Главная страница

Формулировка диагноза. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития российской федерации


Скачать 0.62 Mb.
НазваниеФедеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития российской федерации
АнкорФормулировка диагноза.pdf
Дата23.05.2017
Размер0.62 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаFormulirovka_diagnoza.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#21016
страница4 из 9
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9
3.11. Для внебольничной летальности – для умерших на дому, сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов имеет свои особенности. В амбулаторной карте должны быть сформулированы посмертный эпикриз и заключительный клинический диагноз.
Отсутствие в амбулаторной карте заключительного клинического диагноза отмечается как замечание к оформлению данной карты в клинико- анатомическом эпикризе, и дефект оформления медицинской документации выносится на рассмотрение клинико-экспертной комиссии.

В случаях, когда заключительный клинический диагноз сформулировать не представлялось возможным и тело умершего было направлено на патологоанатомическое вскрытие для установления причины смерти, сопоставления диагнозов не производится и такие случаи выделяются в особую группу для анализа на клинико-экспертных комиссиях и для годовых отчетов.
При наличии в карте амбулаторного больного заключительного клинического диагноза и при его сопоставлении с патологоанатомическим врач-патологоанатом устанавливает факт совпадения или расхождения диагнозов. При расхождении диагнозов – не определяют категорию расхождения (она применима только для умерших больных в стационарах).
Среди объективных и субъективных причин расхождения диагнозов указывают лишь те, которые не подразумевают госпитализацию больного (исключена такая причина, как краткость пребывания в стационаре).

Приложение 1
Бланк медицинского свидетельства о смерти (форма № 106/у-98)
Приложение № 2
(утв. приказом Минздрава РФ от 7 августа 1998 г. № 241)
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К ФОРМЕ № 106/у-98 СЕРИЯ ______ №_______________
(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия ___ № ___________ )
Дата выдачи "______" ______________19 г.
Лицевая сторона
1. Фамилия, имя, отчество умершего
____________________________________________________________
2. Возраст_________________ 3. Дата смерти
____________________________________________________
(число, месяц, год)
Для детей умерших в возрасте до 1 года:
4. Дата рождения: число ____, месяц ____________, год ______, число месяцев ____ и дней жизни _______
5. Место рождения
____________________________________________________________________________
(наименование учреждения, адрес)
6. Фамилия, имя, отчество матери
_______________________________________________________________
7. Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти
___________________________________
________________________________________________________________________________
_____________
Подпись получателя_______________
- - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Наименование учреждения здравоохранения
____________________________________________
____________________________________________
Ф.И.О. частнопрактикующего врача
Код формы по ОКУД
Медицинская документация форма № 106/у-98
Утверждена приказом Минздрава России
От 07.08.98г. № 241

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ СЕРИЯ______ №__________________
(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия ____№ ______)
Дата выдачи "_____" ______________ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего
_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________
2. Пол: мужской - 1, женский - 2 3. Дата рождения: год___________, месяц __________, число ________
4. Дата смерти: год ____________, месяц __________, число ________
5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца: доношенный - 1, недоношенный - 2 6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес) при рождении _____ грамм
- 1, число месяцев ___ и дней жизни ___ - 2, каким по счету был ребенок у матери - 3, возраст матери -
4
*7. Место постоянного жительства (регистрации) умершего: республика, область,
(край)________________
____________________ район _________________город - 1, село - 2
__________________________________ улица __________________________________________ дом ___________ кв. _____________
8. Место смерти: республика, область, (край )________________________ район
________________________ город - 1, село - 2 ____________________
9. Смерть последовала в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3
*10. Национальность умершего__________________________________________________________________
* 11. Семейное положение: состоял(а) в браке - 1, никогда не состоял(а) в браке - 2, вдов(а) -
3, разведен(а) - 4, неизвестно - 5
*12. Образование высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное и ниже - 6, неизвестно - 7
*13. Где и кем работал умерший
_____________________________________________________________________
14. Смерть произошла: от заболевания - 1, несчастного случая, не связанного с производством - 2, несчастного случая, связанного с производством - 3, убийства - 4, самоубийства - 5, род смерти не установлен - 6 15. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы: дата травмы
(отравления): год _______ месяц ________ число____ при несчастных случаях, не связанных с производством, указать вид травмы: бытовая - 1, уличная
(кроме транспортной) - 2, дорожно-транспортная - 3, школьная - 4, спортивная -
5, прочие - 6, место и обстоятельства при которых произошла травма (отравление)
____________________________________________________________________

Оборотная сторона
9. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:
9.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и локализации беременности),
9.2. в процессе родов (аборта),
9.3. в течение 42 дней после родов (аборта),
9.4. в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов.
- - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть - 1, врачом, лечившим умершего - 2, фельдшером - 3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом – 5 17. Я, врач (фельдшер),
____________________________________________________________________
____ фамилия, имя, отчество должность___________________________________________________________
_________________________ удостоверяю, что на основании: осмотра трупа - 1, записей в медицинской документации - 2, предшествующего наблюдения за больным - 3, вскрытия – 4 мною определена последовательность патологических процессов
(состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти:
8. Причина смерти
I. a)____________________________________________________ болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти б)_____________________________________________________ патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины в)_____________________________________________________ основная причина смерти указывается последней г)_____________________________________________________
(внешние причины при травмах и отравлениях)
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней ____________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

19. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:
19.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и локализации беременности),
19.2. в процессе родов (аборта),
19.3. в течение 42 дней после родов (аборта),
19.4. в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов.
____________________________________________________________________
____________________________
Печать Подпись выдавшего свидетельство о смерти учреждения здравоохранения или частнопрактикующего врача
____________________________________________________________________
___________________________
Заполняется в органе ЗАГС
19. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти.
"_____" ___________________ 20 ___ г. Подпись врача_____________________
Печать органа ЗАГС
——————————————————————————————————
———————
* для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери
Приложение 2.
Примеры заключительных клинических и патологоанатомических
диагнозов, медицинских свидетельств о смерти
18. Причина смерти
I. a)________________________________________________________ болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти б)_______________________________________________________ патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины в)_______________________________________________________ основная причина смерти указывается последней г)______________________________________________________
(внешние причины при травмах и отравлениях)
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней _______________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

В качестве примеров представлены заключительные клинические и патологоанатомические диагнозы (а также медицинские свидетельства о смерти) наиболее часто встречающихся заболеваний из группы болезней органов кровообращения, новообразований и обусловленных влиянием алкоголя.
Примеры диагнозов даны в сокращенном виде, на практике всегда необходим развернутый, полный диагноз, с привлечением результатов дополнительных методов исследования.

КЛАСС I. НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ
БОЛЕЗНИ
Заключительные клинические диагнозы
1. Больной А., 65 лет.
Комбинированное основное заболевание:
1. Основное заболевание: Холера (бактериологически — вибрион Эль—Тор, дата). Холерный гастроэнтерит (А00.1).
2. Фоновое заболевание: Хронический атрофический мультифокальный
(хеликобактерный, H. рylori — метод исследования, дата) гастрит (полная характеристика) (К29.4).
Осложнения
основного
заболевания:
Эксикоз.
Острая почечная недостаточность (биохимия крови — …, дата).
Сопутствующие заболевания: Стабильная стенокардия (вид, функциональный класс, другая характеристика) (I20.8).
2. Больной Б., 48 лет.
Комбинированное основное заболевание:
1.
Основное
заболевание:
Сальмонеллез, генерализованная форма: сальмонеллезная септикопиемия (бактериологическое исследование — возбудитель, дата): острый энтероколит, гнойный менингит, двусторонняя абсцедирующая пневмония. Синдром системной воспалительной реакции
(показатели — …, дата). Гепатоспленомегалия (А02.1).
2. Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, полинейропатия (F10.1).
Осложнения основного заболевания: Синдром полиорганной недостаточности
(показатели …, дата). Острая сердечно-легочная недостаточность. Отек головного мозга.
Сопутствующие заболевания: Узловая гиперплазия предстательной железы без стеноза уретры (N40).
3. Больной В., 67 лет.
Основное
заболевание:
Пищевое
(бактериальное) отравление
(бактериологически — стафилококк, дата). Острый гастроэнтероколит (А05.0).
Осложнения основного заболевания: Печеночно-почечная недостаточность
(биохимия крови — …, дата).
Сопутствующие заболевания: Постинфарктный кардиосклероз (I25.2).
4. Больной Г., 63 лет.
Основное
заболевание:
Иерсиниозный энтерит
(бактериологическое исследование, дата). Гепатоспленомегалия (А04.6).
Осложнения основного заболевания: Печеночно-почечная недостаточность
(биохимия крови — …, дата).

Сопутствующие заболевания: Хронический катаральный обструктивный бронхит, стадия ремиссии (J44.8).
5. Больной Д., 67 лет.
Комбинированное основное заболевание:
1. Основное заболевание: Экстраинтестинальный иерсиниоз: двусторонняя тотальная очагово-сливная пневмония с абсцедированием (бактериологически
— иерсиниозная, дата) (А28.2).
2. Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия (F10.1).
Осложнения
основного
заболевания:
Острая легочно-сердечная недостаточность.
Сопутствующие заболевания: Узловая гиперплазия предстательной железы без стеноза уретры (N40).
6. Больной Е., 58 лет.
Основное заболевание: Лептоспироз, желтушно-геморрагическая форма
(бактериологическое исследование, дата) (А27.0).
Осложнения основного заболевания: Печеночно-почечная недостаточность.
Сопутствующие заболевания: Постинфарктный кардиосклероз (I25.2).
7. Больной А., 47 лет.
Основное заболевание: Менингококкцемия (бактериологическое исследование крови, дата): серозный менингит, синдром системной воспалительной реакции
(показатели — …, дата), гепатоспленомегалия (А39.2).
Осложнения основного заболевания: Синдром полиорганной недостаточности
(показатели — …, дата) Геморрагический синдром, синдром Уотерхауса—
Фридериксена: острая недостаточность надпочечников.
Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит (J42).
8. Больной В., 64 лет.
Основное заболевание: Криптогенный сепсис (тяжелый сепсис): септикопиемия
(бактериологически — Staphylococcus aureus, дата). Синдром системного воспалительного ответа (показатели …). Абсцедирующая двусторонняя пневмония, гепатоспленомегалия (А41.0).
Осложнения основного заболевания: Синдром полиорганной недостаточности: печеночно-почечная недостаточность, …). Геморрагический синдром, синдром
Уотерхауса—Фридериксена, острая недостаточность надпочечников.
Сопутствующие заболевания: Нестабильная стенокардия (вид, класс, другая характеристика) (I 20.0)
9. Больной Д., 77 лет.
Основное заболевание: Аспергиллез легких инвазивный, с развитием абсцедирующей пневмонии во II—X сегментов правого и VI—X сегментов
левого легких (бактериологическое исследование — дата). Эмпиема плевры справа (А44.0).
Осложнения
основного
заболевания:
Острая легочно-сердечная недостаточность.
Сопутствующие заболевания: Хронический двусторонний пиелонефрит в стадии ремиссии. Почечная артериальная гипертензия (N11.9).
10. Больной Н., 72 лет.
Комбинированное основное заболевание:
1.
Основное
заболевание:
Некротический целлюлит и фасциит
(бактериологически — Clostridium, дата) правой нижней конечности в результате травмы мягких тканей бедра (вид травмы, дата) (А48.0).
2. Фоновое заболевание: Сахарный диабет 2 типа, средне тяжелого течения, декомпенсированный (глюкоза крови — …, дата), диабетические макро- и микроангиопатия, ретинопатия, нефропатия (Е11.7).
Осложнения
основного
заболевания:
Острая печеночно-почечная недостаточность, острая сердечно-легочная недостаточность.
Сопутствующие заболевания: Хронический двусторонний пиелонефрит в стадии ремиссии (N11.9).
11. Больной А., 56 лет.
Комбинированное основное заболеванеи:
1.
Основное
заболевание:
Фульминантный вирусный гепатит
В
(вирусологическое исследование или выявление антител вируса В, дата)
(В16.2).
2. Фоновое заболевание: Хроническая опиоидная наркомания (характеристика)
(F11.2).
Осложнения основного заболевания: Печеночная кома (биохимия крови — …, дата).
Сопутствующие заболевания: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными поражениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольные энцефалопатия и полинейропатия (F10.1).
12. Больная В., 53 лет.
Основное заболевание: Острый (фульминантный) вирусный гепатит (вирусы гепатита В и дельта — вирусологическое исследование или выявление антител вирусов, дата) (В16.0).
Осложнения основного заболевания: Печеночная кома (биохимия крови — …, дата).
Сопутствующие заболевания: Очаговый туберкулез II сегмента правого легкого (МБТ+), фаза прогрессирования, с очагами отсева в правом легком
(А15.1).
13. Больной С., 42 лет.
Комбинированное основное заболевание:

Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит (вирусы гепатита В и дельта — вирусологическое исследование или выявление антител вируса, дата),
3 степень активности, стадия … (В18.0).
2. Фоновое заболевание: Хроническая опиоидная наркомания (характеристика)
(F11.2).
Осложнения основного заболевания: Печеночно-клеточная недостаточность
(биохимия крови — …, дата). Геморрагический синдром.
14. Больной О., 57 лет.
Комбинированное основное заболевание:
1. Основное заболевание: Диссеминированный туберкулез легких в фазе прогрессирования с генерализацией и поражением печени (МБТ+).
Пневмосклероз. Эмфизема легких Легочное сердце.(А19.8).
2. Фоновое заболевание: Хронический алкоголизм с полиорганными поражениями: алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, хронический панкреатит (F10.1).
Осложнения основного заболевания: Недостаточность кровообращения (стадия, функциональный класс). Печеночно-почечная недостаточность (биохимия крови — …, дата). Кахексия.
15. Больная П., 59 лет.
Комбинированное основное заболевание:
1. Основное заболевание: Верхнедолевая казеозная пневмония левого легкого с распадом (МБТ+) (А15.0)
2. Фоновое заболевание: Хронический миелолейкоз (стадия, гематологические особенности), повторные курсы химиотерапии (препараты, дозы, даты) (С92.1).
Осложнения
основного
заболевания:
Острая легочно-сердечная недостаточность.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

перейти в каталог файлов
связь с админом