Для модуль 1 Терапія 3 курс Методички. Метод-кардио-3. О. О. Богомольця на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини 1 Завідувач кафедри Професор В. З. Нетяженко (підпис) 26 серпня 2009 р. Методичні рекомендації
 Скачать 116.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Для модуль 1 Терапія 3 курс Методички.rar: Міністерство охорони здоров'я України Національний медичний університет імені О.О.Богомольця “Затверджено”на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1 Завідувач кафедриПрофесор В.З.Нетяженко ____________ (підпис) “26” серпня 2009 р. МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇДЛЯ ВИКЛАДАЧІВ
Тривалість заняття – 3 академічні години Київ-2009 1. Конкретні цілі:
2. Базовий рівень підготовки
3. Організація змісту навчального матеріалу. 1  . Визначення місця пальпації та перкусії прекардіальної ділянки серед інших діагностичних методів дослідження хворого. 2. Послідовність розбору матеріалу: Проведення огляду шиї та передсерцевої ділянки хворого на серцево-судинні захворювання є важливим методом, що доповнює дані анамнезу. на шиї слід досліджувати стан сонних артерій, оскільки можна виявити їх пульсацію при недостатності аортального клапана, також може бути набухання яремних вен на шиї, яке зумовлено розвитком легеневої гіпертензії та перевантаженням об'ємом правого шлуночка та правого передсердя, що розвивається при мі тральному стенозі з тривалим перебігом та недостатністю тристулкового клапану. При проведенні огляду прекардіальної області, в яку входить ділянка проекції серця на передню грудну стінку та прилеглі до неї ділянки, можна виявити патологічні ознаки: пульсації, випинання чи втягнення ділянок, наявність деформацій грудної клітки. Дані, отримані при огляді, доповнюють методом пальпації для отримання більш детальної інформації. Порядок проведення огляду і пальпації слід починати за годинниковою стрілкою, починаючи з дослідження верхівкового поштовху. Верхівковий поштовх в нормі локалізується у 5 міжребер'ї на 1-1,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії. Верхівковий поштовх при розширенні серця дає виражену пульсацію. Верхівковий поштовх спричиняється ударом верхівки серця об стінку грудної клітки під час систоли. площа його в нормі складає 2-4 см². Позитивний, негативний (при злипливому перикардиті), подвійний, бісистолія за Образцовим зустрічається при гіпертрофії лівого шлуночка (частіше при пороках аортального клапана). Гіпертрофія лівого шлуночка супроводжується наявністю високого, куполоподібного верхівкового поштовху. Верхівковий поштовх – висота, площа, сила, резистентність. Ірадіація верхівкового поштовху – діастолічне «котяче муркотіння» - при мітральному стенозі. Слідуючим у дослідженні прекардіальної області є дослідження області під мечоподібним відростком, де можна виявити пульсацію черевного відділу аорти (при глибокому видиху), та збільшеного правого шлуночка (посилюється при глибокому вдиху). Досліджуючи ділянку правого підребер'я (симптом Плеша) при натисканні на праву реберну дугу – виникає додаткове набухання вен на шиї. Досліджуючи 2 міжребер'я зліва від краю грудини можна визначити феномен систолічного «котячого муркотіння», що є проявом стенозу гирла аорти. Пальпаторно можна визначити пульсацію аорти в разі її розширення, причому, якщо розширена висхідна частина, пульсацію спостерігають праворуч від грудини у 2 міжребер'ї, а при розширенні дуги – в ділянці рукоятки грудини. За наявності аневризми або значного розширення дуги аорти пульсацію визначають в яремній ямці (загрудинна або ретростернальна). На дні яремної ямки вказівним пальцем дещо захоплюючи край грудини – пальпувати дугу аорти. При дослідженні 2 міжребер'я зліва від краю грудини, можна про пальпувати легеневий стовбур, а при вродженому стенозі легеневої артерії можна визначити систолічне тремтіння. У 2-3 міжребер'ї біля лівого краю грудини можна пропальпувати після інфарктну аневризму лівого шлуночка. Дані пальпації серцевої діяльності доповнюються перкусією відносної і абсолютної меж серця. Серце не на всьому протязі своєю передньою поверхнею прилягає безпосередньо до передньої стінки грудної клітки. У зв'язку з цим виникає така можливість окремого перкуторного визначення двох видів тупості: відносної тупості – проекції істинних розмірів серця на передню грудну стінку і абсолютної тупості серця – це така ділянка, яка не прикрита легеневими краями. Правий контур серця і судинного пучка утворений в своїй верхній частині верхньою порожнистою веною, а внизу – правим передсердям. Лівий контур – зверху утворюється лівою частиною дуги аорти , потім легеневим стовбуром, лівим передсердям, а ще нижче – вузькою полоскою лівого шлуночка. Правий шлуночок утворює передню поверхню серця. При перкусії меж серця визначається не вся лінія його контуру, а тільки найбільш виступаючі в сторони точки серцевої тупості. При цьому слід приймати до уваги, що розміри серцевої в вертикальному положенні менші, ніж в горизонтальному. Послідовність визначення меж серця: права – верхня – ліва. Нижня межа не визначається. Перкусію проводять по міжребер'ям. Палець-плесиметр повинен щільно прилягати до грудної клітки. Визначення меж відносної серцевої тупості: Для визначення меж відносної тупості серця практично знаходять тільки найбільш виступаючі в сторони точки серцевого контуру – справа, зверху, зліва. Застосовують середньої сили перкусію. Права межа. Оскільки на положення правої межі серцевої тупості великий вплив надає висота стояння діафрагми, то цю межу починають перкутувати тільки після перкуторного визначення рівня висоти стояння правого купола діафрагми по серединноключичній лінії. Потім палець-плесиметр переносять на 1 міжребер'я і 1 ребро вище. Так, якщо рівень висоти стояння діафрагми визначається на рівні 6 ребра, то пропускають 5 міжребер'я і 5 ребро, а перкусію починають проводити з 4 міжребер'я. Палець розміщують вертикально (паралельно межі, що визначають). Наносять перкуторний удар середньої сили. Напрямок перкусії – від ясного звука до тупого (до края грудини). Місце першої появи вкороченого перкуторного звуку відмічається як права межа відносної тупості серця. Межа відмічається по зовнішньому краю пальця, повернутого до ясного звуку. В нормі ця межа розміщена в середньому на 1 см правіше від правого краю грудини (по правій білягрудинній лінії). Верхня межа – перкутується виступивши на 1 см вліво від лівого краю грудини (по лівій пригру динній лінії). Палець-плесиметр розміщують перпендикулярно до краю грудини. Напрямок перкусії – зверху вниз до появи притуплення. В нормі верхня межа відносної тупості знаходиться на рівні 3 ребра. Ліва межа – відносної тупості серця визначається в тому ж міжребер'ї, де розміщений, виявлений при допомозі пальпації, верхівковий поштовх. Палець-плесиметр розміщують вертикально, паралельно шуканій межі. Напрямок перкусії – від під пахвових ліній до грудини. В нормі ліва межа відносної тупості серця знаходиться у 5 міжребер'ї на 1-2 см досередини від лівої серединноключичної лінії. Поперечник відносної тупості серця (відстань від правої до лівої межі відносної серцевої тупості у здорових людей складає 11-13 см. Визначають його лінійкою, міряючи розмір вправо від грудини до серединної лінії тіла, а потім розмір, опустивши лінійку нижче від серединної лінії тіла до лівої межі. Ці розміри додають. Визначення абсолютної тупості серця: Межі абсолютної тупості серця визначаються в тій же послідовності (права-верхня-ліва), в тих же міжреберних проміжках і в тому ж напрямку, що і межі відносної серцевої тупості. Сила перкуторного удару повинна бути тиха і навіть найтихіша. Дослідження починається від відповідної межі відносної серцевої тупості і продовжується в напрямку до середини площі тупості. Перкусія проводиться до появи тупого звуку. Для точного визначення меж абсолютної серцевої тупості раціонально використати безпосередню перкусію за методом В.П.Образцова. В нормі права межа абсолютної тупості серця знаходиться по лівому краю грудини, верхня – на рівні 4 ребра, ліва – на 1-2 см досередини від межі відносної серцевої тупості. Зменшення площі абсолютної тупості серця відзначають при емфіземі легень, коли передні краї розширених легень покривають майже всю передню поверхню серця. Ширина судинного пучкаМає значення для визначення контурів аорти і легеневої артерії. Визначення меж судинного пучка проводиться у 2 міжребер'ї справа і зліва від грудини. Напрямок перкусії – від серединноключичних ліній до краю грудини з кожного боку. Приміняють тиху перкусію. В нормі межі судинного пучка знаходяться по обох краях грудини, а його поперечник складає 5-6 см. Виконавши перкусію серця, необхідно проаналізувати отримані дані. При цьому слід пам'ятати, що зміщення меж відносної тупості вправо в першу чергу обумовлено розширенням правого передсердя або правого шлуночка, що є проявом недостатності трьохстулкового клапана, стенозу гирла легеневої артерії, стенозу лівого атріовентрикулярного отвору. Збільшення відносної тупості вгору пов'язане зі збільшенням лівого передсердя (стеноз мітрального клапана, недостатність мітрального клапана). Збільшення відносної серцевої тупості вліво (а також вліво і вниз) частіше всього обумовлено гіпертрофією і розширенням лівого шлуночка (гіпертонія великого кола кровообігу, симптоматичні артеріальні гіпертонії, артеріальні пороки серця, гіпертрофічна кардіоміопатія, недостатність мітрального клапана). Розширення області абсолютної тупості серця частіше всього пов'язане зі зморщуванням країв легень, пухлинами заднього середостіння, високим стоянням діафрагми, а також наявністю рідини в порожнині навколосерцевої сумки. Зменшення площі абсолютної тупості серця спостерігається на висоті вдиху, при емфіземі легень, при пневмотораксі чи пневмоперикардіумі, при низькому стоянні діафрагми. Збільшення ширини судинного пучка вправо частіше всього обумовлено розширенням аорти, вліво – розширення легеневої артерії, а також спостерігається при пухлинах середостіння.
5. Засоби контролю 5.1. Тестові завдання для перевірки вхідного рівня знань: 1.Верхівковий поштовх в нормі розташований в: 1.5 міжребер'ї по середньо ключичній лінії 2. 5 міжребер'ї на 1-1,5см досередини від середньоключичної лінії 3. 5 міжребер'ї на 0,5-2см досередини від середньоключичної лінії 4. 5 міжребер'ї на 1-1,5см назовні від середньоключичної лінії 5. 5 міжребер'ї на 0,5-2см середньоключичної лінії 2.Верхівковий поштовх зміщується вліво при: 1.ексудативному перикардиті 2.стенозі мітрального отвору 3.емфіземі легень 4.лівосторонньому ексудативному плевриті 5.аортальних пороках серця 3.Патологічні зміщення верхівкового поштовху вліво бувають при: 1.гіпертрофії лівого шлуночка 2.асциті 3.метеооризмі 4.емфіземі легень 5.пневмосклерозі 4.Площа нормального верхівкового поштовху становить: 1.1-2см² 2.3-4см² 3.2,5-3,5см² 4.2-4см² 5.3,5-4,5см² 5.Розлитим (розповсюдженим) називається такий верхівковий поштовх, площа якого становить більше: 1.1см² 2.2см² 3.3см² 4.4см² 5.5см² 6.Розлитий верхівковий поштовх виникає при: 1.недостатності мітрального клапана 2.стенозі устя аорти 3.гіпертрофії і дилатації лівого шлуночка 4.недостатності клапанів аорти 5.гіпертонічній хворобі 7.При тонкій грудній клітці верхівковий поштовх може зникнути при: 1.пневмосклерозі 2.ентероптозі 3.метеоризмі 4.посиленні скоротливості серця 5.ексудативному перикардиті 8.Високий верхівковий поштовх свідчить про: 1.гіпертрофію лівого шлуночка 2.дилятацію лівого шлуночка 3.стеноз мітрального клапана 4.недостатність мітрального отвору 5.стеноз гирла аорти 9.Низький верхівковий поштовх свідчить про: 1.Недостатність мітрального клапана 2.стеноз 3.гіпертрофії лівого шлуночка 4.недостатьність клапанів аорти 5.дилятації лівого шлуночка при слабкості його скоротливої здатності 10.Резистентний верхівковий поштовх свідчить про: 1.недостатності мітрального клапана 2.недостатності клапанів аорти 3.стеноз гирла аорти 4.гіпертрофію лівого шлуночка 5.дилятацію порожнини лівого шлуночка 11.Від'ємний верхівковий поштовх спостерігається при: 1.ексудативному перикардиті 2.гіпертрофії лівого шлуночка 3.дилятації лівого шлуночка 4.зрощенні обох листків перикарда між собою і з грудною кліткою 5.гіпертрофії правого шлуночка 12.Надчеревна пульсація, яка посилюється на вдосі, свідчить про: 1.атеросклероз аорти 2.гіпертрофію лівого шлуночка 3. гіпертрофію правого шлуночка 4.аневризму аорти 5.судинну пухлину печінки (гемангіому) 13.Який симптом може супроводжувати наявність надчеревної пульсації, обумовленої гіпертрофією правого шлуночка: 1.Ландольфі 2.Дмитренко 3.Плеша 4.Попова-Савельєва 5.Мюллера 14.Симптом Плеша свідчить про таку ваду серця: 1.недостатність мітрального клапана 2.стеноз мітрального отвору 3.недостатність клапанів аорти 4.стеноз гирла аорти 5.недостатність трьохстулкового клапана 15.Артеріальна пульсація печінки може виникати при: 1.недостатність мітрального клапана 2.недостатність клапанів аорти 3.недостатність трьохстулкового клапана 4.недостатність скоротливої функції лівого шлуночка 5.гіпертрофії правого шлуночка 16.Венозна пульсація печінки може виникнути при: 1. стеноз мітрального отвору 2. недостатність клапанів аорти 3. недостатність трьохстулкового клапана 4. недостатність скоротливої функції лівого шлуночка 5. гіпертрофії правого шлуночка 17.Коли буває «танок каротид»? 1. стеноз мітрального отвору 2. недостатність мітрального клапана 3. стеноз гирла аорти 4. недостатність клапанів аорти 5. недостатність трьохстулкового клапана 18.Коли і де виникає і визначається діастолічне «котяче муркотіння»? 1.при стенозі мітрального отвору на верхівці серця чи в точці Боткіна 2.при стенозі гирла аорти в 2 міжребер'ї справа біля краю грулини 3.при стенозі гирла легеневої артерії в 2 міжребер'ї зліва на 1-2 см назовні від лівого ркаю грудини 4.на верхівці серця при сухому перикардиті 5.над зоною абсолютної тупості серця при сухому перикардиті 19.Коли і де виникає і визначається систолічне «котяче муркотіння»? 1.при стенозі мітрального клапана на верхівці чи точці Боткіні 2.при стенозі гирла аорти в 2 міжребер'ї справа від краю грудини 3. при недостатності клапанів аорти в 2 міжребер'ї справа біля краю грудини 4.на верхівці серця при сухому перикардиті 5.в зоні абсолютної тупості серця при сухому перикардиті 20.Величина поперечника серця в нормі становить: 1. 8-9см 2.4-6см 3.12-15см 4.11-13см 5.13-16см 21. Ширина судинного пучка в нормі становить: 1.4-6см 2.6-8см 3.7-9см 4.9-12см 5.10-14см 22.Патологічне зменшення площі абсолютної серцевої тупості спостерігається при: 1.зморщуванні передніх країв легень 2.ексудативному перикардиті 3.емфіземі легень 4.при великих пухлинах заднього середостіння 5.аортальна вада серця 23.Збільшення площі абсолютної серцевої тупості спостерігається при: 1.лівосторонньому пневмотораксі 2.емфіземі легень 3.пневмоперикардиті 4.зморщуванні передніх країв лівої легені 5.приступі бронхіальної астми 24.Збільшення площі абсолютної серцевої тупості спостерігається при: 1.лівосторонньому пневмотораксі 2. емфіземі легень 3.приступі бронхіальної астми 4.пневмоперикардиті 5.запаленні передніх країв лівої легені 25.Патологічне збільшення площі абсолютної серцевої тупості спостерігається при: 1.великій пухлині заднього середостіння 2.емфіземі легень 3.лівосторонньому пневмотораксі 4.пневмоперикардиті 5.приступі бронхіальної астми 26.Зміщення лівої межі відносної серцевої тупості вліво спостерігається при: 1.гіпертрофії правого передсердя 2. гіпертрофії лівого передсердя 3. гіпертрофії правого і лівого передсердя 4. гіпертрофії правого і лівого шлуночків 5.стеноз мітрального отвору 27.Зміщення лівої межі відносної серцевої тупості вліво може спостерігатися при: 1. гіпертрофії лівого передсердя 2. гіпертрофії лівого шлуночка 3. гіпертрофії лівого і правого передсердя 4.збільшення дуги аорти 5.стеноз мітрального отвору 28.Розширення розмірів поперечника серця може спостерігатися при: 1. гіпертрофії правого передсердя 2. гіпертрофії лівого передсердя 3. гіпертрофії лівого шлуночка 4. гіпертензії малого кола кровообігу 5.розширення дуги аорти 29.Розширення розмірів поперечника серця спостерігаються при: 1. гіпертрофії правого передсердя 2. гіпертрофії лівого передсердя 3.розширенні судинного пучка 4.розширенні дуги аорти 5. гіпертрофії лівого і правого шлуночків. 5.2. Контрольні питання 1.Які симптоми при дослідженні на шиї сонних артерій можна виявити у хворих? 2.Як проводити дослідження вен шиї? 3.Які ще органи на шиї потрібно обстежувати? 4.Що таке серцевий горб? 5.Які властивості верхівкового поштовху визначаються пальпаторно? 6.Як змінюються властивості верхівкового поштовху при вираженій гіпертрофії лівого шлуночка? 7.В якій послідовності проводиться пальпація прекардіальної області? 8.Що являє собою відносна тупість серця? 9.Що таке абсолютна тупість серця? 10.Чим утворений правий контур серця? 11.Чим утворений лівий контур серця? 12.В якій послідовності проводять перкусію меж серця? 13.З чого слід починати перкусію правої межі серця? 14.Де знаходяться в нормі права, верхня, ліва межі відносної тупості серця? 15. Де знаходяться в нормі права, верхня, ліва межі абсолютної тупості серця? 16.Яка ширина судинного пучка у здорової людини? 5.3.Практичні завдання, які виконуються на занятті: 1. Проведення огляду шиї та інтерпретація отриманих даних; 2. Проведенняи огляду прекардіальної області, пояснення отриманих даних; 3. Проведення пальпації верхівкового поштовху, характеристика його властивостей; 4. Визначення правої межі відносної і абсолютної серцевої тупості, інтерпретація отриманих даних; 5. Проведення дослідження верхньої межі відносної і абсолютної серцевої тупості, інтерпретація отриманих даних; 6. Визначення відносної та абсолютної межі серцевої тупості, характеристика отриманих даних; 7. Визначення розмірів судинного пучка, пояснення отримані дані. 8. Визначення поперечника серця, пояснення значення отриманих даних. 9. Проведення перкусії верхньої межі відносної та абсолютної серцевої тупості. 5.4. Ситуаційні задачі: 1.У хворого права межа серця зміщена вправо на 2,5 см від правого краю грудини, верхня – 3 ребро, ліва – по передній аксилярній лінії. 1) Яка форма серця у пацієнта? 2) Чи може такий стан бути пов'язаний з перикардом? 2.У пацієнтки 66 років, яка страждає на ішемічну хворобу серця, виявлено зміщення лівої межі серця до передньої пахвової лінії. З анамнезу відомо, що хвора перенесла трансмуральний інфаркт міокарда передньо-верхівкової області в 63-річному віці. Який механізм розширення серця вліво? 3.Пацієнт 74 років знаходиться у вимушеному положенні сидячи. Виражений акроціаноз. Набряки на гомілках до верхньої третини. Асцит. На шиї виражене набухання шийних вен. Яким патологічним станом зумовлено розвиток таких симптомів? Рекомендована література:
 перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||