Осложнения лучевой терапии. Энергия излучения Объем облучаемых тканей

Энергия излучения

Объем облучаемых тканей

Толерантность

Предельная лучевая нагрузка, не приводящая к необратимым изменениям тканей

Tolerance doses

Organ Total dose (Gy)

Testes 1-2

Ovary 6-10

Eye (lens) 6-12

Lung 20-30

Kidney 20-30

Liver 35-40

Skin 30-40

Thyroid 30-40

Heart 40-50

Bone marrow 40-50

Gastrointestinal 50-60

Spinal cord 50-60

Brain 60-70

Bone and cartilage >70

Muscle >70 Muscle

Энергия излучения

Объем облучаемых тканей

Энергия излучения

Энергия излучения

Объем облучаемых тканей

Пространственное распределение энергии излучения в облучаемой среде

3-D RTP system based on a new type of display, called beam's eyes view (BEV)

Энергия излучения

Объем облучаемых тканей

Объем облучаемых тканей

Объем облучаемых тканей

Энергия излучения

Объем облучаемых тканей

Продолжительность периода после лучевой терапии

Энергия излучения

Объем облучаемых тканей

Распределение поглощенной дозы во времени. Фракционированное облучение

ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

РАННИЕ МЕСТНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ -

ПОВРЕЖДЕНИЯ, КОТОРЫЕ РАЗВИЛИСЬ В ПРОЦЕССЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ИЛИ В БЛИЖАЙШИЕ 3 МЕСЯЦА (100 ДНЕЙ) ПОСЛЕ НЕЁ.

ПОЗДНИЕ МЕСТНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ - ЧЕРЕЗ 3 МЕСЯЦА ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ.

Поздние лучевые повреждения нижних отделов желудочно-кишечного тракта

Степень 1 - легко выраженная диарея, умеренные схватки в животе, кишечная ускоренная моторика (ежедневно более 5 раз), светлые или кровянистые ректальные выделения.

Степень 2 - средне-выраженная диарея и колики, ускоренная кишечная моторика более 5 раз в день, выраженный ректальный мукозид или перемежающиеся выделения крови.

Степень 3 - непроходимость или кровотечение, требующее хирургического вмешательства.

Степень 4 - некроз или перфорация.

Степень 1 - пигментация, слабовыраженная атрофия, выпадение волос.

Степень 2 - очаговая атрофия, телеангиэктазии, гипертрофический дерматит.

Степень 3 - выраженные телеангиэктазии, атрофический или гипертрофический дерматит, занимающий все поле.

Степень 4 - лучевая язва, лучевой рак.

Поздние лучевые повреждения кожи 2 степени – очаговый атрофический дерматит

Поздние лучевые повреждения кожи 3 степени - выраженные телеангиэктазии, атрофический дерматит, занимающий все поле облучения

Лечение лучевых повреждений кожи

Аппликации 10% раствором димексида (ДМСО)

Местное применение мазей (Ung. Methyluracili 10% 100 мл; Anaestesini 2 мл; Novocaini 1 мл), мази «Левосин», «Ируксол», «Олазол».

Местное применение глюкокортико-стероидов

Хирургическое лечение

Поздние лучевые повреждения подкожной клетчатки

Степень 1 - небольшое уплотнение.

Степень 2 - умеренный смещаемый фиброз.

Степень 3 - выраженный фиброз.

Степень 4 - некроз .

Постлучевой плексит

Поздние лучевые повреждения лимфатических сосудов

Степень 1 – перемежающийся лимфостаз.

Степень 2 – постоянный отек конечности без трофических изменений кожи.

Степень 3 – выраженный отек конечности с умеренным фиброзом кожи и подкожной клетчатки.

Степень 4 – слоновость конечности.

Лимфостаз верхней конечности 3 степени

Поздние лучевые повреждения спинного мозга

Степень 1 - слабый синдром раздражения.

Степень 2 - выраженный синдром раздражения.

Степень 3 - объективные неврологические расстройства на уровне или ниже зоны облучения мозга.

Степень 4 - лучевой миелит, паралич.

Лучевой миелит

Постлучевой миелит

Постлучевой миелит

Поздние лучевые повреждения легких

Степень 1 - отсутствие симптомов или слабовыраженные симптомы (сухой кашель), незначительные рентгенологические изменения в легких.

Степень 2 - умеренно выраженные рентгенологические изменения в зоне облучения.

Степень 3 - выраженный лучевой пневмофиброз.

Степень 4 - выраженная дыхательная недостаточность, необходимость вспомогательной вентиляции легких.

Облучение грудной стенки

1. Рак легкого и метастазы в легочную ткань

2. Злокачественные новообразования средостения: злокачественные лимфомы, липосаркомы, нейрогенные саркомы, тимомы, рак пищевода, метастазы в лимфатические узлы средостения

3. Рак молочной железы

Поля облучения немелкоклеточного рака легкого

Центральный рак легкого

Рак пищевода

Рак молочной железы

Влияние объема органа и фракционирования на толерантные дозы (TD5 и TD50).

При единственной фракции

Частота пульмонитов составляет 5% при облучении обоих легких (объем 100%) РОД 7 Гр, подведенной в виде единственной фракции.

Частота пульмонитов возрастает до 90% при увеличении РОД до 10 Гр.

При фракционном облучении

Частота пульмонитов составляет 5% при СОД 45 – 50 Гр.

Частота пульмонитов возрастает до 50% при увеличении СОД до 65 Гр.

Патофизиология лучевого повреждения

1. Поражение альвеолярных клеток II типа.

2. Уменьшение синтеза сурфактанта (минуты - часы). Следствие - повышение поверхностного натяжения, спадение стенок альвеол.

3. Поражение капиллярного эндотелия. Образование тромбоцитарных тромбов, обструкция просвета сосудов (1-15 дни).

4. Изменение альвеолярно-капиллярных структур

Поражение альвеолярных клеток

При умеренном действии излучения

При чрезмерном действии излучения

Одновременно поражаются эндотелиальные и эпителиальные клетки альвеол и их базальные мембраны.

Тонкая трехмерная структура альвеолярно-капиллярной единицы не восстанавливается, образуется "рубец".

Хромосомные аберрации в пневмоцитах II типа препятствуют их делению.

Артерио-капиллярные изменения прогрессируют, вплоть до фиброза, что вторично ведет к истощению клеток паренхимы. Функция легкого нарушается.

Клинические проявления пульмонитов

Чаще пульмониты протекают без симптомов.

Одышка, кашель, реже - боли в грудной клетке, повышение температуры, кровохарканье.

Физикальные данные минимальные, иногда влажные хрипы или шум трения плевры над областью облучения, редко - тахипноэ, цианоз.

Диагностика пульмонитов

Рентгенография, КТ, МРТ, ПЭТ грудной клетки.

Функциональные исследования легочной вентиляции, кровотока и перфузии.

Исследование альвеолярного содержимого, биопсийных материалов. На ранней стадии определяется фибрин, на поздней - альвеолярный фиброз, интерстициальный склероз.

Исследование концентрации сурфактанта и коллагеназы в сыворотке крови.

Исследование маркера KL-6 (N=465U/ml).

Частота радиографических и клинических изменений после облучения грудной клетки

Изменения со стороны легких после облучения грудной клетки

Лучевой пульмонит

Лучевой пульмонит

Лучевой пульмонит (после лечения)

Лучевой пульмонит

Лучевой пульмонит

Периферический рак легкого

Лучевой пульмонит

Постлучевой пульмонит

Выраженный лучевой пневмофиброз 3 степени

Тактика ведения больных районными терапевтами

1. Сбор анамнеза, у больных с онкологическими заболеваниями выяснение факта проведения облучения грудной клетки, сроков окончания ЛТ.

2. Полноценное рентгенологическое исследование грудной клетки, при необходимости, с томографией.

Магнитотерапию, гипербарическую оксигенацию (ГБО) использовать только по показаниям, после исключения наличия онкопроцессов в области пульмонита.

4. Направить больного к онкологу и радиологу для окончательного диагноза пульмонита и определения дальнейшей тактики лечения больного.