Семенович диагностика. Е. А. Воробьева ( I, 2, 3 в ч. II)

УДК 159.938 Б Б К 8 8 . 4 СВ подготовке учебного пособия наряду с А. В. Семенович принимали участие
Е.А.Воробьева ( I , 2, 3 в ч. II), Н.А.Иванова (I в ч. II), Е.В. Сафронова (1, 2 в ч. II), ЛИ. Серова (2, 3 в ч. II). Рецензенты доктор медицинских наук, профессор факультета специальной педагогики и специальной психологии МГЛУ Е.Н.Винарская; кандидат психологических наук, заведующая кафедрой клинической психологии
МГППИ, профессор А. Б.Холмогорова; кандидат педагогических наук, доцент М. К. Бурлакова (Шохор-Троцкая) Семенович А. В. С 302 Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте
Учеб. пособие для высш. учеб. заведений. — М Издательский центр Академия, 2002. — 232 сил.
1БВК 5-7695-0772-1 Учебное пособие является первым систематизированным изложением основ нейропсихологической диагностики и коррекции отклоняющегося развития (ОР). В нем содержится стимульный материал для нейропсихологического исследования речевых и нерече­
вых психических функций описание алгоритма (схемы) нейропсихологического обследования и основных нейропсихологических синдромов ОР у правшей и левшей описание методов комплексной нейропсихологической коррекции ОР, разработанных в соответствии с принципом замещающего онтогенеза. Предлагаемый системный подход эффективен не только в виде психологического сопровождения ОР, но ив работе с детьми, посещающими массовые детские учреждения, а также со взрослыми, так как базируется на классическом (по А. Р.Лурия) методе нейропсихологического анализа. Для студентов высших учебных заведений. Может быть полезно психологам, логопедам, дефектологам, врачам.
УДК 159.938 Б Б К 88.4
ISBN 5-7695-0772-1
© Семенович А.В.,
2 0 0 2
© Издательский центр Академия 2 0 0 2

Часть I НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ Раздел 1. СХЕМА НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ Введение Нейропсихология детского возраста — наука о формировании мозговой организации психических процессов В последнее время она приобретает все большую популярность как метод синдромного психологического анализа дефицита психической деятельности у детей, связанного стой или иной мозговой недостаточностью (органической или функциональной) или несформиро- ванностью. Широкое внедрение нейропсихологического луриевского анализа в практику установления причин детской дезадаптации в норме доказало его валидность и эффективность как дифференциально-диагностического, прогностического, профилактического и коррекционного инструмента. Правомерность такого утверждения подтверждается той популярностью, которой пользуются у психологов, логопедов, детских невропатологов и учителей разработки Э. Г. Симер- ницкой, Л.С.Цветковой, Т.В.Ахутиной, Н.К.Корсаковой и других. Нейропсихологический метод действительно занимает особое место в ряду научных дисциплин, обращенных к проблеме онтогенеза в норме и патологии. Только он позволяет оценить и описать те системно-динамические перестройки, которые сопровождают психическое развитие ребенка сточки зрения его мозгового обеспечения. Но описать — это значит понять. Понять глубинные механизмы его психического статуса и спланировать адекватную онтогенезу именно этого, конкретного ребенка программу психолого-педагогического сопровождения. Ведь психические функции ребенка не даны ему изначально, они преодолевают длительный путь, начиная с внутриутробного периода. И этот путь отнюдь непрямая линия, он гетерохронен и асинхроничен: в какой-то момент начинается бурное и кажущееся автономным развитие определенного психологического фактора (фонематического слуха, избирательности памяти, координатных представлений, кинестезии и т. п. При этом другой фактор находится в состоянии относительной стабильности, а третий — на этапе консолидации с совершенно, казалось бы, далекой от него функциональной системой. И самое удивительное состоит в том, что эти разнонаправленные процессы в определенные периоды синхронизируются, чтобы создать в совокупности целостный ансамбль психической деятельности, способный адекватно отреагировать нате требования, которые предъявляет ребенку окружающий мири прежде всего, социальное окружение.
3

Жанр настоящего учебного пособия не предполагает описания всего многообразия процессов, происходящих в мозге ребенка, начиная с внутриутробного развития. Покажем лишь основные векторы кортикализации психических функций (рис. 1). Рис. 1. Формирование мозговой организации психических процессов в онтогенезе Очевидно, что речь идет, по сути, о единой трехмерной модели, которая должна быть получена путем наложения приведенных плоскостных изображений друг на друга. Модель отражает тот факт, что формирование мозговой организации психических процессов в онтогенезе происходит от стволовых и подкорковых образований к коре головного мозга (снизу вверх, от правого полушария мозга клевому (справа налево, от задних отделов мозга к передним (сзади наперед Апофеозом церебрального функционального онтогенеза являются нисходящие контролирующие и регулирующие влияния от передних (лобных) отделов левого полушария к субкортикальным. Но, к сожалению, все эти процессы станут попросту невозможными или искаженными, если не будет нейробиологической предуготованности мозговых систем и подсистем, которые их обеспечивают. Иными словами, развитие тех или иных аспектов психики ребенка однозначно зависит оттого, достаточно ли зрели полноценен соответствующий мозговой субстрат. При этом следует иметь ввиду, что мозг — это не только известные всем кора, подкорковые образования, мозолистое тело и т.д., но и различные нейрофизиологические, нейрохимические и другие системы, каждая из которых вносит свой специфический вклад в актуализацию любой психической функции. Следовательно, для каждого этапа психического развития ребенка в первую очередь необходима потенциальная готовность комплекса определенных мозговых образований к его обеспечению. Нос другой стороны, должна быть востребованность извне (от внешнего мира, от социума к постоянному наращиванию зрелости и силы того или иного психологического фактора. Если таковая отсутствует — наблюдаются искажение и торможение психогенеза в разных вариантах, влекущие за собой вторичные функциональные деформации на уровне мозга. Более того, доказано, что на ранних этапах онтогенеза социальная депривация приводит к дистрофии мозга на нейронном уровне. Нейропсихологический метод является единственным на сегодняшний день валидным аппаратом для оценки и описания всей этой многоликой реальности, поскольку изначально разработан А. Р.Лурией и его учениками для системного анализа взаимодействия мозга и психики как взаимообусловливающего единства. Опыт нейропсихологического консультирования детей с отклоняющимся развитием доказал адекватность и информативность именно такого подхода к данному контингенту. Во-первых, практически однозначно решается диффе­
ренциально-диагностическая задача в результате обследования выявляются базисные патогенные факторы, а неактуальный уровень знаний и умений. Ведь внешне и патохарактерологические особенности ребенка, и педагогическая запущенность, и первичная несостоятельность фонематического слуха могут проявляться одинаково — двойка по русскому. Во-вторых, только нейропсихологический анализ такой недостаточности может вскрыть механизмы, лежащие в ее основе, и подойти к разработке специфических, особым образом ориентированных коррекционных мер. Подчеркнем это непременное условие важен именно синдромный подход, иначе, как показывает опыт, неизбежны искажения, односторонность результатов, обилие артефактов. Первые главы данного раздела посвящены 1) проблеме сбора анамнестических данных, 2) описанию наиболее валидных методов исследования латеральных предпочтений (АР. Лурия, 1969; Н. Н. Брагина, Т. А.Доброхотова, 1988;
А.В.Семенович, 1991; Е.Д.Хомская, 1997; и др) и 3) описанию методов нейропсихологического обследования в детской популяции. Понятно, что базируется оно на тех классических тестовых программах, которые традиционно применяются в нейропсихологии и широко известны по соответствующим публикациям, выходившим под редакцией А. Р.Лурии, Е.Д.Хомской, Л. С. Цветковой, но дополнены рядом сенсибилизированных детских проб. Вся совокупность предлагаемых методов многократно апробирована на моделях нормального, субпатологического и патологического развития. Менее подробно представлены тесты, заимствованные из патопсихологического репертуара. Они являются необходимой дополняющей процедурой и подробно изложены в соответствующей учебно-методической литературе (Б. В. Зей- гарник, В.В.Лебединский, В.В.Николаева, Е.Т.Соколова, АС. Спивакове - кая и др. Последняя глава раздела посвящена краткому описанию основных, наиболее часто встречающихся нейропсихологических синдромов отклоняющегося развития. Здесь намеренно отсутствует их нозологическая дифференциация (олигофрения, минимальная мозговая дисфункция, аутизм, опухоль мозга, сенсорная алалия» и т.д.), поскольку эмпирические данные убеждают, что сточки зрения формирования мозговой организации психических процессов различные клинические случаи и варианты, например, школьной дезадапта­
ции (те. нижненормативного, строго говоря, типа развития) могут иметь аналогичные нейропсихологические механизмы. За этим стоят единые закономерности церебрального обеспечения психической деятельности в онтогенезе, которые актуализируются универсально. Хотя очевидно, что в каждом конкретном случае будет иметь место специфическая именно для данной нозологической единицы совокупность сопутствующих синдромообразующих черт. Предлагаемое в настоящем описании деление на синдромы несформиро- ванности» и синдромы дефицитарности» связано (методологически) стем, что субкортикальные образования к концу первого года жизни ребенка практически завершают свое структурно-морфологическое развитие. Следовательно, строго говоря, начиная с этого возраста их состояние может обозначаться как
«препатологическое», «субпатологическое», патологическое, но никак не не- сформированное. Сточки зрения нейропсихологического языка описания функциональная несформированность» может иметь место только там, где продолжается морфогенез той или иной мозговой структуры (например, для лобных долей мозга этот период продолжается до 12—15 лет. Главной задачей, которой руководствовались авторы при таком изложении, было стремление установить определенные ориентиры для тех, кто применяет нейропсихологическое обследование в своей повседневной деятельности. Опора на эти ориентиры позволяет (особенно на первых этапах такого рода опыта) более точно провести дифференциально-диагностическую работу, установить базовый, первичный дефект, препятствующий полноценной адаптации ребенка, и, что самое важное, смоделировать иерархию и этапы психолого-педагоги­
ческого воздействия. Перед тем как приступить к описанию схемы нейропсихологического обследования, отметим в самом общем виде несколько моментов, принципиальных для квалификации имеющейся у ребенка недостаточности.
1. Психологу необходимо констатировать наличие или отсутствие у ребенка таких явлений, как
• гипо- или гипертонус, мышечные зажимы, синкинезии, тики, навязчивые движения, вычурные позы и ригидные телесные установки полноценность глазодвигательных функций (конвергенции и амплитуды движения глаз пластичность (или, напротив, ригидность) входе выполнения любого действия и при переходе от одного задания к другому, истощаемость, утомляемость колебания внимания и эмоционального фона, аффективные эксцессы выраженные вегетативные реакции, аллергии, энурез сбои дыхания вплоть до его очевидных задержек или шумных «преддыханий»; соматические дизрит- мии, нарушение формулы сна, дизэмбриогенетические стигмы и т. п. Различные патофеномены такого круга, как и ряд иных, аналогичных, всегда свидетельствуют о препатологическом состоянии подкорковых образований мозга, что с необходимостью требует направленной коррекции. Ведь перечисленное, по сути, является отражением базального непроизвольного уровня саморегуляции человека. Причем уровня во многом жестко генетически запрограммированного, те. функционирующего помимо воли и желания ребенка. Между тем полноценный его статус предопределяет во многом весь последующий путь развития высших психических функций (ВПФ). Это обусловлено тем, что к концу первого года жизни названные структуры практически достигают своего взрослого уровня и становятся точкой опоры для онтогенеза в целом.
6