по диагностике и лечению вирусных энцефалитов у детей ФКЛ. Федеральные клинические рекомендации
 Скачать 465 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Утверждены на заседании профильной комиссии в рамках Всероссийского ежегодного конгресса "Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика" 8–9 октября 2013 года Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по диагностике и лечению вирусных энцефалитов у детей Авторы:
СОДЕРЖАНИЕ
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):
Вирусные энцефалиты – полиэтиологичное воспалительное заболевание, характеризующееся поражением различных структур головного мозга, ведущую роль в развитии которого играет вирусный агент, проявляющееся симптомами очагового поражения ЦНС, при наличии или отсутствии общемозговой, менингеальной и общеинфекционной симптоматики.
В19 –парвовирус В19 ГЭБ – гематоэнцефалический барьер КЭ – клещевой энцефалит РС - респираторно-синтициальный вирус РСК – реакция связывания комплемента РТГА – реакция торможения гемагглютинации РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции ЦНС - центральная нервная система ЭФ – энцефалиты НSV – herpes simplex virus, вирус простого герпеса 1-2 типа VVZ (ВВЗ) – varicella zoster virus, варицелла-зостер вирус CMV (ЦМВ) – cytomegalovirus, цитомегаловирус FLAIR-ИП – FLAIR- импульсная последовательность HHV-6 - human herpes virus 6 type, вирус герпеса 6 типа HIV(ВИЧ) – human immunodeficiency virus, вирус иммунодефицита человека JC virus – парвововирус, вызывающий мультифокальную лейкоэнцефалопатию NAA –N-acetylaspartate, N- ацетиласпартат
А82.0 Бешенство А82.0 – Лесное бешенство А 82.1 –Городское бешенство А82.9 – бешенство неуточненное А83 Комариный вирусный энцефалит A83.0 - Японский энцефалит А83.1 - Западный лошадиный энцефалит А83.2 – Восточный лошадиный энцефалит А 83.3 – Энцефалит Сент-Луис А83.4 - Австралийский энцефалит А83.5 – Калифорнийский энцефалит А83.6 – Болезнь, вызванная вирусом Роцио А83.8 – Другие комариные вирусные энцефалиты А 83.9 – Комариные вирусный энцефалит неуточненный A84 Клещевой вирусный энцефалит А84.0 – Дальневосточный клещевой энцефалит (русский весенне-летний) А84.1 – Центральноевропейский клещевой энцефалит А84.8 – Другие клещевые вирусные энцефалиты А84.9 Клещевой вирусный энцефалит неуточненный А 85 Другие вирусные энцефалиты, не классифицируемые в др. рубриках А85.0 – Энтеровирусный энцефалит А85.1 – Аденовирусный энцефалит А85.2 – Вирусный энцефалит, передаваемый членистоногими, неуточненный А85.8 – Другие уточненные вирусные энцефалиты А86 – Вирусный энцефалит неуточненный А92.3 – Лихорадка Западного Нила. В00.4 – Герпетический энцефалит В01.1 – Ветряная оспа с энцефалитом В02.0 –Опоясывающий лишай с энцефалитом В05.0 – Корь, осложненная энцефалитом В06.0 –Краснуха с неврологическими осложнениями В25.8 - Другая цитомегаловирусная болезнь B26.2 – Паротитный энцефалит G04.0 – острый диссеминированный энцефалит G04.8 – Другой энцефалит, миелит, энцефаломиелит G05.1 - Энцефалит, миелит, энцефаломиелит при вирусных инфекциях, классифицируемых в других рубриках G36 - Другие формы острой диссеминированной демиелинизации (при подтверждении вирусной этиологии) G37 – Другие демиелинизирующие болезни нервной системы (при подтверждении вирусной этиологии)
Заболеваемость энцефалитами по данным ВОЗ составляет 7-9 случаев на 100 000 населения. Вирусные энцефалиты составляю до 80-89% среди всех этиологических агентов, вызывающих данное заболевание. Остальные 10-11% приходится на других инфекционные агенты (бактерии, риккетсии, анаплазмы, эрлихии, простейшии, грибы, гельминты). Наиболее часто у детей наблюдаются клинические формы, протекающие с изолированным поражением вещества головного мозга до 65-70%, реже встречаются –энцефаломиелиты, оптикоэнцефаломиелиты и в 2-4% случаев – энцефаломиелополирадикулоневриты. Регистрации ЭФ на территории РФ не проводится, за исключение клещевого энцефалита, заболеваемость которым колеблется от 2 до 6 на 100 тыс. населения. При этом учитываются как формы с поражением нервной системы, так и неочаговые формы. Также в РФ регистрируется единичные случаи бешенство (в 2012г- 4 случая). В США ежегодно регистрируется около 20 000 случаев ЭФ, большая часть из них – арбовирусные. Частота регистрации различных этиологических форм ЭФ зависит от территориально-экологических, климатических факторов, экономического состояния страны и охвата вакцинацией (см. таблицу 1). Отдельную группу представляют поствакцинальные ЭФ, частота которых с разработкой современных вакцин постоянно снижается. Частота ЭФ смешанной этиологии (вирусно-бактериальной) чаще наблюдается при трансмиссивном пути инфицирования, что связано с инфицированностью переносчиков несколькими инфекционными агентами (вирусами, бактериями, риккетсиями, анаплазмами). Вирусно-вирусные поражения наиболее часто можно наблюдать при ВИЧ-инфекции в случаях развития оппортунистических инфекций.
Вирусы, вызывающие энцефалиты относятся к различным семействам: -Herpesviridae: вирусы герпеса 1-2 типа (HSV), варицелла-зостер (VVZ), вирусом Эпштейна-Барр (VEB), цитомегаловирусом (CMV), вирус герпеса 6 и 7 типа (virus herpes 6 type); -Flaviviridae: вирус клещевого энцефалита (tick born encephalitis virus), Повассан вирус (Powassan virus), вирус Японского энцефалита (Japanese encephalitis virus), лихорадки Западного Нила (West Nile virus), Сент-Луис вирус (St. Louis virus), вирус долины Мюррей (Murray Valley encephalitis virus); -Togaviridae: вирус краснухи (rubella virus), вирус Западного энцефаломиелита овец (Westen equine encephalis virus), Восточного энцефаломиелита овец (Easten equine encephalis virus), Венесуэльского энцефалита овец (Venesuelan equine encephalitis virus); -Picornavirus: энтеровирусные (nonpolio enterovirusis); -Parvoviridae: парвовирус В19 (PV 19); -Orthomyxoviridae: вирусы гриппа (influenza virus); - Adenoviridae: aденовирус (adenovirus); -Paramyxoviridae: вирус кори (measles virus), паротита (mumps virus), вирус Непах (Nipah virus), Хендра вирус (Нendra virus); -Rabdoviridae: вирус бешенства (rabies virus); -Retroviridae: ВИЧ (HIV); -Papovaviridae: возбудитель мультифокальной лейкоэнцефалопатии (JC virus); -Reoviridae: РС-вирус (RS- virus). Пути передачи вирусов человеку различны, но для большинства возбудителей характерно сочетание двух или нескольких путей передачи: 1) воздушно-капельный — при герпетической, коревой, краснушной, гриппозной, энтеровирусной инфекциями др. 2) фекально-оральный — при энтеровирусных инфекциях; 3) алиментарный — при клещевом энцефалите, при энтеровирусных инфекциях; 4) половой — при герпевирусной инфекции, ВИЧ; 6) контактный – при герпесвирусной инфекции; 7) трансплацентарный – для цитомегалии, вируса краснухи, вируса простого герпеса; 8) трансмиссивный — для клещевых и комариных энцефалитов. По эпидемиологическим характеристикам(в зависимости от развития вспышек и эпидемий) ЭФ могут быть:
В зависимости от источника (переносчика) инфекции: 1) Трансмиссивные (арбовирусные – клещевые и комариные энцефалиты), переносчиками которых являются членистоногие (клещи, комары, москиты). Для этой группы ЭФ характерна сезонность и зависимость от переносчиков, их вирусоформности, длительности эпидемического сезона, а для некоторых - охват вакцинацией; 2) Зооантропонозные (бешенство, Nipah virus, Нendra virus, лихорадка Денге). Показатели заболеваемости определяются контактами человека с животными; 3) Антропонозные (вызванные группой вирусов герпеса, ВИЧ, вирусами кори, краснухи, паротита, гриппа, энтеровирусами), передающиеся от человека к человеку, для которых уровень заболеваемости зависит от напряженности иммунитета в популяции, охвата вакцинацией, эпидемиологических мероприятий. Факторы риска развития той или иной этиологии ЭФ определяются рядом факторов – возрастом ребенка, контактами с животными, выездами за пределы РФ, сезонностью развития заболевания, посещением эндемичных по различным инфекциям территорий, наличием первичного или вторичного иммунодефицита (табл. 1) Таблица 1. Факторы риска развития энцефалитов в зависимости от возрастных и эпидемиологических характеристик
Морфоструктурный характер изменений (некротический, демиелинизирующий или геморрагический), локализация объем (площадь) поражения при ЭФ определяется несколькими факторами: свойствами возбудителей, отличающимися вирулентностью, цитопатогенностью и предилекционностью, а также особенностями иммунного ответа больного. Частота вирусных агентов в этиологии ЭФ определяется их инвазивностью, способностью встраиваться в клеточную ДНК. Предилекционность вирусов определяет топику поражения ЦНС и связана с наличием у нервных клеток специфических рецепторов, способствующих их прикреплению к мембране клеток. Этот факт определяет склонность одних вирусов к поражению тех или иных структур головного мозга, глие-, нейро- или эндотелиотропностью. Так, при ЭФ, вызванном вирусом простого герпеса характерно поражение коры лобных и височных долей; для вируса клещевого энцефалита - вовлечение подкорковых структур; для цитомегаловирусной инфекции - эпендимы желудочков и прилежащего белого вещества; для вируса варицелла-зостер – сосудов мозга; для вируса Эпштейна-Барр, герпеса 6 типа - белого вещества ЦНС, васкулит и т.д. Развитие ЭФ наблюдается как при первичной инфекции, что характерно для арбовирусных энцефалитов, а также в результате реактивации хронической инфекции, персистирующей в нервных клетках или клетках иммунной системы, что обычно отмечается при многих герпесвирусных энцефалитах. В патогенезе повреждения мозговой ткани кроме самих вирусов участвуют провоспалительные цитокины: ИФ-γ, ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, принимающих участие в повреждении ГЭБ. Наоборот, переключение на продукцию цитокинов ИЛ-10 и TGFβ характеризуется противовоспалительным ответом и регрессом воспаления. Вместе с цитокинами в патогенезе ЭФ важную роль имеет нарушение свертывающей системы, дизрегуляция сосудистого тонуса, повреждение эндотелия церебральных сосудов. Эти процессы приводят к развитию локального и диффузного интерстициального и цитотоксического отека головного мозга, ишемии и гипоксии мозга. Выраженность или глубина поражения мозговой ткани (от отека до дегенерации) и локализация изменений, площадь поражения нередко определяет исходы ЭФ у детей. Поражение ЦНС часто зависит от возраста ребенка. Более тяжелое и диффузное поражение преобладает у новорожденных и детей первого года жизни, что определятся особенностями головного мозга, отличающегося гидрофильностью и большей склонностью к некротическим процессам, кистообразованию, нарушениям ликвородинамики по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми. После инфицирования вирус в организме больного распространяется различными путями: гематогенно, лимфогенно и/или периневрально. Различные пути распространения вируса определяют площадь поражения ЦНС. Так, при гематогенном пути характерно развитие диффузного поражения структур головного мозга. Гематогенный путь чаще развивается у детей младшего возраста и новорожденных, т.е. при сниженном или несформированном иммунитете, приводит к повреждению эндотелия, развитию тромбозов, ишемических нарушений и кровоизлияний в ЦНС. При периневральном пути вирус распространяется по аксонам черепных и спинальных нервов, что приводит к более локальному повреждению клеток ЦНС, находящихся в непосредственной близости к инфицированным клеткам. Этот более ограниченный вариант поражения чаще встречается у детей старшего возраста. Однако периневральный путь распространения инфекции нередко является причиной развития хронического течения ЭФ, поскольку может не приводить к системному иммунному ответу. К другим факторам хронизации относятся: продукция вируса в клетках без цитопатического эффекта, что способствует персистенции и последующей реактивации вирусов в пределах ЦНС; сниженная продукция провоспалительных цитокинов в остром периоде, приводящая к медленному течению инфекционного процесса; репликация «дефектных» штаммов вирусов, отличающихся измененными свойствами (низкой иммуногенностью, повышенной способностью к иммунизации лимфоцитов, что приводит к развитию аутоиммунных процессов и образованию аутоантител (к основному белку миелина, к белку S100, олидендроцитарному гликопротеину и др.), сенсибилизации Т- лимфоцитов к мозговым антигенам и появление аутореактивных клонов Т - лимфоцитов. В этих случаях исходом ЭФ могут быть различные аутоиммунные заболевания ЦНС, в т.ч. и рассеянный склероз. К факторам, предрасполагающим к развитию аутоиммунного процесса, относятся гормональные дисфункции, наблюдающиеся в подростковом возрасте, когда выброс половых гормонов сопровождается угнетением продукции эндогенных глюкокортикоидов. В развитии летального исхода при ЭФ основное значение имеет прогрессирующий отек головного мозга, приводящий к дислокационному синдрому, поражению ствола и нарушению функции дыхательного и сосудистого центров. В ряде случаев данные осложнения могут развиться и при первичном поражении ствола в результате острых сосудистых нарушений.
По срокам возникновения: Первичные - самостоятельные заболевания.Вторичные - заболевания, возникающие на фоне основного заболевания (однако данное деление весьма условно). Врожденные – развиваются при внутриутробном или интранатальном инфицировании плода. Приобретенные – при инфицировании после рождения ребенка. По этиологии: 1. С уточненной этиологией: клещевые (вирус клещевого энцефалита, Повассан); комариные (вирус Японского энцефалита, вирус Венесуэльского энцефалита, вирус лихорадки западного Нил  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||