Формулировка диагноза. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития российской федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Система добровольной сертификации процессов выполнения
патологоанатомических исследований и патологоанатомических услуг
в здравоохранении
УТВЕРЖДАЮ
Президент
Российского общества патологоанатомов, директор ГУ НИИ морфологии человека
РАМН, член-корр. РАМН, профессор
Л.В. Кактурский
«___»____________ 2006 г.
________________
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, член-корр. РАМН, профессор
Р.У. Хабриев
«___»____________2006 г.
________________
ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Часть 1.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
М.А. Пальцев, Г.Г. Автандилов, О.В. Зайратьянц,
Л.В. Кактурский, Е.Л. Никонов
Москва — 2006

Пальцев М.А., Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В.,
Никонов Е.Л. Правила формулировки диагноза. Часть 1. Общие положения. —
М.: Росздравнадзор, ММА им. И.М. Сеченова, МГМСУ, НИИ морфологии человека РАМН, 2006. – c. 79.
Рецензент: член-корреспондент РАМН, профессор Ю. Л. Перов, профессор А. П. Милованов.
Аннотация.
Стандартизация
– основа управления качеством медицинских услуг, а диагноз – один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении.
Представлен стандарт правил формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, их сопоставления, оформления медицинского свидетельства о смерти, кодирования (шифровки) причин смерти в соответствии требованиями МКБ-10 и нормативными документами органов здравоохранения.
Часть 1 стандарта посвящена общим правилам формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, их кодирования, сопоставления (сличения), оформления медицинского свидетельства о смерти.
Стандарт предназначен для врачей всех специальностей, специалистов по клинико-экспертной работе и медицинской статистике, для использования в работе клинико-экспертных комиссий лечебно-профилактических учреждений, при прохождении курсов повышения квалификации и сертификации
Данный документ является собственностью
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития
и не подлежит тиражированию и распространению
без соответствующего разрешения.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр.
Краткий словарь терминов
Введение
1. Правила формулировки и кодирования заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов
2. Правила оформления заключения о причине смерти (врачом- патологоанатомом) и медицинского свидетельства о смерти
3. Правила сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов
Приложение 1. Бланк медицинского свидетельства о смерти (форма
№ 106/у-98)
Приложение 2. Примеры заключительных клинических и патологоанатомических диагнозов, медицинских свидетельств о смерти
Приложение 3. Приказы, инструкции, рекомендации, руководства и учебные пособия

КРАТКИЙ СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ
Диагноз – краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней; содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.
Медицинская (врачебная) ошибка – профессиональная ошибка медицинского работника, добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или атипичного течения заболевания, или недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества; не является юридическим понятием, не предусматривает ответственности и наказания врача.
Непосредственная причина смерти – 1) смертельное (главное) осложнение, реже – само основное заболевание, непосредственно приведшее к летальному исходу; 2) нозологическая единица или синдром, определяющие развитие терминального состояния и механизм смерти.
Нозологическая форма (единица) – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния (Отраслевой стандарт «Термины и определения
системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001,
введенный в действие приказом МЗ РФ от 22.01.01 г. № 12).
Осложнение основного заболевания – 1) патологический процесс, патогенетически и/или этиологически связанный с основным заболеванием, утяжеляющий его течение и, нередко, являющийся непосредственной причиной смерти; 2) осложнение основного заболевания – это присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушение целостности органа или его стенок, кровотечение, острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов (Отраслевой стандарт
«Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ
ТО № 91500.01.0005-2001, введенный в действие приказом МЗ РФ от 22.01.01
г. № 12).

Основное заболевание – 1) нозологическая форма (единица), имеющая в данный момент наиболее выраженные проявления, угрожающие здоровью и жизни больного, по поводу которого проводится лечение
(при комбинированном основном заболевании – две нозологические единицы); 2) в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах (в случае летального исхода) основное заболевание – это нозологическая форма
(единица), которая сама по себе, или через связанные с ней осложнения послужила причиной смерти больного (при комбинированном основном заболевании – две нозологические единицы, при полипатиях – более двух).
Первоначальная причина смерти – 1) болезнь или травма, которая вызвала последовательный ряд болезненных процессов, приведших больного к смерти; 2) обстоятельство несчастного случая или акта насилия, вызвавшее смертельную травму; 3) в диагнозе первоначальная причина смерти – это основное заболевание при монокаузальной структуре диагноза или нозологическая единица, выставленная на первом месте в комбинированном основном заболевании.
Расхождение
заключительного
клинического
и
патологоанатомического диагнозов – несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания (монокаузального или комбинированного) по ее сущности, локализации, этиологии или характеру патологического процесса.
Рубрики диагноза – разделы диагноза для записи основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний
(нерубрифицированный диагноз непригоден для кодирования и статистического анализа, не подлежит сопоставлению
(сличению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов) и, независимо от своего содержания, расценивается как неверно оформленный).
Синдром – состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома (Отраслевой стандарт «Термины и определения системы
стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001,
введенный в действие приказом МЗ РФ от 22.01.01 г. № 12).
Система стандартизации
в
здравоохранении – совокупность нормативных документов и организационно-технических мероприятий, охватывающих все стадии жизненного цикла нормативных документов, содержащих требования к объектам стандартизации в сфере здравоохранения

(Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в
здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, введенный в действие
приказом МЗ РФ от 22.01.01 г. № 12).
Сопутствующее заболевание – нозологическая форма (единица), этиологически и патогенетически не связанная с основным заболеванием и его осложнениями, не оказавшая на их течение и развитие неблагоприятного влияния и не способствовавшая наступлению смерти.
Стандарт - нормативный документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный признанным органом, в котором устанавливаются для всеобщего и многократного пользования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов, и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области (Отраслевой стандарт «Термины и определения системы
стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001,
введенный в действие приказом МЗ РФ от 22.01.01 г. № 12).
Стандарт предварительный – временный документ, который принимается органом по стандартизации и доводится до широкого круга потенциальных потребителей; информация, полученная в процессе использования предварительного стандарта, и отзывы об этом документе служат базой для решения вопроса о целесообразности принятия и введения в действие стандарта
(Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в
здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, введенный в действие
приказом МЗ РФ от 22.01.01 г. № 12).
Стандарт в здравоохранении – нормативный документ или перечень документов, которые разработаны специалистами в данной отрасли здравоохранения (или профессиональной ассоциацией) на основании консенсуса и утверждены соответствующим государственным органом здравоохранения; стандарт устанавливает унифицированные и обязательные для применения правила и служит достижению оптимальной степени упорядочения конкретного вида деятельности и ее результатов; стандарт должен быть достаточно простым для практического применения и максимально исключать возможности субъективного подхода.
Стандартизация в здравоохранении - деятельность, направленная на достижение оптимальной степени упорядочения в здравоохранении путем установления требований, норм, правил, характеристик условий, продукции, технологий, работ, услуг, применяемых в здравоохранении.
Ятрогении (ятрогенные патологические процессы, патология диагностики
и лечения) – групповое понятие, объединяющее всё разнообразие неблагоприятных последствий
(нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых медицинских воздействий на больного,

независимо от правильности их исполнения; не являются юридическими понятиями.

ВВЕДЕНИЕ
В стандарте представлены правила формулировки и оформления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, их сопоставления (сличения), оформления медицинского свидетельства о смерти, кодирования (шифровки) причин смерти в соответствии требованиями МКБ-10, нормативными и распорядительными документами Минздравсоцразвития РФ.
Этому стандарту необходимо следовать в своей работе, как врачу-клиницисту, так и патологоанатому. В соответствие с принципом консенсуальности стандартизации в здравоохранении, результаты апробации стандарта позволят его усовершенствовать и принять решение о целесообразности его введения в качестве нормативного документа.
Часть 1 стандарта посвящена общим положениям, последующие части содержат правила формулировки диагнозов и их кодирования при конкретных заболеваниях разных классов в соответствие с требованиями действующих классификаций (в настоящее время – МКБ-10) и номенклатурой болезней.
Диагноз – один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении, а стандартизация – основа управления качеством медицинских услуг. Без внедрения в практику унифицированного стандарта по формулировке и оформлению диагнозов (как и другой учетно-отчетной медицинской документации) невозможны объективная сертификация, аккредитация и лицензирование специалистов и медицинских организаций.
Представленные в стандарте требования к формулировке и оформлению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, их сопоставлению (сличению), а также медицинского свидетельства о смерти обязательны для врачей всех специальностей и всех медицинских организаций.
В часть 1 стандарта не вошли общие требования (стандарт) оформления медицинской документации при оказании педиатрической помощи (плоды, новорожденные и мертворожденные), которые находятся в разработке и которым будет посвящена одна из специальных частей этого издания.
Достоверность данных, представляемых органами здравоохранения о заболеваемости и причинах смерти населения, о качестве лечебно- диагностической работы медицинских организаций, зависит отунификации и точного соблюдения правил формулировки и кодированиязаключительных клиническихи патологоанатомических диагнозов, а также принципов их сопоставления (сличения) и точного выполнения требований к оформлению медицинских свидетельств о смерти.
Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы – обязательная составная часть медицинской документации: карт амбулаторного и стационарного больного, протокола патологоанатомического вскрытия – медицинских, юридических и статистических документов. Правила формулировки диагнозов основаны на принципах медицинской информатики и требованиях Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, в настоящее время – десятого пересмотра
(МКБ-10).
МКБ-10 была принята
43-ей
Всемирной
Ассамблеей

Здравоохранения в 1989 г. и введена в действие на территории РФ с 01.01.1998 г. приказом МЗ РФ от 27.05.97 г. № 170«О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ-10».
Приказом МЗ РФ от 07.08.98 г. № 241 «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-10» с 01.01.1999 г. введена новая форма медицинского свидетельства о смерти в соответствие с требованиями МКБ-10.
Диагноз является результатом и показателем работы врача (клинициста или патологоанатома), документальным свидетельством уровня его профессиональной квалификации. На основании анализа диагнозов делается заключение о качестве оказания медицинской помощи, решаются юридические вопросы и вопросы страховой медицины, формируется статистика заболеваемости и смертности.
Все вышесказанное касается, естественно, оформления всей медицинской документации, но исключительное значение имеет именно диагноз как интегральный показатель клинического мышления врача.
Дефекты формулировки, оформления или кодирования заключительного клинического диагноза – показатель неудовлетворительных квалификации врача и качества организации лечебно-диагностического процесса, основа возникновения правовых проблем и искажения государственной медицинской статистики. В этой связи особенно высока ответственность, возложенная на врачей-патологоанатомов и требования к патологоанатомическому диагнозу, прежде всего, к достоверности информации, представляемой патологоанатомической службой.

1. ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ И КОДИРОВАНИЯ
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ
1.1. Требования к формулировке заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов являются едиными. Соблюдение этих требований (стандарта) должно быть неукоснительным для врачей всех специальностей и во всех медицинских организациях.
Диагноз – (клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский) является обязательной составной частью медицинской документации – карт амбулаторного и стационарного больного, протокола патологоанатомического вскрытия, судебно-медицинской экспертизы трупа. Согласно одному из наиболее полных определений, диагноз – это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней; содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма
(беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге. Принципы (единые требования) формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов едины:нозологический, соответствие
Международной классификации болезней последнего пересмотра (МКБ-10), дополнительная интранозологическая характеристика, патогенетический, структурность с унифицированными рубриками, фактическая, логическая обоснованность и достоверность.
1.2. Основное заболевание – это одна или несколько нозологических единиц (заболеваний или травм), по поводу которых проводилось обследование или лечение во время последнего эпизода обращения за медицинской помощью, и записанных в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней.
В случае летального исхода основное заболевание – это одна или несколько нозологических единиц, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к смерти больного.
Для этапных клинических диагнозов определение основного заболевания шире: основным является то заболевание (травма, патологический процесс), которое явилось причиной обращения к врачу, причиной госпитализации и лечебно-диагностических мероприятий, а при неблагоприятном исходе привело к инвалидизации или смерти больного.
В связи с этим в процессе лечения больного диагноз основного заболевания может меняться.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9