[Медкниги]Физиологический и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс и ГЭРБ в педиатрической практике. Физиологический и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс и гэрб в педиатрической практике
 Скачать 2.78 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
 Физиологический и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс и ГЭРБ в педиатрической практике.Назаренко О.Н.Терминология.Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) попадание желудочного содержимого в пищевод.Срыгивание (регургитация) – заброс небольшого количества желудочного содержимого в глотку и ротовую полость в сочетании с отхождением воздуха.Рвота - рефлекс ЦНС, вовлекающий как гладкую, так и скелетную мускулатуру, который приводит к сильному выбрасыванию содержимого желудка через рот вследствие координированных движений тонкого кишечника, желудка, пищевода и диафрагмы.  Критерии диагностики детского срыгивания (ГЭР)1. Срыгивание один или более раз в день в течение трех или более недель.2. Отсутствие рвоты, гематемезиса (рвоты с кровью), аспирации, апноэ, задержки физического развития или ненормального положения тела.3. Ребенок должен быть 1 – 12 месяцев здоровым.4. Отсутствие свидетельств метаболических, гастроинтестинальных заболеваний или патологии ЦНС, которые могли бы объяснить симптомы. Факторы, предрасполагающие к ГЭРнезначительный объём желудка и его шарообразная формавпадение пищевода в желудок под прямым угломзамедление опорожнениянедостаточность нижнего пищеводного сфинктераферментативная незрелостьнезрелость нервно-гуморальной регуляции сфинктерного аппарата и моторики желудочно-кишечного тракта Частота срыгиванийВарьирует от 18 до 40% случаев у детей, обращающихся за консультацией к педиатру.Не менее чем 67% всех четырехмесячных детей срыгивают хотя бы один раз в суткиУ 23% детей срыгивания рассматриваются родителями как повод для беспокойства.По данным Nelson S.P. et al. (1997) у половины детей до 3 месяцев наблюдается регургитация, пик частоты приходится на 4 месяца (67%), наиболее выраженное её падение наблюдается в возрасте от 6 до 7 месяцев, а к 10 – 12 месяцам частота срыгиваний снижается до 5%.  Простая регургитация (Физиологический ГЭР)Подвижные младенцыТипичные проявления <1годаАдекватный рост и развитиеСрыгивания после приёма пищиНет ГЭР во время снаСпонтанное улучшениеНе приводит к формированию рефлюкс-эзофагита. Лечение регургитацииИзменение образа жизниУдержание желудочного содержимого
Вертикальное положение после кормления (30 min) Пищевые загустителиКазеиновые формулы Клейковина рожкового дерева, рисовый крахмал, крупяная мука Эффективны, но эффекты не доказаны Антациды. Препарат выбора – фосфалюгель!Возможно назначение прокинетиков.Если нет эффекта, проверить на пищевую аллергию! Патологический ГЭРнаблюдается более 2 раз в суткивозникает через час и позднее после едыносит обильный характерведёт к повреждению слизистой пищевода. Определение ГЭРБ:хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного и желудочно-кишечного содержимого  Эпидемиология.Распространённость ГЭРБ не определена.Частота ГЭРБ у детей с заболеваниями гастродуоденальной зоны в России - от 8,7% до 49,0%.Приблизительно 8% младенцев страдают ГЭРБ с установленным диагнозом заболевания и исследованными симптомами.Имеются упоминания о семейной предрасположенности к болезни, подтверждающие генетическую природу значительной части случаев тяжёлой ГЭРБ. Факторы ГЭРБ Факторы ГЭРБ Манифестация ГЭРБ. Кислотно-ассоциированные симптомыЛюбой возрастС или без рвоты
Эпигастральная или ретростернальная боль Раздражительность Гематемезис, анемия Дисфагия, одинофагия Sandifer-Sutcliffe синдром Атипичные симптомыЛюбой возрастОтсутствие рвотыЭкстрапищеводныепроявления
Ларингиты Неаллергическая астма Аспирационная пневмония Обструктивное апное  Диагностика ГЭРБКлинический осмотрВизуализирующие техникиПассаж барияСцинтиграфияЭндоскопия и биопсияФункциональные исследованияЭзофагеальная манометрия24-часовая pH метрияИмпедансометрия Диагностика ГЭРБ Пассаж бария Диагностика ГЭРБ Эндоскопия и биопсия Диагностика ГЭРБ pH мониторинг Критерии патологического ГЭР при рН-метрииучитывается общее время рН в пищеводе менее 4, количество эпизодов рефлюкса длительностью более 5 минут:частота эпизодов рефлюкса более 50 в суткисуммарная продолжительность рефлюксов в течение суток, превышающая 4-5% от всего периода наблюдения.Анализ проводится как за 24 часа, так и за время сна или другие промежутки времени.Опыт применения в педиатрии незначителен. Эндоскопическая КЛАССИФИКАЦИЯ ЭЗОФАГИТОВ (Савари – Миллер)0ст - Нормальная слизистая1ст - Единичные эрозии – красные пятна и полосы вокруг Z-линии; эритема или участки со сниженной васкуляризацией2ст - Протяженные нециркулярные эрозии с геморрагической тенденцией2а ст. плюс контактная кровоточивость2в ст. плюс спонтанная кровоточивость3 ст. Тенденция к циркулярному распространению эрозий, отсутствие стриктур4а ст. - Изъязвления со стриктурами или метаплазия4в ст. - Стриктуры без эрозий или язва Лечение ГЭРБ (ESPGHAN 1999) Лечение ГЭРБ ПрокинетикиМотилиум 2,5 мг/кгЦизаприд 1мг/кгМетоклопрамид (церукал)Эффективны? За и противБезопасны? За и противЭффекты:-повышение тонуса НПС-стимуляция прокинетической активности желудка-координация деятельности желудка и ДПК Лечение ГЭРБ Подавление кислотностиИнгибиторы протонной помпы
Могут быть затруднения в приёме у младенцев H2 блокаторыРанитидин 4-8 mg/kg.day in 2x (max. 150 mg) Фамотидин 20 – 40 мг/day in 2x Антациды - фосфалюгельЭффективны так долго, сколько кислота – главная проблемаБезопасны, но нет данных о длительном применении Лечение ГЭРБ PositioningСидячее положение малоэффективноПронирующая позиция эффективна
Положение с приподнятым головным концом не лучше чем пронирующее SIDS риск Положение с приподнятым головным концом на спине неэффективно Лечение ГЭРБ ХирургияПоказания
«Невосприимчивые симптомы» Непереносимость медикаментов Суть операцииРасположение НПС под диафрагмой Устранение диафрагмальной грыжи ЭффектМеханический барьер против рефлюкса  ГЭРБ: прогноз  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |