Ипохондрическая шизофрения Г. А. Ротштейн. Г. А. Ротштейн ипохондрическая шизофрения
 Скачать 0.88 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Больной И., 1911 г. рождения, шофер. Отец больного, 65 лет, алкоголик, эгоистичный, черствый, раздражительный; мать 60 лет, всю жизнь считает себя больной, постоянно лечилась «от сердца», «от ног», «от нервов»; дядя по отцу лежал в психиатрической больнице, был странным, подозрительным, «заговаривался»; умер в больнице. Наш больной родился в срок, развитие правильное. Был старательным, исполнительным, аккуратным, малообщительным. На людях терялся, был неуверен в себе. В 1937 г. женился на вдове, старше его на 8 лет. С лета 1939 г. стал «замечать», что товарищи по работе к нему неприязненно относятся, стремятся причинять ему неприятности, «провоцируют»: предлагали уходить с работы раньше положенного времени, заправлять машину бензином, купленным у частного лица. Сразу «понял», что его хотят «выжить» из гаража, стал особенно тщательно следить за своею машиной, обнаружил, что на ней появляются мелкие повреждения, царапины. Домой приходил угрюмый, «злой», рассказывал обо всем жене, предупреждал ее, чтобы она поменьше разговаривала с соседками, говорил, что при «болтовне» можно сказать что-нибудь «не так». При попытках жены разубедить его, успокоить, раздражался, сердился, переставал с нею делиться своими подозрениями. Говорил, что он «их выведет на чистую воду», подолгу писал какие-то письма, заявления, сам, не доверяя жене, опускал их в почтовый ящик. С месяц спустя перестал говорить о преследованиях на работе, но стал подробно расспрашивать жену по возвращении ее с работы, с кем она в течение дня виделась, с кем разговаривала, подробно расспрашивал об обстоятельствах смерти ее первого мужа; стал высказывать предположение, что муж ее не умер, упрекал ее во встречах с ним. Стал грубым, придирчивым. Спустя короткое время оставил все подозрения, стал «прислушиваться» к себе, ощупывал область сердца, считал пульс, отказывался выполнять домашнюю работу. Сказал жене, что как-то почувствовал «стеснение» в груди и «понял», что у него больное сердце; был у врача, врач спросил у него, нет ли у него болей в левой руке. В этот момент он констатировать этого у себя не мог, но позже, «прислушиваясь», заметил, что, действительно, левая рука «как-то немеет». Более того, он «заметил», что при физическом напряжении у него «немеет» кончик языка и как током «продергивает» тело. Женой был снова отведен к врачу, был тщательно там исследован, после чего врач сказал ему, что «так бывает при грудной жабе», но никакой грудной жабы у него нет, что все это «на нервной почве». Это больного, однако, не успокоило: про себя решил, что у него «грудная жаба», что врач это скрыл от него. Стал «интересоваться медициной», накупил всякого рода популярных брошюр, подолгу их изучал. Через короткое время заявил жене, что у него «рак»; он «вспомнил», что задолго до того, как у него было стеснение в груди, у него побаливал живот и что-то в животе «урчало». Стал тщательно рассматривать свои испражнения, потребовал от жены, чтобы она не кормила его жареным, покупал и пил много минеральной воды. Ходил к врачам, жаловался на «живот». Не удовлетворялся отрицательными результатами врачебных обследований, по-своему трактовал данные анализов. Стал сам мыть посуду, калил ее на газовой плите, постоянно мыл, протирал, обжигал игрушки сына. На возражения жены отвечал, что надо опасаться заразы. Был направлен к психиатру и стационирован. В больнице вял, малообщителен, по своей инициативе ни с кем из больных в контакт не вступает. Опрятен, следит за собой, своим костюмом, кроватью. К окружающему проявляет мало интереса, активность отмечается только в отношении диеты и лечения: просит назначить ему еду «без жареного» и кислого, просит выписать для него минеральную воду. Ест медленно, хорошо пережевывая пищу, долго разбирает ее, отдельные куски отодвигает в сторону. Настроение без заметных колебаний. На свиданиях с женой малоразговорчив, к жизни семьи интереса проявляет мало. С врачом ровен, спокоен, лаконичен. Говорит, что считает свое помещение в психиатрическое учреждение «ни к чему», что «нервы» у него «в порядке», но что если врачи считают нужным, то он готов здесь находиться «сколько надо». Он болен «по внутренним болезням», у него — рак желудка. Он это знает, «кое-что читал», да и без этого «не трудно знать»»: он худеет, живот у него «втягивается», иногда он чувствует неприятные поскребывания». Где точно, он не может сказать, — иногда в области пупка, иногда «ближе к ложечке». У него бывает неприятный вкус во рту, сухость, изредка — отрыжка чем-то «пустым». Он «уверен», что у него рак; ведь рак — болезнь наследственная, а его мать всю жизнь болела, да и отец был алкоголик. Как он относится к жене? — Хорошо, он ее уважает. Ревновал ли он ее? — Нет, он ей доверяет... Было такое, - ему казалось, что она «водится» со своим первым мужем, но потом он понял, что это — не так, что ему это «зря» в голову пришло. Как к нему относятся товарищи по работе? — Всякое было: одно время напарник хотел выжить его из гаража, но за последнее время он ничего не замечал, да и не думает теперь об этом, он — человек больной, ему не до товарищей. Нет, ему ничего не слышится, ничего не чудится, он не сумасшедший, как некоторые другие здесь. Он болеет совсем другой болезнью... Только никак не может понять, почему врачи скрывают это от него, разве только не хотят его расстраивать тем, что помочь ничем не могут. Так ведь, он и сам все знает, наука еще до этого «не дошла». Речь медленная,, обстоятельная. Мимика вялая. Память без особенностей. В соматическом, неврологическом статусе и данных лабораторных исследований — ничего патологического. Лечился инсулином (20 ком). Состояние существенно не изменилось. Был выписан на попечение жены. По выписке стал менее угрюмым и молчаливым, приступил к работе, в свободное время иногда ходил к соседям играть в домино, но оставался все таким же «брезгливым», боялся «заразы», продолжал отказываться от «жареного», с большим вниманием относился к своему физическому состоянию, часто подолгу рассматривал свой живот, язык в зеркало. К врачам ходить перестал, никаких разговоров о своей «болезни» не вел. К жене был равнодушен, разговаривал с нею мало, жизнью ее не интересовался. Таким был около 6 лет. В 1946 г. состояние стало меняться: снова стал угрюмым, неразговорчивым, принялся за чтение медицинских брошюр, придирчивей и избирательней стал к еде. Жаловался на «непорядки в желудке», скупо говорил, что у него «что-то жжет, поскребывает в животе». Накупил пробирок, склянок, скапливал в них свою слюну, мочу, подолгу разглядывал их на свет. Придирался к жене, упрекал ее в плохом отношении к сыну, требовал аккуратного возвращения к определенному часу с работы, запрещал длительное пребывание на кухне и разговоры с соседками. Месяца через полтора успокоился, стал таким, как после выписки из больницы. Спустя года два стал снова угрюмым, злым; ни с кем не разговаривал, подолгу что-то писал, запечатывал в конверты, куда-то уходил. На расспросы жены долго ничего не отвечал, отмалчивался, иногда раздражался. Спустя некоторое время отрывочно, лаконично стал говорить ей, что на работе «орудуют» какие-то преступники, что они расширяют свои «преступные связи», что они пытаются вовлечь в свои «затеи» и его. Требовал от жены «осторожности», запрещал ей «зря болтать» с соседками. Ничего больше жена от него добиться не могла. Месяца через полтора это прошло. В 1954 г. снова стал угрюмым, подозрительным, стал говорить, что за ним повсюду следят, подслушивают, что для этой цели на чердаке проложен «шланг». Что-то говорил о том, что номера на трамвайных билетах имеют к нему какое-то отношение, что монетами 1923 — 1924 гг. нельзя пользоваться, что они указывают на преступные связи; потом стал говорить о какой-то «организации», которая «развивает» его рак, хочет его «извести». Взволнованный и напряженный явился в партком, заявил, что в его машину подложена бомба. Был вторично помещен в больницу. Напряжен, насторожен, недоверчив. Держится ото всех в стороне, в беседу с врачом вступает неохотно. Говорит сбивчиво, путаясь, жалуется на наплыв мыслей, на то, что «мысли перебиваются». Психическим больным себя не считает. Говорит, что он болен раком, что эта болезнь неизлечима и потому держать в больнице его не надо. Об этом хорошо знают и сами врачи. Свою болезнь он получил «по наследству». Его поместили сюда вовсе не для лечения, а для проверки его «лояльности». Его здесь «испытывают», — к нему подходит не один врач, а два: лекарство ему дают из какой-то склянки, а не из ампулы; специально поставленный за дверью палаты персонал по ночам разговаривает, чтобы не дать ему заснуть, а когда его таким образом «измучают», то его «усыпляют» (он чувствует какой-то запах, вроде табачного) и «допрашивают»; он знает об этом потому, что утром у него в голове появляются мысли, до того никогда не бывшие у него; это ночью будят «воспоминания» из его прошлой жизни. Это делает «универсальный комбинат», который хочет его «вовлечь и уничтожить». «Они» приближают его смерть уколами, — он их чувствует, и «прожогами» во сне, — он так полагает по пеплу, который он увидел как-то утром на полу у своей кровати. Из-за этого в его «раке» образуются «бугры», величиной с грецкий орех; рак растет и перемещается из живота в грудь и подмышку. Когда он дойдет до горла, он задушит его. Снова лечился инсулином; 37 ком существенного изменения состояния не дали. Была присоединена ЭСТ. После седьмого судорожного припадка стал менее напряжен, перестал чуждаться больных, выходил и комнату общего пребывания, неохотно стал разговаривать о преследовании, воздействии, иногда как бы соглашался с тем, что все это ему казалось, но не проявлял никакого сомнения в том, что он болен раком, хотя и перестал утверждать, что он в ближайшее время от этого «рака» погибнет. Был в таком состоянии выписан на попечение жены. КАТАМНЕЗ (1959 г.): в течение короткого времени после выписки из клиники вел себя упорядоченно, помогал жене по хозяйству, много читал, но был малообщителен, замкнут. Через короткое время стал вновь требовать «особой» диеты, отказывался от обычного стола, сам варил себе кашу на воде, без соли, пил только остывшую, чуть теплую воду. Купил массу медицинской литературы по опухолям, просиживал над нею по много часов подряд. К врачам не ходил, говорил, что он «лучше знает». На улицу выходил неохотно, говорил, что за ним следят. На свидание с врачом пошел неохотно, при встрече категорически отказался пройти с врачом в кабинет, согласился на разговор только в дверях. Напряжен, подозрителен. Говорит, что болезнь его развивается, что «рак перешел на левую сторону» и «выпускает бугры, как еловые шишки вверх». Кроме того, у него теперь еще «артериосклероз и туберкулез». Долго резонерски объясняет, что артериосклероз у него «от возраста и переживаний», а туберкулез ему«сделали» члены «универсального комбината», которые продолжают за ним следить и экспериментировать над ним: они не дают ему работать, когда он только еще намерен пойти наниматься, они уже знают о его намерении и предупреждают учреждение о том, что у него нет «политического воспитания»; они продолжают вызывать у него «всякие воспоминания», они хотели «перекинуть» рак и на его сына, — у сына как-то покраснели веки, — но потом «перерешили» и принялись снова за него самого, действуя на его легкие. Легкие стали «рыхлые», в них появились «ходы, как червоточина», т, е., туберкулез. Рассказывает обо всем неохотно, вяло. Речь монотонная, резонерская, без аффективных модуляций. Мимика бедная. Очень похудел. Одет опрятно. Приведенный выше, прослеженный на протяжении 20 лет, случай имеет все основания быть отнесенным к ипохондрической шизофрении, именно к паранойяльному ее варианту. В пользу того, что речь идет об ипохондрической шизофрении, говорит непрерывное, на протяжении более 20 лет, преобладание в картине болезни ипохондрического бредообразования с сенестопатиями и отсутствие, на значительной части этого длительного течения болезни, выраженных черт шизофренического распада личности. К паранойяльному варианту ипохондрической шизофрении этот случай должен быть отнесен на основании особенностей построения ипохондрического синдрома: последний на очень долгом этапе течения характеризуется ограниченным систематизированным бредом толкования обыденного содержания с незначительными, «вторичными» сенестопатиями. Совпадение с паранойяльной ипохондрической шизофренией дополняется такими особенностями течения, как затухание первоначальной бредовой активности и «расплывание» паранойи, о которых говорилось выше. Таким образом, описанный нами случай сходен с предыдущим, но отличается от него некоторыми особенностями начала болезни и существенными различиями позднего этапа течения. Отличия инициального периода заключаются здесь в том, что психотическое состояние, возникнув в качестве паранойяльного, не сразу, как у предыдущего больного, приобрело ипохондрический характер: ипохондрической паранойе здесь предшествовал короткий, но отчетливый период довольно живой смены содержания паранойи — паранойя преследования, затем ревности и, только потом, ипохондрическая паранойя, причем изменчивость содержания паранойи характеризуется не присоединением одного содержания к другому, как это свойственно «расплыванию» паранойи, а именно заменой одного содержания другим. Оставляя пока в стороне патофизиологическую трактовку этой особенности, имеющую, как нам представляется, отношение к вопросу о подвижности нервных процессов, рассмотрим поздний этап течения болезни. Мы видим, что после многих лет непрерывного, с небольшими послаблениями и обострениями, течения ипохондрическая паранойя при одном из последних своих обострений начинает интенсивно «расплываться» (к ипохондрической паранойе присоединяется паранойя преследования), превращается из моно- в политематическую паранойю. Однако в отличие от этого выражения прогредиентности течения болезни у других больных этой группы, дело «расплыванием» паранойи не ограничивается: бредообразование, в том числе и ипохондрическое, теряет обыденность своего содержания, приобретает чувственный характер. Помимо сенестопатий появляются галлюцинации общего чувства (точнее, псевдогаллюцинации: сенсопатический компонент синдрома приобретает не только предметность, но и сделанность) и выраженные явления Кандинского-Клерамбо. Состояние больного определятся уже не паранойяльным, а галлюцинаторно-параноидным синдромом, заключающим как ипохондричекие, так и неипохондрические явления, т. е. синдромом, который мы в разделе, посвященном общей психопатологии ипохондрической шизофрении, обозначили как ипохондрический галлюцинаторно-параноидный, близкий к катестезическому бреду В. А. Гиляровского и ипохондрической «парафрении» Леонгарда. Такого рода изменение состояния больного, — пусть даже на позднем этапе течения болезни, — ставит под очень большое сомнение самостоятельность так называемой паранойяльной формы шизофрении вообще, и ипохондрической, в частности. Известно, что паранойяльные проявления в течении шизофренического процесса имеют место либо только на инициальном этапе параноидной шизофрении, либо в виде синдрома, исчерпывающего клиническую картину болезни на всем ее протяжении; в последнем случае и говорят о так называемой паранойяльной форме шизофрении (Г. Н. Соцевич). Приведенный выше случай с очевидностью показывает, что паранойяльное состояние, несмотря на то, что оно определяется на протяжении многих лет, переходит в галлюцинаторно-параноидное. Такого рода смена последовательности состояний в процессе течения болезни как раз типична для параноидной формы шизофрении (С. В. Курашов, В. Л. Пивоварова, Н. Г. Шумский и др.). Более того, переход от паранойяльного к параноидному состоянию осуществился у нашего больного типично: С. В. Курашов, описывая особенности этого перехода, особо отмечает возникновение так называемого бредового настроения и явлений бредового возбуждения, четко выраженные в соответствующее время в нашем случае. Совпадение течения болезни с параноидной шизофренией выражается и в том, что на разбираемом этапе господствующим в состоянии больного становится синдром Кандинского-Клерамбо, синдром, который, по С. В. Курашову, является самым типичным для параноидной шизофрении, как бы не было разнообразно ее проявление в симптоматическом отношении. Наконец, общим с параноидной формой является углубление черт аутизма, вялости, чудаковатости, резонерства, отмеченное с переходом из паранойяльного в параноидное состояние. Таким образом, как в отношении закономерности смены определяющих состояний больного синдромов, так и по особенностям самого синдрома, пришедшего на смену паранойяльному, мы можем говорить, касаясь формы шизофрении у этого больного, о параноидной. «Препятствием» к этому служат лишь два обстоятельства: ипохондрическое содержание переживаний больного и чрезвычайная длительность паранойяльного этапа течения. Рассмотрим эти «препятствия» в отдельности. Ипохондрические явления, отмечающиеся у больного, не являются преходящими, не исчезают, даже когда начитают сосуществовать с другими психопатологическими явлениями, в частности с параноидными; они наличествуют в картинах болезни от начала до конца двадцатилетнего течения. Они являются «удивительно стойкими» (Я. П. Фрумкин и И. Я. Завилянский) и потому позволяют говорить об ипохондрической шизофрении у нашего больного. Однако, этого мало: ипохондрические явления повторяют структуру синдромов, свойственную параноидной форме шизофрении. Отличие от обычной, неипохондрической параноидной шизофрении заключается здесь, таким образом, лишь в содержании бреда. Ипохондрический характер бреда сообщает форме течения болезни, как мы видим, известное своеобразие, но ни в коей мере не нарушает общих закономерностей течения болезни, они остаются свойственными параноидной форме шизофрении. Взгляду на ипохондрическую паранойю, как на вариант параноидной формы шизофрении, не препятствует и длительность паранойяльного этапа у наших больных. По данным С. В. Курашова паранойяльный этап параноидной шизофрении (если только параноидная шизофрения начинается с паранойяльного состояния) непродолжителен. Однако, специальное изучение этого вопроса показывает, что дело обстоит не так. Л. М. Елгазина, посвятившая свою диссертационную работу клиническнм вариантам параноидной шизофрении, нашла, что из 62 больных, у которых параноидная форма шизофрении началась с паранойи, последняя длилась (до перехода в параноидное состояние) у 34 больных от 2 до 6 лет, а в отдельных случаях до 20 лет. По данным Н. Г. Шумского паранойяльный этап длится от 3 до 14 лет. Ипохондрическая паранойя может со временем превращаться не только в ипохондрический параноид, но и в ипохондрическую парафрению. Это видно на примере нижеследующей больной.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |