Главная страница

Ипохондрическая шизофрения Г. А. Ротштейн. Г. А. Ротштейн ипохондрическая шизофрения


Скачать 0.88 Mb.
НазваниеГ. А. Ротштейн ипохондрическая шизофрения
АнкорИпохондрическая шизофрения Г. А. Ротштейн.doc
Дата16.12.2016
Размер0.88 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаIpokhondricheskaya_shizofrenia_G_A_Rotshteyn.doc
ТипДокументы
#3503
страница1 из 12
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

ИНСТИТУТ ПСИХИАТРИИ МЗ РСФСР
КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ ЦИУ

Г. А. РОТШТЕЙН
ИПОХОНДРИЧЕСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
Под редакцией чл.-корр. АМН СССР

проф. А. В. Снежневского

МОСКВА — 1961
ВВЕДЕНИЕ

Ипохондрические расстройства встречаются весьма часто. Об этом знают не только психиатры. Врачи самых разных специальностей нередко обнаруживают у обращающихся к ним больным резчайшую диссоциацию между массой жалоб и незначительностью или полным отсутствием объективных соматических расстройств.

В подавляющем большинстве случаев, это — ипохондрия. Но к такому заключению приходят не сразу. Нередко этому предшествуют многие недели тщательного лабораторного и клинического исследования как в поликлинике, так и в соматическом стационаре. Лишь после этого больной получает направление к психиатру.

Но и психиатрическая диагностика ипохондрического расстройства не легка. Ипохондрические состояния в психопатологическом и клиническом отношении чрезвычайно разнообразны. От глубокой древности (Гиппократ, Гален) до наших дней идет неустанная работа над ипохондрией, ее симптоматологией, синдромологией, клиникой и терапией.

Симптоматологическая эра психиатрии трудилась, главным образом, над дифференциацией клинических картин ипохондрии. Она сделала в этом отношении очень много. Благодаря трудам исследователей XVIII—XIX столетий, Петра Вельцина, А. Т. Болотова, М. Д. Чулкова, М. X. Пекена, И. Е. Дядьковского, И. И. Энегольма (см. монографию Д. Д. Федотова), П. И. Ковалевского, С. С. Корсакова, Помма, Фальре, Жорже, Дюбуа, Барраса, Браше, Мишеа и др. наши сведения относительно разнообразия клинических картин ипохондрии весьма обширны. Однако, в нозологическую эру психиатрии, сложившуюся к началу нашего века, выдвинулись задачи, решение которых невозможно только на основании наследия прошлого. Ипохондрия перестала рассматриваться, как единая болезнь. В нозологическую эру ипохондрия стала синдромом, встречающимся в клинике самых разных психических болезней как экзогенно-органического, танк и эндогенного ряда.

Диагностика болезней экзогенно-органического круга, протекающих с ипохондрическими расстройствами, при всей своей трудности, не идет ни в какое сравнение с трудностями диагностики ипохондрических вариантов так называемых эндогенных заболеваний, в особенности шизофрении. Не случайно и на протяжении нозологической эры психиатрии возникали и возникают попытки представить ипохондрические расстройства, лежащие вне круга экзогенно-органических страданий, в качестве самостоятельного заболевания (В, М. Бехтерев, Рейхард, Шильдер, Кан, Браун, Зоммер, Вихман, Н. П. Татаренко, Н. Н. Зотина, А. Н. Терентьева, Е. М. Холодковская, А. П. Штесс, С. 3. Пащенков). Это вызывало и вызывает возражения то решительные, то половинчатые (Кречмер, Блейлер, Яррейсс, 3. И. Израелович, С. И. Харченко, М. А. Гольденберг и Л. А. Фельдман, Л. Л. Рохлин, К. А. Скворцов). В общем и целом идея о существовании самостоятельной, «эссенциальной», «автохтонной» ипохондрической болезни признания не получила. Однако твердой уверенности в этом еще нет: по поводу конкретных больных то и дело возникают тяжелые сомнения — шизофрения это или нет.

Нам представляется, что источником этих сомнений в, значительной мере является недостаточная изученность ипохондрической шизофрении. Течение шизофрении чрезвычайно многообразно. Известно, что при некоторых ее типах на длительном этапе болезни не выявляются в более или менее резком виде изменения личности, отсутствуют отчетливые явления психоза. По сравнению с злокачественно текущими типами этой болезни, первые —«совсем не похожи на шизофрению», но только на начальных, нередко затяжных, этапах течения. Поздние этапы с убедительностью обнаруживают шизофреническую природу болезни.

Существование таких типов шизофрении, практическая потребность их ранней диагностики и целенаправленного лечения стимулировали разработку вопроса о формообразовании при шизофрении. Форма шизофрении, это — тип ее течения, выражающийся в закономерности смен клинических картин, состояний больного. Только при таком содержании понятия «форма шизофрении» она заключает в себе прогноз, дает основание видеть в «доброкачественной» инициальной клинической картине далеко недоброкачественное в своем дальнейшем течении заболевание.

Вопросы формообразования шизофрении были поставлены в нозологическую эру психиатрии еще в период ее становления. Их разработка продолжается до сих пор. Однако шизофрения с ипохондрическими расстройствами нашла в этой работе противоречивое и нечеткое отражение.

Крепелин, как известно, не считал, что существует самостоятельная ипохондрическая форма шизофрении. Он рассматривал ипохондрические расстройства, как особенности, сообщаемые клиническим картинам болезни при разных формах шизофрении и на разных этапах ее течения. Порою ипохондрические расстройства побуждали его говорить об особом варианте определенного этапа течения той или иной формы (примером может служить выделенный им вариант ипохондрического слабоумия в течении гебефренической формы), порою он не придавал ипохондрическим расстройствам никакой формообразующей роли (например, при кататонии, при параноидной форме). Таким же было отношение к ипохондрическим расстройствам при шизофрении со стороны немецких последователей Крепелина (Блейлер, Ланге, Зимерлинг, Керер, Гохе и др.). Однако крепелиновская школа немецких психиатров дала описание и оценку таких ипохондрических расстройств при шизофрении, которые проявлялись при разных ее формах то на одном, то на другом этапе. Синтетической оценки таких случаев шизофрении, течение которых характеризовалось бы преобладанием ипохондрической симптоматики на всем протяжении течения болезни, — от ее инициальных проявлений до конечных состояний — они не дали. А так как только такого рода наблюдения могли дать основание к выделению самостоятельной ипохондрической формы этой болезни (Л. Л. Рохлин, Я. П. Фрумкин и И. Я. Завилянский), то вопрос этот остался недостаточно ясным и побудил к дальнейшим исследованиям.

Честь выделения ипохондрической шизофрении в качестве самостоятельной формы принадлежит С. И. Консторуму, Э. Г. Окуневой и С. Ю. Барзак. Их клиническое описание, дифференциально-диагностические критерии и патогенетические взгляды выдержали практическую проверку. В руководствах по психиатрии (М. О. Гуревича, В. А. Гиляровского) стала фигурировать «ипохондрическая форма шизофрении». Всеми этими авторами она описывалась, как форма с вялым доброкачественным течением, проявляющаяся от начала до конца почти исключительно сенестопатическими ипохондрическими картинами. Однако, постепенно клиническое содержание ипохондрической шизофрении стало расширяться. Стали вписываться (и все в рамках единой ипохондрической формы) самые разные клинические картины (депрессивные, параноидные, парафренные), разные типы течения (непрерывное, ремитирующее) (В, А. Гиляровский, Г. Н. Мамот, А. Е. Бланкфельд, Л. А. Станкевич и др.) по-разному стал представляться исход ипохондрической шизофрении и ее курабельность.

Возникла настоятельная необходимость, диктуемая в первую очередь практическими задачами ранней диагностики и терапии, наново, разобраться во всей этой проблеме.

Такого рода попытка и предпринята в этой книге.
Глава 1

ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

ИПОХОНДРИЧЕСКОЙ ШИЗОФРЕНИИ
Общая психопатология ипохондрии разрабатывалась весьма интенсивно на протяжении всей истории психиатрии. Тем не менее, подавляющее большинство авторов продолжает говорить о едином и единственном «ипохондрическом синдроме» (В. П. Осипов, Ясперс, Лемке, Карл Шнейдер и др.), «хоровод» (Яррейсс) которого складывается из «ипохондрически измененного способа ощущения», измененного настроения и своеобразного направления и окраски представлений» (Волленберг).

Каждое из «слагаемых» этого «хоровода» — патологические ощущения, патологические идеи и расстройства настроения — привлекало к себе внимание многих исследователей. Однако каждый из этих симптомов изучался в значительной мере изолированно, вне связи друг с другом. Симптоматология ипохондрии значительно опередила ее синдромологию. Впрочем, и в области симптоматологии ипохондрии — как раз в самом трудном ее разделе патологических ощущений — осталось много неясного.

Патологическим ощущениям, имеющим при ипохондрии очень большое значение, посвящена поистине огромная литература (подробный обзор ее приведен, в диссертации Г. Н. Мамот). Однако, подавляющее число исследований имеет в виду описательную характеристику и патогенез этих расстройств и лишь немногие (В. М. Бехтерев, К. А. Скворцов, Яррейсс) — психопатологическую их дифференциацию и классификацию.

Что касается описательной их характеристики (хорошие сводки даны в работах К. А. Скворцова и Яррейсса), то расстройства эти, объединявшиеся раньше под названием парестезии, а со времени опубликования работы Дюпре и Камьюса (1907 г.) получившие наименование сенестопатий, весьма разнообразны. Больные жалуются на чувство ползания мурашек, чувство прикосновения к коже меха, покалывания, онемения, отупения, жжения, поскабливания, похолодания, отслоения, растягивания, стягивания, скручивания, подогревания, давления; на чувство прилива крови к голове, журчания жидкости, пульсации; на чувство распирания, лопания, разрывов и отваливания частей тела или внутренностей, спазмов, судорог, болей; чувство слипания, срастания; сердцебиения, замирания сердца, стеснения дыхания, колик; чувство песка в суставах, кусков кожи или пленки в мозгу, шариков в ухе, живых существ в желудке, гвоздя в костях, дыры в черепной коробке, чувство прохождения тока, намагничивания и т. д., и т. д.

Эти патологические ощущения могут быть легкими и чрезвычайно интенсивными, мучительными, принимающими алгический характер; они могут быть локализованы и диффузны; постоянны и изменчивы; определенны и неясны; обыденны и причудливы до фантастичности.

В. М. Бехтерев разделял патологические ощущения у душевнобольных на три группы: психоанестезии, психогиперестезии и психоалгии. Психоанестезии выражаются более или менее ясным ослаблением чувственного восприятия и могут наблюдаться как в сфере общей чувствительности, так и в сфере органов чувств. Они обусловливаются «либо общим, понижением сознания у душевнобольных, либо отвлечением их внимания болезненными явлениями». Прототипом первых в нормальном состоянии является «то ослабление чувственного восприятия, которое наблюдается у здоровых людней во время дремоты или сна», прототипом второго — «то ослабление чувственного восприятия, которое мы наблюдаем у всех здоровых лиц при отвлечении внимания». Что касается психической гиперестезии, то она, по В. М. Бехтереву, обусловливается «или общим обострением всех психических процессов и повышением их яркости или же специальным сосредоточением внимания на тех или других впечатлениях».

Заслуживает внимания то, что психоанестезии, по В. М. Бехтереву, иногда имеют не диффузный, а «системный» характер и тогда больные иногда говорят «что они не чувствуют своей головы, своего тела, своих внутренностей», что нередко сочетается с бредом отсутствия внутренностей, наступления смерти и т. п. Патологические ощущения этого типа участвуют, таким образом, в формировании психосензорных и нигилистических расстройств ипохондрического круга. Интересно далее указание В. М. Бехтерева на то, что психоалгии «нередко вступают в теснейшее соотношение со слуховыми и иными галлюцинациями».

В. М. Бехтерев сделал, как видим, значительный шаг в сторону дифференциации сенсопатий в зависимости от синдрома, в котором они проявляются, но работу эту не завершил.

Не сделано это и Яррейссом, хотя он и предпринял очень интересную и плодотворную попытку разделения ипохондрических состояний на формы. Критерием дифференциации для него, однако, служит характер патологической идеи (подробнее об этом несколько ниже); что же касается сенсопатий, то он не соотносил их к различным формам ипохондрии и разрабатывал изолированно. Отмечая обилие их оттенков, их то точную, то чрезвычайно неопределенную локализацию, обыденность и фантастичность содержания, многообразие и изменчивость, Яррейсс подразделяет их на семь групп по чисто внешним признакам. Первая группа — парестезии. Это своеобразные сенсации, типа ползания мурашек, прикосновения меха, для которых невозможно установить причины во внешнем раздражении. На основании качественных особенностей, они делятся на две подгруппы: парестезии торможения (глухие, тупые, бесчувственные, «как мертвые») и парестезии возбуждения (давление, потягивание, подергивание, постукивание; кишение, зудение, ползание; чувство наэлектризованности; почесывание; покалывание, жжение, нарывание).

Ко второй группе относятся термические патологические ощущения: «ледяные ноги», «жар в спине», «холод во всем теле до самого сердца», «горячие волны по всему телу» и т. п. К третьей группе — патологические ощущения бурления крови: «прилив крови к голове», «шум крови в голове», «пульсация в черепе», чувство переливания крови из одного органа в другой и т. п. К четвертой группе — патологические ощущения натяжения и спазмов; к пятой — патологические ощущения в сердце; к шестой — общие неприятные ощущения (чувство общего напряжения, усталости, вялости) и к седьмой — странные (необычные, особенные) ощущения: гудение в членах, щелканье в голове, чувство образования кожицы в мозгу, чувство металлического шарика в голове, чувство расчленения черепных костей, чувство движения всех внутренностей и т. п.

Чисто описательная классификация сенсопатий, встречающихся при ипохондрических состояниях, предпринятая Яррейссом, остается в психопатологическом и клиническом отношении в значительной мере бесплодной, поскольку различия между его группами патологических ощущений не могут быть отнесены к различным ипохондрическим синдромам и не являются патогномоничными для каких-либо нозологических единиц.

Первая попытка дифференциации сенсопатий, встречающихся при ипохондрии, адекватная необходимости разработки синдромологии ипохондрии принадлежит К. А. Скворцову. Он выделяет иллюзии, парестезии, галлюцинации и псевдогаллюцинации общего чувства, т. е. принципиально ту же градацию сенсопатий, какая имеет место и в сфере так называемых высших анализаторов.

Понятие парестезии совпадает у К. А. Скворцова с содержанием этого понятия, цитированным уже выше по Яррейссу; это — истинное ощущение; близко к парестезиям стоят телесные иллюзии, трудно отличимые от первых, но все же имеющие, по мнению автора, свой особый, отличный от парестезии, механизм, быть может, центрифугальный. Галлюцинации общего чувства четко отличимы от парестезии и иллюзий: парестезия, это — истинное ощущение, галлюцинация — ложное восприятие.

Определив принципиально важное различие между парестезиями и иллюзиями общего чувства, с одной стороны, и галлюцинациями общего чувства, с другой, К. А. Скворцов, не дал четкого психопатологического признака, дифференцирующего эти две группы сенсопатий.

Его сформулировал А. В. Снежневский. По А. В. Снежневскому, галлюцинации общего чувства приобретают, по сравнению с сенестопатиями, новый, качественно не сводимый к более простым патологическим образованиям, признаки предметности: чувство расползания стенки желудка и образование в стенке желудка узкой продолговатой щели; чувство давления на мозг и нахождение в мозгу металлического шарика, — несмотря на близость этих переживаний, они четко дифференцируются по этому признаку то как «темное» (И. М. Сеченов), недифференцированное чувство («расползанием, «давление»), то как дифференцированное на уровне предметного сознания представление («щель», «шарик»).

Не менее сложно нахождение психопатологического признака, по которому можно отличить истинные галлюцинации от псевдогаллюцинаций в области общего чувства. Известно, что еще автор учения о псевдогаллюцинациях В. Х. Кандинский указывал на то, что псевдогаллюцинации резко отличаются от истинных галлюцинаций лишь в области зрения и слуха; в области остальных анализаторов найти резкую границу между галлюцинациями и псевдогаллюцинациями трудно. Тем не менее, это возможно: когда больной, говоря о возникшей у него дырке в желудке утверждает, что она появилась под влиянием действия радиолучей, тогда сомнения в псевдогаллюцинаторной природе этого явления отпадают. Признак «сделанности» дифференцирует галлюцинации и псевдогаллюцинации и в сфере общего чувства.

Таким образом, мы располагаем в настоящее время критериями различения патологических ощущений, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций в области анализатора внутренней среды. Это служит существенным подспорьем для дифференцированного построения синдромологии ипохондрических состояний.

Лучше, чем с сенсопатиями, обстоит дело с патологическими идеями при ипохондрии. Все согласны с тем, что при ипохондрических состояниях могут иметь место сверхценные, навязчивые и бредовые идеи. Они различаются так же, как и неипохондрические патологические идеи, — останавливаться на этом нет необходимости.

Тем не менее, в вопросе об ипохондрическом бреде, точнее, — в вопросе об отнесении той или иной бредовой идеи к разряду ипохондрических, — нет полного согласия и ясности. Известно, что ипохондрическая бредовая идея, — бредовая идея болезни, — может по своему содержанию быть различной. Е. Н. Каменева отмечает следующие разновидности ипохондрических бредовых идей в зависимости от содержания патологической убежденности больного: больной может быть убежден, во-первых, в том, что он вообще болен; во-вторых, в том, что он болен каким-либо определенным заболеванием (рак, сифилис), поразившим весь организм или какой-либо из его органов; в-третьих, в том, что изменились контуры его тела, что он стал, например, похож на женщину, что у него появились груди, уменьшился половой член и т. д. (бред метаморфозы); в-четвертых, в том, что в его теле находится что-то постороннее, например, какое-либо животное, вызывающее неприятные ощущения (бред одержимости или бред внутренней зоопатии Дюпре и Леви); в-пятых, в том, что с помощью электричества, магнетизма, гипноза у него разрушают, калечат внутренности (бред воздействия, входящий в синдром катестезического бреда В. А. Гиляровского); в-шестых, в том, что его организм атрофируется, отмирает, разлагается (нигилистический бред).

Отнесение к разряду ипохондрического столь разнообразного по содержанию бреда вызвало возражение со стороны Л. Л. Рохлина. Он считает это выражением тенденции к расширению рамок ипохондрического бреда. Автор полагает, что от «ипохондрического» должны быть отграничены психопатологические состояния с болезненным изменением самочувствия или патологическими восприятиями своего тела (явления деперсонализации, расстройство схемы тела, нигилистический бред, бредовые идеи воздействия, одержимости и другие) в тех случаях, когда больные «нейтральны в отношении своего здоровья и у них нет переживания мнимого заболевания». От «ипохондрии», как одного из патологических вариантов сознания и чувства болезни, следует, далее, отличать также истерическую нозофилию, истерический уход в болезнь, навязчивые страхи заболеть, различные нозофобические состояния.

Вопрос, поднятый Л. Л. Рохлиным, не нов: еще Яррейсс указывал на то, что ипохондрическая идея с формальной точки зрения ничем не отличается от других бредовых и сверхценных идей. Однако, Яррейсс же и указывал, что отнесение любой бредовой идеи к разряду ипохондрических определяется тем, какова, собственно, «сцена», на которой все разыгрывается. В центре болезненного состояния ипохондрика стоят не столько видоизмененные и причудливые взаимоотношения с внешней средой больного, как личности, сколько взаимоотношения с нею (внешней средой) функций его тела, его собственные взаимоотношения со своим телом. Разница между обычным бредовым синдромом и ипохондрическим не может быть проведена формально: ипохондрического бреда, который мог бы быть совершенно отделен от параноидной системы, не существует.

Если Л. Л. Рохлин, в своем стремлении «отграничить» ипохондрический бред понимает нечто подобное, то с ним нельзя не согласиться. Если же он считает, как это дают основание полагать его разборы случаев Е. Н. Каменевой и А. Л. Эпштейна, что как только ипохондрический бред приобретает характер бреда воздействия или нигилистического бреда, он теряет характеристику ипохондрического и становится просто бредом воздействия и просто нигилистическим, то с этим согласиться нельзя. Нельзя согласиться и с Е. Н. Каменевой в том, что катестезический бред лишь «близко стоит» к ипохондрическому, а нигилистический лишь «близок» к ипохондрическому бреду Котара.

Как у Л. Л. Рохлина, так и у Е. Н. Каменевой, мы встречаемся с известной нерешительностью и сомнениями в отнесении бреда к ипохондрическому в тех случаях, когда он приобретает черты «сделанности» (черты синдрома Кандинского-Клерамбо) или черты отрицания и громадности (черты бреда Котара). Для такого рода сомнений и нерешительности нет, по нашему мнению, никаких оснований, так как черты «сделанности» и черты отрицания и громадности ни в какой мере не устраняют основного психопатологического критерия ипохондрического бреда, — он остается бредом болезни, бредом разрушения и гибели собственного организма.

Надо согласиться с Шильдером, Яррейссом и А. В. Снежневским в том, что бред физического уродства (так называемая дисморфофобия Крепелина), подробно исследованный у нас Ю. С. Николаевым и М. В. Коркиной, также относится к ипохондрическому бреду. Яррейсс указывает, что по содержанию ипохондрическая бредовая идея может быть бредом болезни, бредом смерти и бредом уродства, она может касаться заболевания, повреждения, изменения собственного тела и воздействия на него.

Можно было бы ожидать, что многообразие сенсопатий и патологических идей, входящих в состав ипохондрии, повлечет за собой выделение различных ипохондрических синдромов, разных по структуре, по характеру и взаимоотношению сочетающихся в них симптомов. Этого, однако, не произошло. Максимальная дифференциация ипохондрических синдромов, какая дается в современной зарубежной психиатрической литературе, это разделение всей ипохондрии на сверхценную, ананкастную и бредовую (Яррейсс) по признаку господствующей патологической идеи. Значительно дальше пошла в этом отношении советская психиатрия. В. А. Гиляровским еще в двадцатых годах был выделен синдром так называемого катестезического бреда. Затем был выделен сенестопатический ипохондрический синдром (Г, Н. Мамот), дисморфофобический синдром (Ю. С. Николаев), деперсонализационно-ипохондрический синдром (П. Г. Гирляндина из клиники П. Ф. Малкина), параноидно-ипохондрический, ипохондрический Котара и ипохондрический бредовой синдром с бредом одержимости (E. Н. Каменева). Были попытки разделения ипохондрических синдромов на шизофренические и нешизофренические (А. Е. Бланкфельд) и на острые и вялые (Л. Л. Рохлин).

Таким образом, трудами советских авторов были созданы предпосылки к построению дифференцированной синдромологии ипохондрии.

Наибольшее значение для шизофрении имеют бредовые синдромы. Психопатологический анализ бредовых ипохондрических состояний показывает, что ипохондрический бред бывает обыденным и фантастическим, ограниченным и широким, моно- и политематичным, устойчивым и изменчивым, чувственным (образным) и толкующим, хаотическим и систематизированным. Сенсопатии, входящие в состав бредовых ипохондрических синдромов, представлены в виде сенестопатий, истинных галлюцинаций и псввдогаллюцинаций общего чувства. Перечисленные особенности бреда и сенсопатии выступают не в случайном сочетании, а в совершенно закономерном. Определенные сочетания бреда и сенсопатий выступают в закономерной коррелятивной связи как с фоном настроения, так и с выраженностью шизофренического изменения личности больного. Другими словами, симптомы, совместно образующие тот или иной вариант ипохондрического бредового состояния, взаимоопределяют характер друг друга, причем это взаимоопределение не отличается от того, что наблюдается при формировании шизофренических бредовых синдромов неипохондрического содержания. Различие между бредовыми ипохондрическими и неипохондрическими синдромами при шизофрении относится не к структурной разнице, а лишь к тому, чтобы патологический процесс преобладает в разных инстанциях— при одних на уровне анализа внешней, при других — на уровне анализа внутренней среды. Это дает основание выделить: а) ипохондрический паранойяльный синдром, б) ипохондрический галлюцинаторно-параноидный синдром, в) ипохондрический парафренный синдром, г) ипохондрический депрессивно-параноидный синдром и д) сенестопатически-ипохондрический синдром (синдром вяло текущей шизофрении).

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

перейти в каталог файлов
связь с админом