Главная страница

Осложнения аппендицита (2). Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская академия


НазваниеГосударственное образовательное учреждение высшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская академия
АнкорОсложнения аппендицита (2).doc
Дата27.09.2017
Размер57 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаОсложнения аппендицита (2).doc
ТипЛекция
#20906
Каталог

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С УРОЛОГИЕЙ


ЛЕКЦИЯ : ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Осложнения острого аппендицита.
К осложнениями острого аппендицита являются: инфильтраты и гнойники брюшной полости, разлитой перитонит, пилефлебит.
Аппендикулярный инфильтрат. это ограниченная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому приживаются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают 2 фазы: раннюю( прогрессирования) и позднюю (отграничения).

В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В поздней стадии клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 С, иногда нормальная, пульс не учащен.

При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости.

Лечение аппендикулярного инфильтрата:

  1. Постельный режим. Стол №1, холод.

  2. Антибиотики широкого спектра действия.

  3. Физиотерапевтические процедуры (УВЧ, диатермия).

  4. При обнаружении аппендикулярного инфильтрата во время операции:

а) при рыхлом инфильтрате- возможна аппендэктомия,

б) при плотном инфильтрате операция- экстраперитонизация с подведением дренажей к инфильтрату.

  1. В случае рассасывания инфильтрата показана аппендэктомия спустя 3-4 мес.



Аппендикулярный абсцесс. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуются абсцессы. Абсцессы формируются на 6-7 день не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости –межкишечный, тазовый, подпеченочный и т.д.
При периаппендикулярном абсцессе состояние больного ухудшается, температура тела становится высокой, гектической и сопровождается ознобами. Появляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Прощупывается патологическое образование, которое постепенно увеличивается, размягчается, контуры становятся нечеткими.

В анализе крови высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.

Лечение периаппедикулярного абсцесса. Гнойник вскрывается и дренируется без удаления червеобразного отростка.
Межкишечный абсцесс. Это абсцессы, которые располагаются между петлями тонкой, толстой кишки и сальником. Межкишечные абсцессы делятся на 2 группы:

а) первичные, б) резидуальные.

Первичные чаще всего локализуются в области первоначального источника инфекции (червеобразного отростка).


Резидуальные или остаточные межкишечные абсцессы формируются после диффузного перитонита. Межкишечные абсцессы бывают одиночные и множественные, осложненные и не осложненные.
Осложнения.

  1. Вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость.

  2. Вскрытие абсцесса в полый орган.

  3. Кишечные свищи.

  4. Непроходимость кишечника и т. д.


Причины развития межкишечных абсцессов:

  1. Нагноение аппендикулярного инфильтрата.

  2. Поздняя операция с развитием распространенного перитонита.

  3. Погрешности в оперативной технике (прокол кишки, неадекватная санация брюшной полости и т. д.)



Клиническая картина зависит от локализации и размеров гнойника,
сроков возникновения и т. д. У больного высокая температура, ознобы, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
При пальпации определяется малоболезненный инфильтрат. Симптом Щеткина-Блюмберга, как правило не выражен, т.к. абсцесс осумкован. С увеличением размеров абсцесса может появиться ассиметрия живота.


Диагностика.

  1. Обзорная рентгенография брюшной полости. Выявляется интенсивное затемнение иногда с наличием газа- жидкости и смещение окружающих органов.

  2. УЗИ. Определяется жидкостное образование с четкими контурами , плотной пиогенной капсулой с наличием эхогенной взвесью, говорящей о наличии гноя.


Лечение. При подозрении на наличие межкишечного воспалительного инфильтрата проводится консервативная терапия:

  1. Антибиотики широкого спектра действия.

  2. физиотерапевтическое

  3. дезинтоксикационное

  4. общеукрепляющее лечение.

Продолжительность консервативного лечения определяют по общему состоянию и больного и местным признакам заболевания. Лечение может продлиться 5-6 недель. При ухудшении общего состояния и нарастании локальных признаков абсцедирования, о чем следует судить по клинико-лабораторным данным показано оперативное лечение. Разрез проводят над абсцессом . Полость опорожняют и дренируют.
Тазовый абсцесс (абсцесс дугласова пространства).
Смещение эксудата, гноя и т.д., в первую очередь, подчиняется силе тяжести и происходит в сторону наименьшего сопротивления. Поэтому вторичные абсцессы таза и образуются у подавляющего большинства больных в следствии затека гноя.

Емкость дугласова пространства колеблется от 20-30 мл до 1,5 литров.
В клинической картине выделяют 2 группы симптомов:

  • признаки общего характера

  • симптомы нарушения функции тазовых органов.

Болевой синдром мало характерен. Только у некоторых больных отмечаются тупые боли внизу живота общее состояние остается удовлетворительным. При развитии гнойника температура всегда повышена. Большое диагностическое значение имеет температура в подмышечной впадине и прямой кишке. Вместо обычной разницы 0,2-0,5*, при гнойнике дугласова пространства она доходит до 1,1-1,4*.

Одним из ранних симптомов абсцесса малого таза является болезненное и частое мочеиспускание. Затем присоединяются явления реактивного проктита – частый, жидкий стул со слизью, тенезмы.

При пальпации передней брюшной стенки отмечается болезненность над лоном. Живот обычно не вздут, мягкий, без болезнен. при хорошем отграничении гнойника симптомов раздражения брюшины не бывает. В более запущенных случаях отмечается вздутие живота, вызванное парезом кишечника.

Основной диагностический прием- исследование прямой кишки. При этом следует обратить на тонус сфинктера. По данным В. Р. Брайцева в связи с токсическим поражением тазовых нервов тонус сфинктера снижается вплоть до его зияния и плохого удержания кала и газов. При ежедневном исследовании прямой кишки можно установить определенную эволюцию. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки, затем удается установить нависание ее. Через 2-3 суток место набухания прямой кишки уплотняется, превращается в болезненный инфильтрат. Слизистая кишки при этом перестает смещаться. В последующем появляется участок размягчения.

Лечение.

Абсцессы малого таза имеют относительно доброкачественное течение, лучше ограничиваются, чем другие абсцессы брюшной полости. Редко вскрываются в брюшную полость, мочевой пузырь прямую кишку и т. д. По этому лечение начинают с консервативной терапии:

  • постельный режим,

  • антибиотики,

  • микроклизмы из ромашки (50-70мл) + вода 38-40* 2 раза.

  • горячие спринцевания у женщин.


Оперативное лечение.

Перед операцией освобождают катетером мочевой пузырь.

В настоящее время принято вскрывать гнойники дугласова пространства через прямую кишку у мужчин и задний свод влагалища у женщин. Сфинктер растягивают. под контролем пальца делают прокол в гнойнике шприцем с аспирацией гноя. Не вынимая иглы осторожно рассекают по ней стенку кишки, затем рану расширяют. В полость абсцесса вводят дренажи.


Поддиафрагмальный абсцесс



Поддиафрагмальное пространство ограничено сверху диафрагмой, снизу поперчно-ободочной кишкой и ее брыжейкой. Печенью указанное пространство разделено на над и подпеченочные отделы.

Поддиафрагмальные абсцессы могут возникнуть при любой локализации червеобразного отростка, а не только при расположении его под диафрагмой или печенью. Значительно чаще абсцессы возникают после деструктивных форм острого аппендицита, однако .возможны такие осложнения и при простом аппендиците.

Основными причинами возникновения поддиафрагмального абсцесса являются :

-При движении диафрагмы создается градиент давления между верхними и нижними этажами брюшной полости, что способствует перемещению жидкости.


Локализация: чаще справа- 58%, реже слева-37%.
Клиника. Ранним симптомом поддиафрагмального абсцесса является боль. Она имеет локальный характер, чаще справа. В зависимости от расположения гнойника боль может иррадиировать в поясничную область, в реберную дугу. Боли носят острый, резкий характер. В некоторых случаях отмечается сглаженность межреберий- симптом Леидена.
Из общих симптомов отмечается гектическая температура, озноб, потливость, тахикардия. Кожные покровы бледные. В начале заболевания при осмотре живота не удается обнаружить симптомов абсцесса. Позже появляются характерные симптомы: вздутие подреберной области при правостороннем поддиафрагмальном абсцессе и «пародоксальное дыхание» при котором подложечная область втягивается при вдохе и вытягивается при выдохе (симптом Дюшена). Отмечается болезненность при надавливании межреберий в проекции абсцесса (симптом Крюкова).

Диагностика. До эры УЗИ у 10-15% больных диагноз выставлялся только посмертно на аутопсии. Одним из главных методов верификации гнойника является рентгенологический метод, но его возможности ограничены, т. к отличить тень печени от гноя поддиафрагмального пространства не возможно. Одним из важных признаков является- высокое стояние купола диафрагмы, ограничение в подвижности при дыхании. Иногда определяется газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости над диафрагмой. Однако по данным литературы, только 15% поддиафрагмальных абсцессов содержат в себе газ.

Следует запомнить, что поддиафрагмальный абсцесс является торако –абдоминальным клиническим комплексом, при котором всегда необходимо обследовать грудную клетку. На рентгенограмме грудной клетки можно выявить наличие плеврального выпота, ателектаза легкого или пневмонии. Выпот в плевральной полости может служить ранним признаком поддиафрагмального абсцесса, а эмпиема плевры частым его осложнением.

Торакальные симптомы .- боль в плече, икота, базальный ателектаз, плеврит и т.д. Поддиафрагмальный абсцесс может ограничиваться капсулой, тогда многие признаки и симптомы могут исчезнуть.

В.Ф.Войно-Ясенецкий (1946) отмечал, что «поддиафрагмальный абсцесс распознается лишь теми врачами, которые твердо помнят о возможности его развития». Большое значение в диагностике гнойника имеет пробная пункция . Последняя выполняется в 7-8-10 межреберье по аксилярной линии. Однако не всегда даже при наличии абсцесса можно получить гной. Это бывает в тех случаях, когда игла проникает только в газовый пузырь абсцесса и не погружается в гной.

В настоящее время основной акцент в диагностике поддиафрагмального абсцесса делают на ультразвуковое исследование.

В нашей клинике данные абсцессы (или большинство их) лечат пункционным рентгенохирургическим методом. Гнойник верифицируют на УЗИ, маркируют, пунктируют его (по возможности забрюшинным методом) дренируют хлорвиниловой трубкой с последующим наложением проточной системы. С помощью этой дренажной трубки в последующем (при его ограничении, капсулировании) возможно абсцессоскопия для верификации размеров абсцесса и его архитектоники.

Осложнения поддиафрагмального абсцесса .

Внутригрудные –64% - плеврит, бронхо- пульмональный свищ, перикардит и т.д.

Внутрибрюшныеперфорация в брюшную полость, в кишку и т. д.
Лечение.

Основным методом лечения является вскрытие и адекватное дренирование. По данным литературы в группе не оперированных больных летальность доходит до 90%, в группе оперированных 33,6%. Операции по поводу поддиафрагмального абсцесса подразделяют на 2 группы :


  1. Трансторакальные.

  2. Трансабдоминальные.


1.Трансторакальный внеплевральный доступ по Мельникову А.В. Больной лежит на здоровом боку с валиком под поясничной областью. разрез производят под 7 ребром и параллельно ему. 7 ребро поднадкостнично резецируют.
2.Абсцессы, расположенные в передне- верхнем, правом нижнем и т.д. дренируют внебрюшинно через переднюю брюшную стенку по Клерману. Разрез проводят параллельно реберной дуги, через брюшные мышцы и поперечную фасцию до передней париетальной брюшины, которую пальцем отделяют от нижней поверхности диафрагмы до тех пор, пока не будет достигнута полость гнойника.

Разлитой гнойный перитонит. Он может развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процесса вокруг червеобразного отростка или прорыва периаппендикулярного абсцесса в свободную брюшную полость. Состояние больного резко ухудшается. Боли в животе приобретают разлитой характер, появляется многократная рвота. Значительная тахикардия, причем частота пульса не соответствует температуре тела (патогномоничный симптом перитонита). Язык сухой обложен белым налетом. Живот вздут, не участвует в акте дыхания, болезнен во всех отделах, напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При аускультации кишечные шумы не прослушиваются. В крови высокий лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Резко увеличена СОЭ.

Лечение разлитого гнойного перитонита аппендикулярного происхождения.

  1. Срединная лапаротомия.

  2. Аппендэктомия.

  3. Санация (промывание антисептическими растворами брюшной полости).

  4. Введение в брюшную полость микроирригаторов (для введения антибиотиков) и дренирование широкопросветным дренажом (для оттока содержимого)


Пилефлебит. Это гнойный тромбофлебит воротной вены, ведущий к развитию абсцессов печени и сепсису. Состояние больного крайне тяжелое, Выраженная интоксикация. Температура высокая, гектическая (38-40*). Печень увеличена, желтуха. Летальность высокая. больные погибают от печеночно-почечной недостаточности.
перейти в каталог файлов
связь с админом