Sovremennye_metody_neyrovizualizatsii_v_diagnost - копия. Докладчик Золотухин И. И. 624 гр. Заседание проводит ассистент, к м. н. Бубнова Евгения Викторовна. Смертность и инвалидизация

Современные методы нейровизуализации в диагностике ОНМК

Докладчик Золотухин И.И. 624 гр.

Заседание проводит: ассистент, к.м.н. Бубнова Евгения Викторовна.

Смертность и инвалидизация

• В России в структуре смертности от болезней системы кровообращения первое место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) (48%); второе — сосудистые заболевания мозга (39%)

• Доля ОНМК в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21,4%, уступая лишь смертности от ИБС. Среди лиц с заболеваниями НС пациенты с НМК составляют от 15 до 24,6%.

• Ежегодная смертность от инсультов в РФ - 175 на 100 тыс. населения.

• 31% перенесших инсульт нуждаются в посторонней помощи, еще 20% не могут самостоятельно ходить,

• Лишь 8% выживших больных способны вернуться к прежней работе.

Повозрастная структура смертности от разных типов инсультов (на 1000 населения)

Стандартное определение инсульта

• Инсульт - синдром, характеризующийся острым развитием неврологического дефицита, который сохраняется не менее 24 ч и связан с очаговым поражением центральной нервной системы вследствие нарушения мозгового кровообращения.
• Данное определение охватывает все типы инсульта (субарахноидальное кровоизлияние — САК, внутримозговое кровоизлияние — ВМК, инфаркт мозга (остаточное структурное ишемическом повреждение мозга) и инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт).
• Если неврологическая симптоматика полностью регрессирует в более короткие сроки, то диагностируют транзиторную ишемическую атаку (ТИА) При ТИА симптоматика редко сохраняется более 30 мин. Повторные ТИА с идентичными клиническими проявлениями обычно обусловлены тромбозом или артерио-артериальной эмболией в пределах системы мозгового кровооборащения.

(Клиническая неврология (Гринберг Д.А, Аминофф М.Дж, Саймон Р.П, 2004)

Классификация

Дифференциальная диагностика инсульта

• Эпилептические приступы

• Эпилептический статус

• Черепно-мозговая травма

• Инфекционные заболевания (менингит, энцефалит)

• Опухоль головного мозга

• Дисметаболические расстройства

• - Гипогликемическое состояние

• - Кетоацидотическая кома

• - Печеночная недостаточность

• - Острая почечная недостаточность

• Приступ мигрени

Кровоснабжение головного мозга

Кровоснабжение головного мозга

Кровоснабжение головного мозга

Кровоснабжение головного мозга

Виллизиев Круг

Вазотопическая диагностика

• Зоны кровоснабжения ИКА:

• ПМА — передняя мозговая артерия,

• ВКВ СМА — верхние корковые ветви средней мозговой артерии.

• НКВ СМА — нижние корковые ветви средней мозговой артерии.

• ЛСВ СМА - лентикулостриарные ветви средней мозговой артерии.

• ПВА — передняя ворсинчатая артерия.

• ЗМА — задняя мозговая

• артерия.

• Т — таламус

Time is Brain

Задачи нейровизуализации

• Методы нейровизуализации при диагностике ИИ должны дать ответ на следующие вопросы:

• • Выявляется кровоизлияние в головной мозг или нет?

• • Какая часть мозговой ткани повреждена необратимо, а какая ишемизирована, но способна к восстановлению?

• • Визуализируется ли внутрисосудистый тромб, который может стать мишенью для тромболизиса или нет?

• • Можно ли выявить другие патогенетические механизмы, приведшие к инфаркту мозга?

Фазы развития инсульта

• Динамику изменений в ходе развития инсульта, отраженную на получаемых изображениях при КТ или МРТ, подразделяют на 4 фазы — сверхострую, острую, подострую и хроническую.

• Сверхострая - первые 6 часов.

• Острая фаза включает в себя особенности изображений полученных в первые 3 суток.

• Подострая фаза отражает патологические изменения на протяжении до двух недель заболевания (4–14 дней).

• Хроническая фаза включает в себя дальнейшие изменения мозговых тканей (спустя 14 дней).

• Хотя фазы, которые проходит изображение очага инсульта, могут не полностью соответствовать патологоанатомическим изменениям мозгового вещества, но в целом главные макроскопические сдвиги на рентгеновских КТ- и МРТ-изображениях очень близки по характеру патологоанатомическим изменениям.

Европейские рекомендации по лечению инсульта, 2008 год

• Пациентам с подозрением на ТИА или инсульт рекомендуется проведение в экстренном порядке КТ (класс I) или МРТ (класс II) головного мозга (уровень А).

• При проведении МРТ головного мозга рекомендуется использование диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) и градиентных Т2*-взвешенных изображений (класс II, уровень А)

• Пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвук, КТ-ангиография или МР-ангиография) (класс I, уровень А).

Алгоритм исследования

• При наличии в учреждении только компьютерного томографа, необходимо проведение бесконтрастной КТ для исключения или подтверждения ГИ. Для выявления зоны инфаркта и ишемической полутени проводится КТ перфузия, а для того, чтобы подтвердить закупорку сосуда рекомендовано проведение КТ ангиографии

Алгоритм исследования

• При наличии в учреждении магнитно-резонансного томографа, необходимо проведение диффузионно-взвешенной МРТ для выявления биоэнергетических изменений в веществе головного мозга, что соответствует зоне ишемии, затем для исключения или подтверждения геморрагического инсульта необходимо использовать импульсную последовательность Т2*-ВИ градиентное эхо. Далее – бесконтрастную МР-ангиографию для выявления уровня окклюзии сосуда и по окончании исследования – МРТ перфузию для выявления ядра инфаркта и потенциально жизнеспособной зоны вещества головного мозга

Алгоритм исследования

• При наличии в учреждении возможности выполнения разных методов диагностики, с использованием как КТ, так и МРТ, в первую очередь следует проводить бесконтрастную КТ для определения ГИ. В случае наличия ВМК необходимо проведение бесконтрастной МР-ангиографии для исключения патологии сосудов, которая могла быть причиной ВМК. В случае отсутствия ВМК – проведение КТ перфузии для выявления зоны инфаркта и ишемической полутени

Шкала Хаунсфилда

Ранние КТ признаки ишемического инсульта

• гиподенсивность менее трети бассейна васкуляризации СМА +

• гиподенсивность более трети бассейна васкуляризации СМА +

• утрата контраста серого и белого вещества мозга в области лентикулярного ядра +

• утрата контраста серого и белого вещества мозга в области головки хвостатого ядра

• утрата контраста серого и белого вещества мозга в области конвекситальной коры

• утрата ребристой поверхности коры островка +

• сглаженность борозд менее трети бассейна васкуляризации СМА

• сглаженность борозд более трети бассейна васкуляризации СМА

• сдавление боковых желудочков мозга

• гиперденсивность ствола СМА

• «Симптом точки» +

• ранняя геморрагическая трансформация

Через 5 часов 5 минут

• Через 5 часов 5 минут

утрата контраста серого и белого вещества мозга в области подкорковых ядер

Положительный объемный эффект на структуры мозга

• Сдавление конвекситальных (корковых) борозд,

• утрата ребристого вида коры островка,

• сдавление желудочков,

• смещение срединных структур.

сдавление корковых борозд

Симптом точки

Геморрагическая трансформация

• Вторичные кровоизлияния в ишемизированное мозговое вещество. Наличие их в первые 4,5 ч после развития инсульта полностью исключают возможность проведения тромболизиса. Геморрагическая трансформация ИИ выражается в виде очагов повышения плотности мозговой ткани в зоне ишемии.
• Основными патогенетическими факторами в развитии геморрагического пропитывания считаются реканализация окклюзированного сосуда и ишемическое повреждение сосудистой стенки с последующим выходом форменных элементов крови с формированием диапедезных кровоизлияний либо гематомы в очаге инфаркта мозга.
• На бесконтрастных КТ такие очаги геморрагической трансформации на 4–6-е сутки развития ишемии обнаруживаются примерно в 20% случаев ИИ, чаще в бассейне СМА в области подкорковых ядер и по ходу извилин

Острые Внутримозговые кровоизлияния

Субарахноидальные кровоизлияния (КТ)

Вторичные внутримозговые кровоизлияния

Мрт

Применение диффузионно-взвешенных изображений мрт при диагностике ии

• Метод ДВИ основан на оценке диффузии молекул воды вследствие броуновского движения в тканях. В острую фазу инсульта цитотоксический отек приводит к набуханию клеток, уменьшению внеклеточного пространства и выраженному ограничению движения молекул воды как внутри нейронов, так и во внеклеточном пространстве. Одновременно повышается содержание воды в пораженном участке мозга. Все это приводит к появлению на ДВИ яркого сигнала от зоны острой ишемии.
• Применение метода ДВИ позволяет диагностировать патологические изменения в первые шесть часов от развития ИИ. По сравнению с традиционными Т2- и Т1-взвешенными изображениями (Т2- и Т1ВИ), ДВИ более чувствительны к ранним изменениям вещества головного мозга при инсульте. Метод ДВИ обладает 94% чувствительностью и 100% специфичностью в первые шесть часов развития ИИ (Корниенко В.Н. и др., 2007; Miles K.A. et al., 2007;Wintermark M. et al., 2005).

• Снижение скорости диффузии в области ишемии определяются на ДВИ уже спустя несколько минут после нарушения кровоснабжения.

Острый ИИ в правой половине варолиева моста

Визуализация лакунарного инсульта

• К важным преимуществам ДВИ следует отнести четкую визуализацию небольших кортикальных или субкортикальных инфарктов (Hermier M. et al., 2001). Как пример рассмотрим лакунарный инсульт, обусловленный поражением небольших перфорирующих артерий. Лакунарный инсульт представляет собой небольшой очаг поражения мозга, расположенный в базальных ганглиях, внутренней капсуле, зрительных буграх, стволовых структурах мозга или в глубинном белом веществе полушарий мозга, причем область поражения не превышает 10–15 мм в диаметре. Визуализация небольшого по размеру инфаркта мозга существенно затруднена при использовании стандартной рентгеновской КТ.
• Для определения локализации лакунарного ИИ предпочтительнее вынолнить МРТ. К концу первых суток заболевания на Т2ВИ, в режиме FLAIR (последовательность инверсии-восстановления с подавлением сигнала от свободной жидкости в полученных изображениях), определяется очаг повышения сигнала

Применение перфузионной рентгеновской кт при диагностике ии

• Перфузионная рентгеновская КТ в настоящее время — главный метод оценки мозгового кровотока. В первую очередь ее используют при ИИ (Krishnamoorthy T., Fiorelli M., 2006; Parsons M.W., 2008). Эта методика повышает роль рентгеновской КТ в диагностике ИИ. Сущность метода заключается в количественном измерении кровотока путем оценки изменения рентгеновской плотности вещества головного мозга во время прохождения контрастного вещества (КВ).

• CBV — объем мозгового кровотока;

• CBF — скорость мозгового кровотока;

• МТТ — среднее время транзита крови;

• ТТР — время до пика болюса в вокселе.

• Область мозгового вещества со снижением показателей CBV и CBF — ядро инсульта.

• Пенумбра характеризуется сниженным показателем CBF и нормальным значением CBV (инструментально выявленная пенумбра)

• В случае тяжелого ишемического поражения зоны снижения показателей CBV и CBF совпадают, что говорит о необратимом повреждении мозговой ткани.

Перфузионная мрт в диагностике ии

• Усовершенствование техники МРТ привело к разработке перфузионной МРТ для оценки острой церебральной ишемии. Технология перфузионной МРТ позволяет визуализировать кровоток и определить его объем. Динамическая МРТ с контрастным усилением проводится при первом прохождении болюса контрастного, парамагнитного препарата по микроциркуляторному руслу головного мозга, в представляющей интерес области, и в процессе выхода КВ из сосудистого русла. На основании результатов визуализации перфузионной МРТ могут быть вычислены многие физиологических параметры, включая время достижения максимального снижения интенсивности сигнала, остаточное и среднее время прохождения КВ, объем относительного мозгового кровотока (rCBV), скорость относительного мозгового кровотока (rCBF) — весомые параметры в диагностике церебральной ишемии. При проведении перфузионной МРТ оцениваются параметры локального мозгового кровотока (rCBV, rCBF, МТТ), однако, в отличие от перфузионной рентгеновской КТ, изучаются не абсолютные показатели мозгового кровотока, а относительные (по сравнению со здоровой стороной).

Диагностика внутримозговых кровоизлияний

• «Золотым стандартом» для определения кровоизлияния в головной мозг остается рентгеновская КТ, проведение которой считается необходимым для исключения ВМК у пациентов с инсультом в остром периоде. На томограммах ВМК представляет собой очаг повышенной плотности вещества головного мозга, округлой или овальной формы, иногда наблюдаются признаки объемного воздействия на ликворосодержащие пространства и желудочковую систему разной степени выраженности в зависимости от размеров и локализации кровоизлияния (Кротенкова М.В. и др., 2010).

• Эволюция изображения ВМК по данным рентгеновской КТ подчиняется определенной закономерности

Изменения сосудистого русла (КТ и МР ангиография)

• Наиболее чувствительным и специфичным неинвазивным методом визуализации каротидной системы является контрастная МР-ангиография,

• Затем следуют ультразвуковая допплерография и КТ-ангиография;

• неконтрастная МР-ангиография обладает минимальной достоверностью.

(Европейские рекомендации по ведению инсульта, 2008)

Выводы

• В острейшем периоде ишемического инсульта методами, наиболее точно определяющими функциональное состояние головного мозга, являются КТ- и МРТ перфузия, а методом, наиболее точно отражающим структурные изменения вещества головного мозга – диффузионно-взвешенная МРТ (ДВ-МРТ). Эти методы позволяют выявить изменения мозгового кровотока и зону ишемии уже в первые минуты после возникновения очаговой неврологической симптоматики.
• ДВ-МРТ является «золотым» стандартом диагностики ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания, поскольку обладает наибольшей чувствительностью (94,2%) и специфичностью (93,5%), четко отражает структурные изменения вещества головного мозга, а также наиболее точно определяет конечный размер инфаркта.

выводы

• КТ остаётся «золотым» стандартом диагностики геморрагического инсульта в острейшем периоде. Однако МРТ в режиме Т2*-ВИ является не менее чувствительной (100%) и специфичной (96%) методикой. Применение Т2*-ВИ позволяет оптимизировать алгоритм обследования больного с геморрагическим инсультом, используя только один метод диагностики – МРТ.
• Маркерами необратимых ишемических изменений вещества мозга по данным КТ- и МРТ перфузии являются показатели rCBV (объем церебрального кровотока) и rСВF (скорость церебрального кровотока), а маркерами ишемии – rМТТ (среднее транзитное время) и rТТР (время достижения пика концентрации контрастного средства). Сопоставление показателей rМТТ и rСВV дает возможность максимально точно определить необратимые изменения и потенциально жизнеспособную ткань в зоне инфаркта.
• Измеряемый коэффициент диффузии в зоне инфаркта почти в 2 раза ниже по сравнению с неизмененным веществом мозга, что позволяет считать ИКД маркером внутриклеточного отека в острейшей стадии ишемического инсульта.

Уровни Доказательности