по диагностике и лечению вирусных энцефалитов у детей ФКЛ. Федеральные клинические рекомендации
 Скачать 465 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Эпидемиологическая диагностика (см. таблицу 1): - регион, в котором имело место развитие заболевания; - путешествия ребенка в течение месяца; - контакты с животными, укусы домашних и диких животных; - сезонность развития инфекции; - факт присасывания клеща, комарами, москитами; - наличие вспышек со схожими клиническими симптомами на данной территории; - переливания крови и трансплантация органов, оперативные вмешательств; - наличие у больного первичного или вторичного иммунодефицита. Клиническая диагностика - возраст ребенка позволяет предположить ту или иную этиологию ЭФ (см. таблица 1); - общеинфекционная симптоматика (лихорадка, интоксикация) зависит от характера течения ЭФ и составляет до 78-90% при остром течении, при затяжном и хроническом течении наблюдается значительно реже (от 45-60% до 18-25%). Выраженность общеинфекционной симптоматики может быть различной от субфебрильной температуры до лихорадки до 38-40°С ; - наличие симптомов поражения кожи и внутренних органов: экзантема, энантема, гастроэнтерит, лимфоаденопатия, катарального синдрома и др. зависит часто от этиологии ЭФ (см. таблицу 2); - общемозговая симптоматика (головная боль, рвота, тошнота) связаны как с внутричерепной (ликворной) гипертензией, редко – причиной развития данной симптоматики являются вестибулярные нарушения; - нарушение сознания различной степени тяжести (оглушение, сопор, кома, делирий, галлюцинации) наблюдаются при поражении коры, подкорковых структур, реже связаны с поражением ретикулярной формации. Редко нарушение сознания наблюдается при очаговых изменениях в белом веществе. - судороги фокальные и/или генерализованные чаще связаны с очаговым поражением структур мозга. - очаговая неврологическая симптоматика: атаксия, парезы мышц лица, конечностей, нарушения чувствительности, диплопия и другие. При ЭФ очаговые симптомы связаны с фокальным поражением различных структур головного мозга. Существует взаимосвязь между клиническими проявлениями и этиологией заболевания (таблица 2). Таблица 2 Особенности вне церебральных клинических проявлений энцефалитов в зависимости от этиологии
Таблица 3. Особенности церебральной симптоматики в зависимости от этиологии вирусных энцефалитов
Инструментальная диагностика 1. Лучевые методы диагностики: Основные: - МРТ головного мозга на аппаратах мощностью 1,5-3 Тесла, с использованием стандартных программ (Т1-ВИ, Т2-ВИ, FLAIR-ИП, DWI, PWI, внутривенного контрастирования, МР-ангиографии, МР-венографии позволяет верифици-ровать до 90% очаговых изменений при ЭФ у детей. МРТ является основным инструментальным методом диагностики ЭФ! - КТ головного мозга (МСКТ - мультиспиральная КТ). Назначается пациентам, которым МРТ не может быть выполнена. Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются: - металлическое инородное тело в глазнице; - внутричерепные аневризмы, клипированные ферромагнитным материалом; - электронные приборы в теле (кардиостимулятор); - гемопоэтическая анемия (для контрастирования). Относительными противопоказаниями к проведению МРТ являются: -тяжелая клаустрофобия; - металлические протезы, клипсы, находящиеся в не сканируемых органах; - внутричерепные аневризмы, клипированные неферромагнитным материалом. - УЗИ головного мозга (нейросонография, дуплексное сканирование сосудов головы и шеи). Наибольшую информативность нейросонография имеет для пациентов в возрасте до 5 лет. Преимуществом метода является возможность проведения ежедневного мониторинга у постели больного. Дуплексное сканирование сосудов (артерий, венозных синусов) проводится для мониторинга возможных тромботических осложнений в условиях реанимации. Дополнительные методы лучевой диагностики назначаются при прогрессировании симптоматики, неясном диагнозе, для прогнозирования исходов: - МР - функциональная (МР с функциональными пробами, МР-трактография). Позволяет оценить как функциональное состояние проводников ЦНС, так и нейронов коры, отдельных участков головного мозга; - МР-метаболическая (МР-спектроскопия). По содержанию в очагах метаболитов (cholinе, inositol, creatinе, NAA) в очагах можно определять характер морфоструктурных изменений (воспаление, демиелинизация, дегенерация). Позволяет выявлять морфоструктурные изменения в веществе головного мозга при ЭФ даже при отсутствии изменений в программе FLAIR-ИП. - Позитронно-эмиссионная томография (с 18F-фтордезоксиглюкозой). Является дополнительным методом оценки функционального состояния коры в случаях отсутствия изменений мозгового кровотока. Задачи лучевых методов диагностики при энцефалитах - Подтвердить клинический диагноз. - Провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями ЦНС (объемные заболевания головного мозга, сосудистыми мальформациями, нейродегенеративные заболеваниями). - Уточнить наличие и локализацию изменений в структурах головного мозга и динамику этих изменений в процессе лечения. - Определить морфоструктурную и функциональную характеристику изменений при энцефалитах. Таблица 4. Особенности изменения на МРТ головного мозга у детей с энцефалитами различной этиологии
Таблица 5. Особенности морфоструктурных особенностей энцефалитов различной этиологии у детей
2. Нейрофизиологические методы диагностики: - ЭЭГ; - мультимодальные вызванные потенциалы мозга (соматосенсорные, акустические стволовые, зрительные, когнитивные); - транскраниальная магнитная стимуляция (перспективный метод для оценки состояния пирамидных трактов головного и спинного мозга). - Стимуляционная электронейромиография (при сочетанном поражении структур ЦНС и периферической) – при энцефаломиелополирадикулоневропатии. - Игольчатая миография – при вялых параличах (для диагностики переднерогового поражения). Лабораторная диагностика Исследование ЦСЖ является обязательным для диагностики ЭФ. Как правило, выявление плеоцитоза является фактором, позволяющим подтвердить диагноз. Противопоказанием для проведения люмбальной пункции является прогрессирующий отек головного мозга, дислокационный синдром, геморрагический синдром (или высокий риск его развития). Наибольшую трудность представляет диагностика отека мозга больным, находящимся в медикаментозной седации. Для этой цели больным проводится осмотр глазного дна (офтальмолог), нейросонография, исследуются слуховые вызванные потенциалы для оценки уровня отека мозга (стволовой). При выполнении диагностической люмбальной пункции определяет плеоцитоз, который более характерен для острого и затяжного течения энцефалита, чем для хронического (таблица 6). Первоначально нейтрофильный или смешанный плеоцитоз через 10-14 дней ЦСЖ при благоприятном исходе приобретает лимфоцитарный характер, уменьшается количество клеток. При плеоцитозе наблюдается изменение цвета ЦСЖ, она может приобретать опалесцирующий характер. Особенностью некротических ЭФ является появление в ЦСЖ единичных эритроцитов. В целом содержание клеток при энцефалитах, как правило, в 2-3 раза меньше, чем при вирусных менингитах. В 70% ЦСЖ санируется на 2-3 неделе заболевания. В ½ случаев – протеиноррахия до 1,5-2 г/л. Таблица 6. Методы клинической и биохимической диагностики ЦСЖ
*Проводится расчет индекса интратекального синтеза IgG (отношение иммуноглобулинового индекса/ альбуминовому индексу) ** при бактериальной этиологии менингоэнцефалитов содержание D-лактата в ЦСЖ > 6,0-8,5 мг/л Этиологическая диагностика. Этиологическая диагностика основана на исследовании ЦСЖ, крови для выявления возбудителей, их антигенов, нуклеиновых кислот и антител. Положительный результат позволят подтвердить ЭФ, но отрицательный – не исключает диагноза, поскольку в 10-15% случаев этиология ЭФ остается неуточненной. При отрицательном результате одного исследования методом ПЦР возможно проведение повторного обследования через 4-5 суток. Методы этиологической диагностики энцефалитов:
- Иммуноцито (гисто)химические (определение антигена в клетках и тканях). - Вирусологические (выделение возбудителя на культуре тканей). Лабораторному исследованию также могут подвергаться фекалии, соскобы из верхних дыхательных путей, содержимое элементов сыпи. Для выявление нуклеиновых кислот возбудителей применяется метод классической ПЦР и ПЦР real-time качественный и количественный. Исследуются следующие биологические жидкости и клетки: - стерильные: кровь (плазма и клетки крови), ЦСЖ (+клетки), содержимое везикул, секрет из бронхов при бронхоскопии; биопсийный материал) -нестерильные: секрет из верхних дыхательных путей – носоглотки/ротоглотки; фекалии. Основными методами этиологической диагностики энцефалита являются:
Для лабораторной диагностики энцефалита достаточно одного положительного результата из группы основных! Дополнительными методами этиологической диагностики энцефалита являются: 1) ПЦР крови, 2) ПЦР везикул, 3) ПЦР фекалий, 4) ПЦР секрета верхних дыхательных путей, 5) Иммуноцитохимия эпителия верхних дыхательных путей, лимфоцитов крови, 6) ПЦР мочи, 7) IgM крови, 8) низкоавидные IgG крови, 9) увеличение в 2-4 раза уровня антител IgG в сыворотке крови через 2 недели после обострения. Дополнительные методы могут быть учтены при наличии характерной клинической картины заболевания и типичных эпидемиологических данных. При отрицательных основных методах могут быть использованы как ориентировочные для назначения терапии. Особенности диагностики врожденных энцефалитов:
Таблица 7. Особенности лабораторного обследования в зависимости от этиологии энцефалитов
* исследуется уровень антител через 2 -3 недели после первого обследования (уровень антител в 2-4 и более должен быть выше, чем при 1-м исследовании). Дополнительными методами этиологической диагностики являются:
 перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |