«СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С УРОЛОГИЕЙ
ЛЕКЦИЯ : ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Язвенная болезнь желудка осложненная кровотечением. Из 100 наиболее вероятных причин острых гастродуоденальных кровотечений наиболее частой является болезнь желудка и 12 перстной кишки, составляющая 60,4%. При этом летальность после операций на высоте кровотечения достигает 10-12%.
Развившееся кровотечение у больных с гастродуоденальными язвами повышает риск повторения этого осложнения. После первого кровотечения у 30% больных наступает рецидив в течении ближайших 5 лет, после второго повышается до 60%.
Экстренное эндоскопическое исследование позволяет у 90-95% больных уточнить источник и прогнозировать риск раннего рецидива кровотечения. По тяжести кровотечения А.А. Шалимов (1972) выделяет 3 ст.
Легкая кровопотеря. Общее состояние удовлетворительное, Умеренная тахикардия 100уд.в мин, АД в норме, ЦВД-5-15 см. водн. ст., диурез не снижен, Нв не ниже 100г/л, дефицит ОЦК до 20% (до 1000 мл на 70 кг веса).
Средняя кровопотеря. Общее состояние больного средней тяжести, пульс до 110 уд в мин, АД 90мм.рт.ст., умеренная олигурия, Нв меньше 80 г/л, ОЦК от 20 до 30% (1000-1500мл).
Тяжелая кровопотеря. Состояние больного тяжелое, пульс больше 110 уд в мин., АД меньше 90 мм. рт. ст. ЦВД-0, олигурия, метаболический ацидоз, Нв меньше 80г/л, ОЦК 30% (от 1500 и выше).
Патофизиология.
Реакция больного на кровопотерю зависит от этиологии заболевания или источника кровотечения. Она определяется объемом и скоростью кровопотери, потерей жидкости и электролитов, возрастом больных, сопутствующей патологией и т.д. Кровопотеря объемом 500 мл в просвет пищеварительного тракта может вообще не сопровождаться клинически заметной реакцией сердечно-сосудистой системы. Она быстро компенсируется за счет перераспределения крови и тканевой жидкости. Как компенсаторная реакция, включается рефлекторная вазоконстрикция, приводящая к мобилизации крови из кровяных депо – селезенки, печени, кожи. Спазм артерий вызывает бледность кожных покровов. Уменьшается приток крови к внутренним органам, за счет чего поддерживается достаточный кровоток в сосуды мозга и сердца. При неадекватности компенсаторных механизмов, несоответствии объема циркулирующей крови объему сосудистого русла развивается геморрагический шок.
По частоте проявления различают однократные, рецидивные и часто рецидивирующие кровотечения.
Различают острое и хроническое кровотечение.
Острая кровопотеря сопровождается развитием характерного синдрома – черный или дегтеобразный стул, рвота кровью или «кофейной гущей». Кровотечение в объеме 25-30мл выявляют только бензидиновой пробой, в объеме 60 мл- может привести к появлению черного кала. Истинная мелена (дегтеобразный кал) бывает при кровотечении примерно 500мл.
Величина шокового индекса - пульс деленный на АД(систол) равно1 и больше 1 соответствует кровопотери примерно 30%.
Следует при этом исключить заглатывание крови вследствие легочного или носового кровотечения, а также прием препаратов или пищи, меняющих окраску стула (викалин или висмутосодержащие препараты, черная смородина, красное вино, кровяная колбаса).
При расспросе больного важно установить наличие или отсутствие болезни крови, печени, расспросить о возможном приеме лекарственных препаратов, способных вызвать кровотечение (кортикостероиды, антикоагулянты, салицилаты).
В клинической картине ОЖК различают 2 периода: скрытый и период внешних проявлений кровотечения.
Скрытый период- характеризуется общими признаками: слабость, холодный пот, обморочное состояние, что является проявлением гипоксии головного мозга и гиповолемии. Степень их выраженности зависит от интенсивности кровотечения, исходного состояния, возраста больного и т.д.
Начавшееся кровотечение проявляется снижением АД, тахикардией, уменьшением наполнения пульса. При осмотре – отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек губ. У больных с продолжающим кровотечением отмечается воскообразный оттенок кожи конечностей, нередко развиваются безбелковые отеки. При надавливании пальцем на коже конечности образуется медленно исчезающее белое пятно (с-м Бурштейна). Пальпация - живот, как правило, мягкий. При гастродуоденальных язвах может быть умеренное напряжение и болезненность в надчревной области (или при перкуссии с-м Менделя). Подавляющее большинство больных с язвой желудка и 12 перстной кишки отмечают уменьшение болей после начавшегося кровотечения (с-м Бергмана), что связанно с анацидным действием крови.
При аускультации важным симптомом является усиление кишечных перистальтических шумов, что свидетельствует о продолжающемся кровотечении (с-м Тейлора).
Методы исследования . Наиболее доступным определением степени кровотечения является лабораторное исследование – Нв, уд. вес и вязкость крови.
Рентгеноскопия желудка – применяется через 2-3 дня после выведения больного из шока. Достоверность исследования при ОЖКК 60-75% . Эндоскопия - наиболее информативный метод, достоверность диагностики 93-95%, основная цель - выявить источник кровотечения, определить продолжается оно или нет и решить вопрос о лечебной тактике. Лечение. (консервативное).
Независимо от степени кровотечения, больные госпитализируются в хирургическое отделение по неотложным показаниям.
Одним из наиболее эффективных средств гемостатической терапии является переливание свежей цитратной крови (срок хранения 1-5дней).
При 1 ст. кровопотери можно воздержаться от гемотрансфузии.
При 2 ст. следует одномоментно перелить 500.0мл крови.
При 3 ст. 750.0 и больше.
Гемостатическая терапия - в/в капельные трансфузии р-ра аминокапроновой кислоты 5%-200.0 мл, хлористого кальция 1%-100.0 мл, викасол 1% - 1-2мл в/м. При массовых кровотечениях теряется большое количество белка, главным образом альбумина. Одновременно уменьшается содержание фибриногена. Следует ввести в/в кап. 2-4 г фибриногена. Одновременно трансфузии нативной плазмы, альбумина, протеина и т.д.
Важное значение имеет местная гемостатическая терапия.(10% Са хлор, 5% АКК, 0,2% тромбин)
В 1958 г. Вангенштен (США) предложил метод локальной гипотермии желудка, путем проведения холодной жидкости через специальный тонкостенный резиновый баллон, введенный в желудок.
При капиллярных кровотечениях может быть проведена попытка эндоскопической остановки кровотечения (клеевые композиции, орошения хлорэтилом, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция )
В нашей клинике успешно применяется
а) обкалывания вокруг язвы жидким азотом (ЭФГС)
б) селективная ангиография с эмболизацией левой желудочной артерии.
Противоязвенное лечение. Омез, Де-нол, Трихопол, Тетрациклин (Клацид), Париет.
Активность кровотечения определяется на основании эндоскопической картины.
Активное кровотечение – струйное, венозное, артериальное: видимый кровоточащий сосуд, тромбированный сосуд на дне язвы, просачивание крови из под тромба.
Состоявшееся кровотечение- плотный фиксированный тромб на дне язвы, сгустки крови в желудке.
Отсутствие кровотечения – язвенный дефект без признаков кровотечения.
Выбор оперативного вмешательства.
При удовлетворительном и средней тяжести состояния больного, должна выполняться радикальная операция.
При тяжелом состоянии выполняется: клиновидная резекция, прошивание сосуда, иссечение язвы с пилоропластикой и т.д.
перейти в каталог файлов
| Образовательный портал
Как узнать результаты егэ
Стихи про летний лагерь
3агадки для детей |