Для модуль 1 Терапія 3 курс Методички. Метод-пульмо-2. Методичні рекомендації для викладачів Навчальна дисципліна Пропедевтика внутрішньої медицини
 Скачать 139 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Для модуль 1 Терапія 3 курс Методички.rar: МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ Національний медичний університет імені О.О.Богомольця “Затверджено”на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1 Завідувач кафедриПрофесор В.З.Нетяженко ________________________ (підпис) “______” _____________ 2009 р. МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇДЛЯ викладачів
Київ – 2009 2. Конкретні цілі:
2. Базовий рівень підготовки:
3. Організація змісту навчального матеріалу. 1. Історія розвитку перкусії як методу фізикального дослідження хворого. 2. Визначення сутності перкусії. 3. Класифікація перкусії а) за способом проведення - опосередкована та безпосередня; б) за задачами - порівняльна та топографічна; в) за силою удару - гучна, тиха та найтихіша. 4. Техніка безпосередньої перкусії. Трьома або чотирма пальцями (другим – четвертим, або другим – п’ятим), злегка зігнутими у міжфалангових суглобах, наносять кілька (2 – 3) чітких але не сильних удари по обстежуваній ділянці. На основі отриманого звуку (тупого або тимпанічного) діагностують патологічні зміни. Наприклад, наявність тупого звуку над грудною кліткою може свідчити про накопичення у плевральній порожнини великої кількості рідини (гідроторакс, ексудативний плеврит); її наявність іноді відчувається перкутуючи ми пальцями у вигляді коливальних рухів (балотування). У разі появи у цій порожнині газу (пневмоторакс) з’являється тимпанічний звук. 5. Недоліки методу безпосередньої перкусії: 1) недостатня чіткість переходу перкуторного звуку з однієї тональності до іншої, що унеможливлює в більшості випадків визначити межі органів та топографічні співвідношення між ними; 2) перкуторний звук над поверхнею тіла у осіб з надмірним жировим прошарком, і добре розвинутою атлетичною мускулатурою значно притишується, часто поєднується з допоміжними звуками (шумами), що спричинюються мимовільним тертям пальців об шкіру, особливо за наявності вираженого волосяного покриву; 3) значно великий розмір перкуторної сфери ускладнює перкусію невеликих органів та утворень; 4) нанесення перкуторного удару може викликати болісні відчуття у обстежуваного. 6. Методика однопальцьової безпосередньої перкусії за В.П.Образцовим. Нігтьову фалангу вказівного пальця перкутуючої кисті, злегка зігнутого у першому між фаланговому з’єднанні зачіплюють за випрямлений радіальний край середнього пальця. Пружним зісковзувальним рухом наносять удар (клац, щиголь) пучкою по певній перкуторній ділянці. Перкуторний палець після зіскакування до моменту контакту з поверхнею тіла повинен тремтіти, подібно до басової струни музичного інструмента, що досягається систематичною практикою лікаря – діагноста. Але лише у цьому разі перкуторний удар досягне бажаного звукового відтворення і матиме істинне діагностичне значення. З метою чіткого акустичного сприймання звуку доцільно нанести на кожну перкутовану ділянку 2 – 3 удари. 7. Переваги методу безпосередньої однопальцьової перкусії за В.П.Образцовим. 8. Техніка опосередкованої перкусії (молоточком по плесиметру). Важливе вихідне положення пальця – плесиметра і ударного пальця, а також методика здійснення перкусійного удару. Долонну поверхню середньої і частково проксимальної частини нігтьової фаланги середнього пальця неперкутуючої кисті (плесиметр) щільно, але безболісно прикладають до перкутованої ділянки. Для нанесення перкусійного удару використовують кінчик нігтьової фаланги (пучку) середнього пальця другої кисті; палець її помірно згинають у міжфалангових суглобах, при цьому суміжні пальці (вказівний і безіменний) мають бути дещо відведені у незміненому положенні від ударного пальця. Ділянка нанесення удару – з’єднання між нігтьовою і середньою фалангами пальця – плесиметра. Удар наноситься кінцевою частиною нігтьової фаланги пальця вертикально до перкутованої поверхні. Удар повинен бути коротким, чітким і еластичним. Останнє означає, що ударний палець відразу після нанесення удару повинен швидко відходити (відскакувати) від поверхні пальця – плесиметра. Для здійснення досконального проведення такого удару важливе значення мають рухи ударного пальця. Вони повинні бути чіткими, вільними і гнучкими. Цього можна досягти лише у разі енергійного згинального руху у променевозап’ястковому суглобі без застосування інших м’язових компонентів; такі рухи кисті і пальців дещо схожі із рухами кисті при грі на фортепіано. 9. Загальні правила перкусії: - у приміщенні має бути тихо і тепло; - руки лікаря мають бути теплими і сухими; - перкусія проводиться по оголеному тілу хворого у положенні стоячи, сидячи або лежачи (тяжкохворі). 10. Характеристика основних та перехідних перкуторних тонів: 1. Тупий (тихий) - дають щільні тканини чи середовища, що не містять газу (стегно, печінка, рідина в плевральній порожнині та інших порожнинах і т.д.). 2. Тимпанічний (гучний) - виникає над заповненими газом порожнинами, які мають тонку та еластичну оболонку. 3. Ясний легеневий тон, що займає середнє місце між першими двома тонами. Можливі варіанти перехідних тонів: коробковий (легеневий тон із тимпанічним відтінком); притуплений легеневий тон, притуплений тимпаніт, металевий тон та ін. 11. Характеристика перкусії по силі нанесення перкуторного удару: Під гучною розуміють таку перкусію, при якій перкуторна сфера сягає 6 см та більше. При помірній перкусії вона в межах 4-6 см. Тиха та найтихіша - відповідно менше 4 та 2 см. 12. Характеристика перкусії залежно від методичних цілей: порівняльна і топографічна. 13. Основні методичні і технічні правила порівняльної перкусії: 1) перкутувати слід чітко симетричні ділянки послідовно праворуч і ліворуч, визначати їх за відомими топографічними лініями і утвореннями; 2) сила перкуторного тону повинна бути однаковою на обох порівнювальних ділянках; 3) притиснення пальця-плесиметра до тіла хворого має бути однакове на симетричних делянках; 4) послідовність проведення порівняльної перкусії (праворуч, ліворуч) не має значення, однак у разі відчуття різного перкусійного звуку перкусію слід повторити у протилежній послідовності, наприклад, коли перкусію проводили спочатку у лівій, а потім у правій симетричних ділянках, то у разі різниці перкусійного тону слід перкусію повторити – спочатку праворуч, а потім ліворуч; 5) в аналітичній оцінці перкуторного тону визначати такі його основні акустичні властивості: гучність, тональність, тембр, тривалість. 14. Послідовність проведення порівняльної перкусії легень: Перкусія проводиться: спереду - над і під ключицями, по ключицях, по міжребір’ям до рівня ІІІ міжребір’я; ззаду - над верхівками, між лопатками, під лопатками, на симетричних ділянках по нижніх та бокових поверхнях грудної клітки. 15. Умови виникнення різних патологічних перкуторних тонів над поверхнею грудної клітки: Притуплення легеневоготону (тупість) спостерігається: 1. При ущільнені легеневої тканини (пневмонія, абсцес та гангрена легені, туберкульозна інфільтрація, пухлина легені та ін.). 2. При наявності заповнених секретом великих каверн і бронхоектазів. 3. При наявності рідини в плевральній порожнині. 4. Від позалегеневих причин (збільшення лімфовузлів середостіння, серцевої тупості та ін.). Коробковий (тимпанічний) тон над легенями виникає: 1. При підвищенні повітряності легеневої тканини. 2. При пневмотораксі. 3. При неповному обтураційному ателектазі. 4. При компресійному ателектазі (зона Шкоди над межею ексудату). 5. В початковій та кінцевій стадії крупозної пневмонії. 6. На початку набряку легенів. 7. Над кавернами, що містять газ. Тон "тріснутого горщика" (при відкритому пневмотораксі та над кавернами, що сполучаються із бронхами). Металевий тон (при поверхнево розташованих великих гладкостінних кавернах і закритому пневмотораксі). Тимпанічний відтінок перкуторного тону (пневмоторакс, напад бронхіальної астми, діафрагмальні кили). 16. Топографічна перкусія застосовується для визначення розташування та меж органів. Правила топографічної перкусії: 1) вибір певного перкуторного методу (методів) для проведення перкусії залежно від її завдань (гучної, середньої сили, тихої, найтихшої); 2) перкутувати від ділянки з більшою повітровмісною структурою до ділянки з більш щільною структурою; така послідовність зумовлена біологічними особливостями слухового апарату, за якими контраст звуку чіткіше сприймається вухом при його переході від гучнішого до тихішого, а не навпаки; 3) межу перкутованого органу (ділянки) визначати за краєм пальця, звернутим до більш гучного звуку, наприклад, легеневого, при визначенні меж печінки і серця; 4) межу органа визначати в офіційних метричних вимірах стосовно найближчих топографічних ліній чи утворень на поверхні тіла; 5) при проведенні топографічної перкусії слід зважати на те, що границі переважної більшості органів не проектуються безпосередньо на перкутовані поверхні тіла, а частково накриті іншими органами, наприклад, легенями верхня частина печінки, правобічна і верхня частини серця; тому методи топографічної перкусії повинні обиратися різні – середньої сили там, де безповітряний орган прикритий повітровмісним, і тихої або найтихішої – де орган безпосередньо прилягає до зовнішньої стінки тулуба. 17. Послідовність проведення топографічної перкусії легенів: 1) верхні межі легенів: висоту стояння верхівок легень спереду, ззаду, їх ширину (поля Креніга); 2) нижні межі легень послідовно по всіх топографічних лініях, починаючи з lin. parasternalis; 3) активну рухливість нижнього краю легень (за необхідності – їх пасивну рухливість); 4) розміри простору Траубе. 18. Патологічні стани, при яких межі легень можуть зміщуватись: 1. Збільшення висоти стояння верхівок легень та розширення полів Креніга: - емфізема легень. 2. Зменшення висоти стояння верхівок легень та звуження полів Креніга: - запальна інфільтрація (частіше при туберкульозі); - зморщування верхівок. 3. Зміщення країв легень донизу: - емфізема легень; - розширення легень через застій крові в них; - різкий вісцероптоз. 4. Зміщення країв легень догори: - зморщування та рубцювання нижніх країв легень; - накопичення рідини в плевральній порожнині; - високе стояння діафрагми при асциті, метеоризмі, вагітності та ін. 5. Зменшення активної рухливості нижніх країв легень: - емфізема легень; - запальна інфільтрація нижніх ділянок легень; - зморщування нижніх країв легень; - розвиток міжплевральних спайок; - заповнення плевральних порожнин рідиною чи газом. 6. Зменшення простору Траубе: - накопичення рідини в лівій плевральній порожнині; - збільшення селезінки. 19. Діагностичне значення Простору Траубе. Симптом Яновського. 4. План і організаційна структура навчального заняття
5. Засоби контролю 5.1. Тестові завдання для перевірки вхідного рівня знань: 1. Коли виникає тимпанічний перкуторний звук над легенями: 1. При ущільненні легеневої тканини. 2. При бронхоектазах. 3. При хронічному застої крові в легенях. 4. При пневмотораксі. 5. Над абсцесом легень, який заповнений гноєм. 2. Який перкуторний феномен зустрічається одночасно з крепітацією при крупозній пневмонії в стадії приливу: 1. Зберігається ясний перкуторний тон. 2. З’являється притуплення перкуторного тону. 3. З’являється тупість. 4. З’являється притуплений тимпаніт. 5. З’являється тимпанічний тон. 3. Який перкуторний тон над легенями характерний для ущільнення легеневої тканини: 1. Тимпанічний. 2. Тон тріснутого горщика. 3. Тупий. 4. Ясний легеневий. 5. Коробковий. 4. Висота стояння верхівок легені збільшується при: 1. Крупозній пневмонії верхньої долі легені. 2. Емфіземі легень. 3. Туберкульозній інфільтрації легень. 4. Гострому бронхіті. 5. Трахеїті. 5. Які дані порівняльної перкусії характерні для ущільнення легеневої тканини: 1. Зменшення ширини полів Креніга. 2. Збільшення активної рухомості нижнього легеневого краю. 3. Зникнення простору Траубе. 4. Поява тупого перкуторного тону. 5. Зменшення активної рухомості нижнього легеневого краю. 6. Зникнення тимпаніту над простором Траубе є ознакою: 1. Правобічної нижньодольової пневмонії. 2. Випоту в ліву плевральну порожнину. 3. Лівобічного пневмотораксу. 4. Емфіземи легень. 5. Сухого плевриту. 7. Яке захворювання з найбільшою ймовірністю може призвести до обмеження активної рухомості нижнього краю легені: 1. Емфізема легень. 2. Гострий трахеїт. 3. Пневмонія з локалізацією у верхній долі легені. 4. Рак гортані. 5. Гострий бронхіт. 8. Який кістковий орієнтир використовується для підрахунку ребер спереду: 1. Ключиця. 2. Реберна дуга. 3. Кут Людовіка. 4. Епігастральний кут. 5. Остистий відросток VII шийного хребця. 9. Над великою каверною, яка містить газ, перкуторно визначається: 1. Тупий тон. 2. Тимпанічний тон. 3. Притуплений тон. 4. Ясний легеневий тон. 5. Притуплений тимпаніт. 10. Який перкуторний тон виникає на початковій стадії ателектазу легені: 1. Тупий. 2. Притуплений. 3. Притуплений тимпаніт. 4. Ясний легеневий. 5. Тимпанічний. 11. Хто вперше запропонував методику перкусії для дослідження стану внутрішніх органів: 1. В.П.Образцов. 2. Л. Ауенбруггер. 3. Р.Лаеннек. 4. Ф.Г.Яновський. 5. М.Д.Стражеско. 12. Ширина полів Креніга в нормі складає: 1. 1–3 см. 2. 5–8 см. 3. До 10 см. 4. 2–4 см. 5. В нормі не визначаються. 13. Основною метою порівняльної перкусії легень є: 1. Порівняння перкуторного тону над передньою та задньою поверхнею легені. 2. Порівняння перкуторного тону на симетричних ділянках обох легень. 3. Порівняння перкуторного тону над верхньою та нижньою долями легені. 4. Порівняння перкуторного тону над різними топографічними ділянками однієї половини грудної клітки. 5. Визначення нижньої межі легень. 14. Притуплений тимпаніт над легенею може виникнути при: 1. На початковій стадії компресійного ателектазу. 2. При емфіземі легень. 3. При сухому плевриті. 4. На стадії опеченіння при крупозній пневмонії. 5. При утворенні каверни. 15. Тривалість перкуторного тону тим більша, чим: 1. Тканина менш щільна і маса її більша. 2. Тканина більш щільна і маса її більша. 3.Тканина менш щільна і маса її менша. 4. Не залежить від щільності тканини. 5. Не залежить від маси тканини. 16. Який перкуторний тон виникає в стадії спечінкування при крупозній пневмонії: 1. Тупий. 2. Притуплений. 3. Притуплений тимпаніт. 4. Ясний легеневий. 5. Тимпанічний. 17. Скільки становить висота стояння верхівки легені над ключицею у здорової людини: 1. 1–2 см. 2. 3–4 см. 3. 5–6 см. 4. 6–8 см. 5. до 1 см. 5.2. Ситуаційні задачі 1. При фізикальному дослідженні органів дихання хворого виявлені наступні дані: при статичному огляді грудної клітки – збільшення правої її половини, при динамічному огляді – відставання цієї половини в акті дихання, при пальпації – зникнення голосового тремтіння у нижніх відділах правої легені, при перкусії – тупий перкуторний тон нижче кута лопатки праворуч. 1) Про яке ураження можна зробити припущення: 1. Запалення нижньої частки правої легені. 2. Сухий правобічний плеврит. 3. Утворення каверни в ніжній частці правої легені. 4. Накопичення рідини в правій плевральній порожнині. 5. Накопичення повітря в правій плевральній порожнині. 2) Які дані топографічної перкусії правої легені очікуємо отримати в даному випадку? 2. У хворого напад ядухи. Положення вимушене – сидить, спираючись руками на край ліжка. Голосове тремтіння над обома легенями ослаблене. Перкуторно над легенями тимпанічний тон. Верхня межа легень: висота стояння верхівок спереду – 6 см над ключицею, ззаду – на 2 см вище остистого відростку VII шийного хребця, ширина полів Креніга – 10 см в правій надключичній ділянці та 9 см – у лівій. 1) Наявність якої патології можна припустити у хворого? 2) Оцініть дані порівняльної та топографічної перкусії легень ? 3) Які перкуторні зміни нижнього легеневого краю можна очікувати в даному випадку? 3. Хворий скаржиться на біль у лівій половині грудної клітки, підвищення температури тіла до 39,5 С, задишку, кашель з виділенням незначної кількості іржавого харкотиння. При огляді грудної клітки звертає на себе увагу помірне збільшення лівої частини грудної клітки та відставання її при диханні. Пальпаторно визначається збільшення резистетності грудної клітки ліворуч та посилення голосового тремтіння нижче кута лівої лопатки. Ніжня межа лівої легені зміщена догори на 2 міжребер’я. Активна рухливість нижнього легеневого краю правої легені – 6 см, лівої – 2 см. 1) Оцініть дані порівняльної та топографічної перкусії легень. 2) Співставте дані перкусії із іншими знайденими симптомами? 3) Який синдром наявний у хворого? 4) Для якої патології можуть бути характерні вказані симптоми? 5.3. Контрольні питання:
5.4. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
Література. Основна:
Додаткова:
 перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||