКТ, показания к ректороманоскопии.

Студент должен уметь:

На основании знаний клиники, лабораторной диагностики, уметь проводить дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с ведущим диарейным синдромом. Составить план обследования и лечения пациента с диарейным синдромом.

Вопросы для самоподготовки:

1. Перечислить заболевания, протекающие с диарейным синдромом.

2. Клинико-эпидемиологические критерии сальмонеллеза, лабораторные методы подтверждения, критерии постановки диагноза.

3. Клинико-эпидемиологические критерии острой дизентерии, характеристика колитического синдрома.

4. Критерии постановки диагноза острой дизентерии, лабораторная диагностика острой дизентерии.

5. Клинико-лабораторные признаки хронической дизентерии.

6. Критерии постановки диагноза пищевых токсикоинфекций.

7. Клинико-эпидемиологическая характеристика холеры, лабораторная диагностика.

8. Клинико-лабораторная характеристика амебиаза.

10. Клинико-эпидемиологическая характеристика иерсиниоза, лабораторная диагностика.

11. Клинико-эпидемиологическая характеристика ботулизма.

12. Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусных диарей.

13. Клиника неспецифического язвенного колита.

14. Клиническая картина новообразований кишечника.

15. Параклинические методы обследования ЖКТ, показания к ректороманоскопии.

16. Лечение заболеваний протекающих с диарейным синдромом.


Список основной и дополнительной литературы

Основная литература:

1. «Инфекционные болезни» под ред. Шуваловой Е.П. Ростов-на-Дону., 2001г.

2. Зубик Т.М. с соавт. // Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний./ Л. 1991.
Дополнительная литература:

1. Лобзин А.В. // Руководство по инфекционным болезням./ СПб.1996.

2. А.А.Крылов с соавт. «Неотложная гастроэнтерология» М., Медицина, 1988.

Методическая разработка практических занятий рассмотрена на заседании кафедры от «__» ________ 2012 г. (Протокол №__)
Заведующий кафедрой ___________________ Л.И. Ратникова

перейти в каталог файлов


связь с админом