Для модуль 1 Терапія 3 курс Методички. Метод-гастро-3. О. О. Богомольця на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини 1 Завідувач кафедри Професор В. З. Нетяженко (підпис) 26 серпня 2009 р. Методичні рекомендації
 Скачать 209 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Для модуль 1 Терапія 3 курс Методички.rar: МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ “Затверджено”на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1 Завідувач кафедриПрофесор В.З.Нетяженко ____________ (підпис) “26” серпня 2009 р. МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇДЛЯ ВИКЛАДАЧІВ
Тривалість заняття – 3 академічні години Київ-2009 1. Конкретні цілі:
2. Базовий рівень підготовки
3. Організація змісту навчального матеріалу. 1. Початковий етап заняття. 1) Визначення місця пальпації серед діагностичних методів дослідження.  2) Перевірка знання анатомічної будови печінки, селезінки, нирок, їх проекції на черевну стінку. 3) Звернути увагу на необхідний мінімум латинської термінології, який повинен засвоїти студент на даному занятті:
5) Проведення вхідного тест-контролю (10 тестів). 2. Основний етап заняття При розгляді питань фізикального дослідження печінки слід звернути увагу студентів на те, що перш ніж її пальпувати, рекомендується перкуторно визначити її межі. Це дозволяє не тільки судити про величину печінки, але й визначити, з якого місця варто починати пальпацію, де встановити руку дослідника. При перкусії печінки хворий повинен знаходитися в горизонтальному положенні. При визначенні верхньої межі абсолютної тупості печінки користуються завжди тихою перкусією, застосовуючи перкусію пальцем по пальцю чи, найкраще, ізольовану перкусію одним пальцем по методу Образцова. Цей спосіб більш точний і для визначення нижньопереднього краю печінки. Верхню межу абсолютної печінкової тупості можна визначати по всіх лініях, що використовуються для визначення нижнього краю легень, але частіше обмежуються перкусією по правим білягрудинній, середньо-ключичній і передній пахвовій лініям. Перкутують згори донизу від ясного легеневого звуку до тупого. У нормі верхня межа печінкової тупості розташовується по правій білягрудинній лінії в V межребір’ї, по серединьо-ключичнії - на VI ребрі і по передній пахвовій — на VII ребрі. Визначення нижньої межі печінки за Образцовим проводиться по наступних лініях: по лівій білягрудинній лінії, по передній серединній, по правих білягрудинній лінії, срединьо-ключичній та по передній пахвовій лінії. У здорової людини нормостенічної статури нижня межа печінкової тупості по лівії білягрудинній лінії розташовується по нижньому краю лівої реберної дуги, по передній серединній — на границі між верхньою і середньою третинами відстані від мечоподібного відростка до пупка, по правій білягрудинній — на 2 см нижче реберні дуги, по середньо-ключичній — по реберній дузі, по передньій пахвовій — на X ребрі. Перкутують знизу вгору від тимпанічного звуку до тупого. Палец-плесиметр встановлюють на рівні пупка і нижче, паралельно нижній межі печінки. Висота печінкової тупості по правій білягрудинній лінії в нормі дорівнює 8-10 см, по середньо-ключичній — 9-11 см і по передній пахвовій—10-12 см (у жінок менше на 1-2 см). Пальпація печінки по Образцову-Стражеско проводиться для виявлення нижнього краю печінки і характеристики його властивостей. Крім того, при пальпації визначають передню поверхню печінки і її властивості. Під час дослідження хворий лежить горизонтально на спині, зі злегка піднятою на невисокій подушці головою, із приведеними до тулуба плічима і з покладеними на груди руками. Вважають, що при такому положенні рук хворого, обмежується рухливість грудної клітки і збільшується амплітуда екскурсій діафрагми і, відповідно, збільшується рухливість нижнього краю печінки. Пальпація печінки проводиться не тільки в горизонтальному положенні, але й у вертикальному і на лівому боці. Лікар сидить праворуч від хворого, обличчям до нього. Методика проведення пальпації печінки за Образцовим-Стражеском: Перший момент. Встановлення рук лікаря - лівою рукою охоплюють нижній відділ правої половини грудної клітки, щоб обмежити її рухливість. Праву руку кладуть плазом на область правого підребір'я, перпендикулярно до досліджуваного краю печінки між правою білягрудинною і передньою пахвовою лініями. Середній палець злегка зігнутий і знаходиться приблизно на правій середньо-ключичній лінії. Пальці встановлені на 1-2 см нижче нижньої межі печінки, знайденої при перкусії. Другий момент. Кінчики пальців правої руки на видиху злегка надавлюють на черевну стінку (не глибше, ніж на 2—3 см), роблять “кишеню” у яку попадає печінка. Третій момент. Пальпація краю печінки. Лікар просить хворого зробити глибокий вдих. При цьому нижній край печінки, сковзаючи вниз, попадає в штучну кишеню, утворений тиском черевної стінки пальпуючими пальцями, і опиняється попереду нігтьових поверхонь фаланг. Під впливом подальшого скорочення діафрагми нижній край обходить пальці і вислизає з-під них, опускаючись далі вниз. У цей момент лікар одержує тактильне відчуття, на підставі якого складає характеристику властивостей нижнього краю печінки. Рука досліджувача увесь час залишається нерухомою, прийом повторюють кілька разів. При промацуванні нижнього краю печінки варто звернути увагу на: 1.Його локалізацію. 2. Форму (гострий, закруглений). 3. Консистенцію. 4. Характер (гладкий, горбистий). 5. Наявність у ньому вирізок. 6. Чутливість (болючість) при пальпації. Пальпація поверхні печінки: чотири пальці правої руки кладуть плазом на область правого підребір'я. Ковзаючими рухами обмацують усю доступну поверхню органа, що може бути м'якою чи щільною, гладкою чи горбистою. Простий і інформативний метод визначення меж печінки запропонував М.Г.Курлов. 1) Спочатку визначають верхню межу печінки по правій середньо-ключичній лінії. Для цього палець-плесиметр розташовують на вищеназваній лінії горизонтально у третьому міжребер’ї і проводять тиху перкусію, поступово пересуваючи палець-плесиметр униз до появи притупленого звуку. Позначку роблять дермографом на шкірі по верхньому краю пальця-плесиметра і таким чином виявляють верхню межу відносної тупості печінки, яка в нормі знаходиться у п’ятому міжребер’ї. 2) Далі по цій самій лінії визначають нижню межу абсолютної печінкової тупості. З цією метою палець-плесиметр встановлюють на рівні пупка паралельно до реберної дуги, тобто межі, яку намагаються визначити, та проводять тиху перкусію знизу вгору до отримання тупого звуку. Межу визначають по нижньому краю пальця. В нормі нижня межа печінки по середньо-ключичній лінії збігається з нижнім краєм реберної дуги. 3) У такий самий спосіб (користуємось тихою перкусією) визначають нижню межу печінки по передній серединній лінії тіла, пересуваючи палець-плесиметр від пупка вгору до появи тупого звуку. Позначку проводять по нижньому краю пальця. В нормі нижня межа печінки розташована по цій лінії на межі між верхньою і середньою третиною відрізка, що віддаляє мечоподібний відросток від пупка. 4) Визначення за допомогою перкусії верхньої межі печінки по передній серединній лінії не вдається здійснити, бо в даному місці печінка прилягає до серця, над яким під час перкусії виникає тупий звук. Цю межу можна визничити умовно. Вона знаходиться в місці перетину лінії, яку проводять горизонтально від точки верхноьї межі по середньо-ключичній лінії до грудини, з передньою серединною лінією. 5) Насамкінець нижній край печінки визначають по лівій реберній дузі. При цьому палець-плесиметр встановлюють перпендикулярно до лівої реберної дуги на рівні ІХ ребра, й користуючись тихою перкусією, перкутують у напрямку до грудини. У разі появи тупого звуку наносять позначки по зовнішньому краю пальця. В нормі нижня межа печінки по лінії лівої реберної дуги знаходиться на рівні VІІ-VІІІ ребра. Після визначення меж розміри печінки вимірюють у сантиметрах: – перший з них являє собою відстань від верхньої межі до нижнього краю печінки по правій середньо-ключичній лінії; у нормі він становить 9±1 см. – другий розмір вимірюють по серединній лінії: від верхньої визначеної умовно, до нижньої межі (в нормі він становить 8±1 см). – третій (косий) розмір печінки вимірюють по лівій реберній дузі. Це відрізок, що починається від нижнього краю печінки на рівні VІІ-VІІІ ребра і тягнеться до верхньої умовної точки по передній серединній лінії (у нормі він становить 7±1 см). За допомогою метода Курлова можна визначити ранні зміни розмірів печінки. Визначення перкуторних меж печінки та її розмірів має діагностичне значення. Зміщення верхньої межі печінки вгору не завжди свідчить про ураження самої печінки, а може спостерігатися і за наявності інших захворювань (випітний плеврит, піддіафрагмальний абсцес, високе стояння діафрагми). Але в разі розвитку деяких захворювань печінки (пухлина, ехінококова кіста тощо) її верхня межа може підвищуватись. Знижується верхня межа внаслідок низького стояння діафрагми, наприклад, за наявності емфіземи легенів. Переміщення нижньої межі печінки вгору спостерігається в разі зменшення її розмірів, що характерно для атрофії печінки або її зморщування, а також відзначається при метеоризмі або асциті, коли печінка відтісняється догори. За умов збільшення печінки її нижня межа знижується, що відзначається під час розвитку в ній різних патологічних процесів. ПАЛЬПАЦІЯ СЕЛЕЗІНКИ Спочатку потрібно, як і при пальпації печінки, перкуторно визначити межі селезінки. Хворий при цьому може знаходитися у вертикальному чи горизонтальному положенні, лежачи на правому боці, або у положенні Салі (під кутом 45º). Використовується тиха перкусія. Для визначення верхньої межі селезінки палец-плесиметр розташовують по середній пахвинній лінії в VI чи VII межребр’ях і перкутують вниз по межребір’ях до притупленого звуку. Оцінка межі проводиться з боку ясного звуку. Для встановлення нижньої межі селезінки палец-плесиметр кладуть також по середній пахвинній лінії, паралельно передбаченій межі, нижче реберної дуги і перкутують знизу угору від тимпанічного звуку до притуплення. Оцінка межі проводиться з боку тимпанічного звуку. Для визначення передньої межі селезінки палец-плесиметр розташовують на передній черевній стінці, ліворуч від пупка, паралельно шуканій межі (на рівні X межребір’я) і перкутують до поперечника селезінкової тупості – до появи притуплення. У нормі передня межа знаходиться на 1-2 см лівіше передньої пахвинної лінії. Для встановлення задньої межі селезінки палец-плесиметр встановлюють перпендикулярно X ребру між задньою пахвинною і лопатковою лініями і перкутують ззаду наперед до появи притупленого звуку. Потім вимірюють відстань між верхньою і нижньою межами селезінки, тобто її поперечник, що розташовується між IX і XI ребрами і у нормі складає 4-6 см. Далі вимірюють відстань між передньою і задньою межами селезінки, тобто її довжинник, що у нормі складає 6-8 см. Однак, головним фізичним методом дослідження селезінки є пальпація. Вона проводиться зазвичай в горизонтальному положенні хворого на спині чи на правому боці. Лікар кладе ліву руку плазом на ліву половину грудної клітки в області VII—X ребра і злегка надавлює на неї. Цим досягається деяка фіксація грудної клітки і збільшується дихальна екскурсія лівого купола діафрагми. Права рука зі злегка зігнутими в останньому фаланговому суглобі пальцями кладеться плазом і перпендикулярно реберному краю в ділянці X ребра. Потім кінчиками пальців правої руки на видиху злегка надавлюється на черевну стінку (не глибше ніж на 2-3 см) і просять хворого зробити глибокий вдих. Ніяких рухів руки назустріч селезінці, що опускається при вдиху при пальпації не слід робити. Нижньопередній край селезінки попадає в створену від тиску пальців на черевну стінку кишеню і з подальшим опусканням при вдиху вислизає з нього, обходячи навколо кінці пальців досліджувача. У нормі селезінка не пальпується. Якщо нижній край селезінки знаходиться біля краю реберної дуги, то вважається, що вона збільшена в 1,5 рази. Пальпаторное дослідження поверхні селезінки виконують чотирма пальцями правої руки, покладеними плазом. Ковзаючі рухи пальців спрямовані зверху вниз. Поверхня селезінки зазвичай гладка, але може бути і нерівною. ПАЛЬПАЦІЯ НИРОК Промацування нирок проводиться в двох положеннях хворого: у горизонтальному (лежачи) і в положенні стоячи. Методика пальпації нирок у положенні лежачи застосовується для визначення форми, величини, консистенції, конфігурації і ступеню рухливості нирок. Пальпація нирок повинна супроводжуватися перевіркою симптому Пастернацького. Під час дослідження хворий лежить у горизонтальному положенні на спині з витягнутими ногами. Лікар сидить праворуч від хворого, обличчям до нього. Пальпація нирок за Образцовим-Стражеском зводиться до трьох моментів. Перший момент — встановлення рук лікаря. Ліву руку підводять позаду під поперекову область хворого, нижче рівня XII ребра, при цьому пальці складені разом. При пальпації правої нирки ліва рука лежить праворуч від хребта, а при пальпації лівої нирки ліву руку просувають далі, поки кінці пальців не досягнуть лівої бічної поверхні тулуба. В залежності від задачі дослідження праву руку кладуть на область правого чи лівого фланку ззовні від прямого м'яза живота так, щоб кінці злегка зігнутих пальців знаходилися біля реберної дуги. Напрямок правої руки повинен бути паралельний хребту хворого і перпендикулярно до лівої руки досліджувача. При виконанні бімануальної пальпації обидві руки є активними. Другий момент — зближення рук. Під час кожного видиху лікар поступово просуває кінці пальців правої руки всередину черевної порожнини до задньої стінки до відчуття зіткнення з пальцями лівої руки. Одночасно ліва рука піднімає поперекову область вперед і, отже, наближає нирку, що лежить на поперекових м'язах, до пальців правої руки. Третій момент — власне пальпація нирки. У той момент, коли пальці рук зблизилися, хворому пропонують зробити глибокий вдих. У випадку коли нирка виявиться доступною для пальпації, то на висоті вдиху нижній полюс опуститься і підійде під пальці правої руки, що його і захоплюють. Щоб скласти уявлення про стан нижнього полюса, слід, не послабляючи тиск обома руками, ковзати пальцями правої руки донизу. Нирка, будучи усе-таки фіксована у своєму ложі, при спробі правої руки відтягнути її донизу зрештою вислизає з-під неї. При цьому можна одержати уявлення про форму і величину нирки, її консистенцію, характер передньої поверхні. У нормі нирки не пальпуються. При пальпації нирок у вертикальному положенні хворий стоїть обличчям до лікаря, що сидить безпосередньо перед хворим. Положення рук лікаря і методика пальпації є однаковою з методикою дослідження в положенні лежачи. У вертикальному положенні краще пальпується опущена і рухлива нирка. Метод постукування області нирок застосовується з метою визначення болю у цих органах (симптому Пастернацького). Метод дослідження наближається до безпосередньої перкусії. В залежності від задачі дослідження ліву руку кладуть плазом на праву чи ліву сторону попереку. Після цього правою рукою в сагітальній площині постукують по тильній поверхні лівої руки. Симптом Пастернацького є позитивним, якщо при постукуванні хворий відчуває біль. Після демонстрації методики перкуторного та пальпаторного дослідження печінки, селезінки та нирок викладачем студенти самостійно (під наглядом викладача) проводять обстеження показових хворих (робота в малих групах по 2-3 чоловіки), після чого разом із викладачем сформулювати висновок відповідно до знайдених даних. До 10 хвилин наприкінці основного етапу заняття має відводитись на з’ясування студентами незрозумілих питань та положень.
5. Засоби контролю 5.1. Тестові завдання для перевірки вхідного рівня знань: 1. Чому дорівнюють розміри нормальної печінки за Образцовим: 1. 10—12, 9—11, 8—10 см. 2. 12—14, 11—13, 10—12см. 3. 13—15, 12—14, 11—13 см. 4. 9—10, 8—9, 7—8 см. 5. 8—9, 7—8, 6—7 см. 2. При проведенні пальпації селезінки її край знаходиться у реберної дуги, про що це свідчить: 1. Це норма при будь-якому типі тілобудови. 2. Селезінка практично не збільшена. 3. Селезінка збільшена вдвічі. 4. Наявний гіперспленізм. 5. Може зустрічатись у астеніків. 3. Якими судинами формуєтся v.portae: 1. Мезентеріальними артеріями. 2. Відходить безпосередньо від нижньої порожнистої вени. 3. Селезінковою, верхньою та нижньою мезентеріальними венами. 4. Шлунковою, нирковою та нижньою брижовою венами. 5. Печінковою та селезінковою венами. 4. Який процес лежить в основі пальпації печінки:
5. Нижній край печінки в нормі:
6. Коли спостерігається позитивний симптом Пастернацького:
7. У якому положенні хворого найбільш інформативна пальпація селезінки:
8. Які нормальні розміри селезінки:
9. Чому при ураженнях печінки підвищення тиску у системі портальної вени супроводжується збільшенням селезінки:
10. У якому положенні хворого краще пальпується ren migrans:
11. Яким чином пальпаторно відрізнити збільшену селезінку від лівої частки печінки:
12. При якій патології можна пропальпувати значно збільшений, безболісний жовчний міхур:
13. При якій патології можна пропальпувати селезінку:
14. Одночасне значне збільшення печінки і селезінки спостерігається при:
15. У хворого астенічної тілобудови на висоті глибокого вдиху пальпується полюс правої нирки з гладкою поверхнею, безболісний. Ліва нирка не пальпується. Як ви оціните таку знахідку.
5.2. Контрольні питання 1. Які скарги найбільш характерні при різних захворюваннях печінки і жовчних шляхів? 2. Перерахувати симптоми, що виявляються при загальному огляді і при огляді живота, зв'язані з порушенням різних функцій печінки і маючі діагностичне значення. 3. Як перкуторно визначити верхню і нижню межу печінки? 4. Правила пальпації печінки. 5. Перелічити скарги хворого при залученні в патологічний процес селезінки. 6. Які симптоми спостерігаються при загальному огляді і при огляді живота, зв'язані з порушенням функції селезінки? 7. Як перкуторно визначити межи селезінки? 8. Правила пальпації селезінки. 9. Перелічити скарги хворого при ураженні нирок і сечовивідних шляхів. 10. Правила пальпації нирок. 5.3.Практичні завдання, що виконуються студентами на занятті: 1.Провести розпитування хворого з захворюванням печінки, дати аналіз отриманих даних, провести систематизацію скарг за їх важкістю. 2.Провести загальний огляд хворого зі скаргами на захворювання печінки, пояснити механізм розвитку жовтушності шкіри у хворих. 3. Оглянути живіт, оцінити симетричність, форму, наявність розширених підшкірних вен, грижових вип’ячувань, полосок, слідів розчухувань. 4.Перкуторним методом визначити розміри печінки, селезінки, назвати фізіологічні розміри та причини, що викликають збільшення органів. 5. Провести аускультацію живота, визначити розміри печінки аускультативним методом. 5.4. Ситуаційні задачі: 1. У жінки 45 років спостерігається свербіння шкіри, острий біль в правому підребер’ї, нудота, блювання жовчу. to-38,1оС. Пульс 60/мин, поодинокі екстрасистоли. Шкіра шафраново-жовтого забарвлення. Підвищена вгодованість. Живіт збільшений, пупок втягнутий. При перкусії живота – притуплений тимпаніт різного відтінку. Печінка перкуторно і пальпаторно на рівні реберної дуги по правій середньоключичній лінії. Симптом Кера позитивний. Симптом Щьоткіна-Блюмберга негативний. При холецистографії жовчний міхур не контурується.
2. У чоловіка 38 років спостергіається загальна слабкість, нудота, відчуття важкості у верхній половині живота. Хворіє 6 років. Пульс 115/хв, ритмічний, м’гкий. АТ 105/70 мм рт. ст. Шкірні покриви бліді, під ключицями — телеангіектазії. Склери іктеричні. Наявна гінекомастія. Живіт у положенні лежачи на спині “жаб’ячий”, пупок випинає. У фланках тупість при перкуссії, симптом флюктуації позитивний. Висота печінкової тупості по правій серединноключичній лінії 15 см, по правій білягрудинній лінії 15 см. В лівому підребер’ї пальпується щільноеластична чутлива селезінка. Симптоми Щьоткіна-Блюмберга, Пастернацького негативні.
6. Рекомендована література: 1. Пропедевтика внутрішніх хвороб під ред. В.Х.Василенко. М., 1982. С. 339-350, 361-368, 375-376. 2. Діагностика внутрішніх хвороб. Б.С.Шкляр. 1972. С. 291-301, 322-326; 3. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного М. 1992. Додаткова:
 перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||