ГОУ ВПО ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ _____________________________________________________________СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ С ВНУТРЕННИМИ БОЛЕЗНЯМИ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА, ВПТ, ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ И ВСО КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Заведующий кафедрой д.м.н. Тотров И.Н. Атеросклероз это заболевание, которое поражает сосуды. Причем системно – во всём организме. На внутренней оболочке артерий образуются так называемые «бляшки». Состоят они из жировых отложений. Атеросклероз – это хроническое заболевание сосудов, которое характеризуется образованием в стенках сосудов атеросклеротических бляшек (отложение жиров и разрастание соединительной ткани), которые сужают и деформируют сосуды, что в свою очередь является причиной нарушений циркуляции крови и поражению внутренних органов.
Факторы риска развития атеросклероза можно разделить на: 1. Неустранимые, 2. Устранимые и 3. Частично устранимые.
Неустранимые факторы риска:
мужской пол (так уж получилось, что женские половые гормоны являются мощной защитой от атеросклероза); возраст старше 40 лет; отягощенная семейная наследственность.
Устранимые факторы:
Устранимые факторы: ожирение, связанное с перееданием; малоподвижный образ жизни; курение; повышенное артериальное давление. Частично устранимые факторы: сахарный диабет; нарушение спектра липопротеидов
В развитии атеросклероза можно проследить несколько последовательных стадий: На этой стадии еще нет никаких нарушений циркуляции крови по артериям, а симптомы болезни отсутствуют. Возникновение липидных пятен ускоряется наличием диабета, артериальной гипертонии, ожирения.
Возможные варианты эволюции фиброзной бляшки таковы: Разрыв бляшки и высвобождение распавшихся тканей в просвет сосуда может привести к закупорке сосудов сердца, головного мозга, почек попавшими в кровоток частицами разрушенной стенки артерии, которые разносятся с током крови по всему организму и закупоривают сосуды диаметра соответствующего их размерам.
Атеросклероз аорты может протекать бессимптомно и обнаруживаться лишь при обследовании. Возможны и возникновения неприятных болевых ощущений за грудиной или в животе, чаще всего жгучего, давящего, сжимающего характера. Часто наблюдается отдышка и повышение верхнего давления. Атеросклероз аорты, особенно в области отходящих от неё коронарных артерий, является типичной картиной грудной жабы.
Атеросклероз сосудов мозга. При атеросклерозе сосудов мозга повышается утомляемость, снижается работоспособность, ухудшается память, повышается возбудимость, ухудшается сон ночью и повышается сонливость днём. Иногда, при атеросклерозе сосудов мозга, бывают головокружения, головные боли, шум в голове и другие проявления нарушенного кровообращения мозга. Могут резко обостряться некоторые черты характера: бережливый становится скупым, точный - невыносимо аккуратным, обостряется себялюбие и т.д. Атеросклероз сосудов мозга, особенно в сочетании с гипертонией, может осложняться кровоизлиянием в мозг (инсульт) и, как следствие, параличом или смертью!
Атеросклероз сосудов сердца. Атеросклерозом часто поражаются коронарные артерии сердца. Это нарушает кровоток по ним и кровоснабжение миокарда, его питание и кислородообеспечение, - развивается кардиосклероз. В результате работа сердца нарушается: ритм сердечных сокращений учащается и не редко нарушается, сила сердечных сокращений ослабевает, постепенно начинают появляться признаки недостаточности кровообращения во всём организме - слабость, зябкость, одышка, отёки и др. Атеросклероз коронарных артерий сердца является главной причиной, так называемой, ишемической болезни сердца. При атеросклерозе артерий почек стойко держится повышенное давление и появляются признаки постепенного нарушения функции почек. Атеросклероз сосудов конечностей. Атеросклероз сосудов конечностей выявляется их уплотнением, извитостью, твёрдостью пульса. При атеросклерозе ног - болями в икроножных мышцах, усиливающихся при охлаждении, при ходьбе (так называемая перемежающаяся хромота). Может возникнуть трофическая язва, а в последующем гангрена пальца, стопы и т.д., и, как следствие, ампутация конечности.
Диагностика атеросклеротического повреждения сосудов
сбора жалоб и анамнестических данных. осмотр пациента врачом. ультразвуковое допплеровское исследование. ангиография с применением рентгеноконтрастного вещества и рентгеновского излучения. компьютерная томоангиография. магнитно-резонансная ангиография.
Лечение атеросклероза
консервативно (с применением медикаментозных препаратов). хирургическим путем (радикальная операция или малоинвазивные операции). Лечение атеросклероза зависит от повреждения сосудов в том или ином артериальном бассейне. Оптимальный способ лечения может быть выбран только врачом на основании индивудуального подхода. О возможностях лечения атеросклероза артерий нижних конечностей смотрите в разделе "Заболевание периферических артерий нижних конечностей".
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) —
заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящее к нарушениям функций сердца.
Дефицит кислорода
Дефицит кислорода в коронарном кровотоке связан как с абсолютным снижением эффективности кровотока (например, при атеросклеротическом сужении коронарных артерий), так и с относительным повышением потребности миокарда в кислороде, например при большой физической нагрузке, чрезвычайном волнении, при повышении интенсивности тканевого обмена вследствие тиреотоксикоза и т. д. Нарушение проходимости коронарных артерий и вызывает ишемию миокарда - недостаточное поступление крови и кислорода к сердечной мышце. (95—98% всех случаев) — атеросклероз Однако в результате всех этих причин развиваются гипоксические изменения в миокарде, вначале обратимые, затем органические (необратимые).
Схема кровообращения: 1,2 – правый и левый желудочки; 3 – малый круг кровообращения; 4 - система церебральных сосудов; 5 – кровоснабжение желудка; 6 – селезенки; 7 – кишечника; 9 – кровоснабжение почек; 10 – воротная вена; 11 – система кровоснабжения печени.
Классификация
Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца) Стенокардия Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса, I—IV); - впервые возникшая стенокардия напряжения; - прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная). Спонтанная стенокардия (стенокардия покоя, вариантная стенокардия, «особая» стенокардия, стенокардия Принцметала)
Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда - Крупноочаговый (трансмуральный) - Мелкоочаговый (нетрансмуральный) Постинфарктный кардиосклероз (с указанием даты перенесённого инфаркта) Нарушения сердечного ритма (с указанием формы) Сердечная недостаточность (с указанием стадии и формы) «Немая форма» ИБС. Впервые возникшая стенокардия – обычно возникает у людей старше 45 лет. Симптомы этой болезни такие же, как и в случае стабильной стенокардии напряжения, однако, в отличие от последней, течение впервые возникшей стенокардии менее предсказуемо, а приступы не обязательно связаны с физическими нагрузками или стрессом и могут возникать без видимых на то причин (ночью, в покое). Переход болезни на эту стадию говорит об усилении недостатка кислорода в сердечной мышце, что может быть связано с разрастанием атеросклеротической бляшки или возникновением тромба в венечных артериях сердца. Постинфарктная стенокардия – возникает сразу после инфаркта и указывает на сохранение риска повторного приступа. • В развитии приступов стенокардии Принметала важную роль играет спазм (сильное сужение сосудов сердца); • Если болезнь возникает на фоне атеросклероза коронарных артерий, то приступы вазоспастической стенокардии Принцметала (возникают ночью или в утренние часы) могут чередоваться с приступами обычной стенокардии напряжения (связаны с физическими нагрузками); • Стенокардия Принцметала несвязанная с атеросклерозом коронарных артерий может развиваться и у лиц молодого возраста. • Приступы стенокардии Принцметала обычно сильно болезненны и продолжительны. Функциональный класс I. Приступы редкие, только при физической нагрузке, значительно превышающей привычную, или при нагрузке в виде сильного рывка, подъема большой тяжести. Больной без затруднений ходит на любые расстояния и поднимается по лестнице. Функциональный класс II. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту в обычном темпе на расстояние более 500 м, при подъеме на лестницу более чем на один этаж. В целом отмечается лишь небольшое ограничение обычной активности. Функциональный класс IV. Приступы стенокардии возникают в ответ на минимальные физические усилия, например, при ходьбе по коридору, попытке подняться по лестнице. Как правило, наблюдаются ангинозные приступы в покое.
Стандартные отведения
I стандартное отведение: правая рука (-) и левая рука (+) с (-) полюсом гальванометра аппарата, от левой руки с его (+) полсом II стандартное отведение: правая рука (-) левая нога (+); с (-) полюсом, от левой ноги с (+). III стандартное отведение: левая рука (-) и левая нога (+). электрод от лев. руки соединяется с
Регистрируют также усиленные отведения от конечностей:
aVR, aVL, aVF (a - начальная буква augmented - усиленный, V - отведения обозначают буквой V (от Wilson- Вильсон (1936 г.) right - правый, left - левый, foot - нога). aVR - усиленное однополюсное отведение от правой руки aVL - усиленное однополюсное отведение от левой руки aVF - усиленное однополюсное отведение от левой ноги Усиленные отведения от конечностей находятся в определенном соотношении со стандартными. Так, отведение aVL в норме имеет сходство с I отв., aVR — с зеркально перевернутым II отв., aVF сходно со II и III отведениями. Есть пищеводные отв., внутриполостные отведения
Шесть грудных отведений (V1 -V6)
Систему стандартных и усиленных от конечностей отведений дополняют однополюсные отведения от грудной летки, предложенные в 1934 г. Wilson. Электрод от положительного полюса устанавливают на следующие точки: V1 — в четвертом межреберье у правого края грудины; V2 — в четвертом межреберье у левого края грудины; V3 — посередине между точками V2 и V4; срединно-ключичной линии; V5 — на уровне отведения V4 по левой передней аксиллярной линии; V6 — на том же уровне по лев. средней аксиллярной линии.
коронарная недостаточность. Коронарная недостаточность – представляет нарушение кровообращения сердца, заключающееся в несоответствии между кровоснабжением сердца и потребностью в крови. Различают острую и хроническую коронарную недостаточность. Кратковременная коронарная недостаточность, происходящая при спазме венечных артерий и сопровождающаяся в большинстве случаев симптомокомплексом грудной жабы, может не дать на ЭКГ никаких изменений.
В течении инфаркта миокарда выделяют несколько периодов: Острейший (от развития ишемии сердечной мышцы до возникновения некроза), от 30 минут до 2 часов; Началом инфаркта миокарда считают появление приступа интенсивной и продолжительной (более 30 мин, нередко многочасовой) загрудинной боли, не купирующейся повторными приемами нитроглицериена. Реже в картине приступа преобладает удушье или боль сосредотачивается в подложечной области, такие варианты развития заболевания относят к атипичным. Послеинфарктный период (период окончательного формирования и уплотнения рубца, адаптации миокарда к новым условиям функционирования), до 3-6 месяцев. I и II станд. откл. – ИМ передней стенки II и III станд. откл. – задняя стенка V1 – V3 – cептальная область V4 – верхушка V5 – V6 – боковая стенка
Через 12-36 часов ЭКГ резко меняется. Нисходящее колено не возвращается к изолинии переходит в зубец Т., получается высокое стояние S – T. Зубец R и T почти сливаются высота и получается монофазная кривая. Показ стойкости отриц. зубца Т стойко с равными сторонами 1-6 месяцев, по мере восстановления коронарного кровообращения могут восстанавливаться S – T и T. Инфаркт миокарда задней ветви – тромбоз нисходящей ветви правой венечной артерии. При переднем инфаркте – 4 грудных отведения Боковой инфаркт – наблюдается, когда инфаркт захватывает наружную стенку левого желудочка. Боковой инфаркт получается при закупорке окружающей ветви левой венечной артерии. ЭКГ бокового ИМ определяется в V гр.отв. ИМ может сопровождаться неполной или полной атриовентрикулярной блокадой. При этом захватывается в процесс межжелудочковая перегородка.
Инфаркт миокарда
1). Глубокий и широкий зубец Q в соответствующих инфаркту отведениях (если он в норме - это мелкоочаговый инфаркт). 2). Сегмент ST грубо поднят над изолинией (линия Парди). 3). Глубокий зубец Т. В острейшую стадию - Т высокий и заостренный, есть линия Парди, но зубец Q обычно в норме (т.к. еще нет некроза). В острую стадию наличие глубокого зубца Q, сегмент ST уже не так повышен (т.к. уменьшается зона повреждения). Начинает формироваться отрицательный зубец Т. В подострую стадию - сегмент ST незначительно повышен. Характерная особенность - противоположные изменения сегмента ST в противоположных отведениях (т.е. если ST в левых отведениях приподнят - то в правых снижен). Зубец Q патологичен. В рубцовую стадию - пожизненно сохраняются патологический Q и отрицательный Т. Сегмент ST - на изолинии (или чуть выше).
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА: ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА
АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Абдоминальная форма. Протекает по типу патологии ЖКТ с болями в подложечной области, в животе, с тошнотой, рвотой. Чаще всего гастралгическая форма (абдоминальная) инфаркта миокарда встречается при инфаркте задней стенки левого желудочка. В целом вариант редкий. ЭКГ отведения II, III, AVL. Немая или безболевая форма иногда является случайной находкой при диспансеризации. Из клинических проявлений: вдруг стало “дурно”, возникла резкая слабость, липкий пот, затем все, кроме слабости, проходит. хирургия Такая ситуация характерна для инфаркта в пожилом возрасте и при повторных инфарктах миокарда.
Аритмическая форма: главный признак пароксизмальная тахикардия, болевой синдром может отсутствовать. Тромбоэмболическая.
1 категория – Больные с любыми клиническими проявлениями ИБС, с периферическим атеросклерозом мозговых артерий, аневризмой брюшного отдела аорты а) наличия нескольких факторов риска, при оценке которых по таблице SCORE 10-летний риск фатальных событий превышает или равен 5%; б) выраженного повышения одного из факторов риска: концентрация холестерина свыше 320 мг/дл, содержание холестерина ЛПНП свыше 240 мг/дл, АД выше 180/110 мм рт.ст,; в) СД I или 2 типа с микроальбуминурией
3 категория
3 категория Ближайшие родственники больных с ранним развитием заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС): у мужчин моложе 55 лет, у женщин — 65 лет
Первичная профилактика
В мероприятиях по первичной профилактике ИБС важна оценка степени риска. Вторичная профилактика Вторичная профилактика у больного ИБС заключается в изменении образа жизни, воздействии на факторы риска, примен. ЛС. Вторичная профилактика у больного ИБС заключается в изменении образа жизни, воздействии на факторы риска, применении ЛС. Прекращение курения. Соблюдение диеты. - Уменьшение потребления животных жиров до 30% от суточной энергетической ценности пищи. - Уменьшение потребления насыщенных жирои до 1/3 от общего количества жиров. - Потребление холестерина не более 300 мг/сут. - Увеличение потребления овощей и фруктов, круп. - Ограничение потребления общего количества калорий при избыточной массе тела. - Уменьшение потребления соли и алкоголя.
Воздействие на факторы риска При индексе массы тела более 25 кг/м2 желательно снижение массы тела с помощью диеты и регулярных физических упражнений. Это приводит к снижению АД, уменьшению концентрации в крови общего холестерина и холестерина ЛПНП, возрастанию содержания холестерина ЛПВП, увеличению чувствительнос-ти к инсулину. При повышенном АД назначают антигипертензивные средства при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения. Желательным считают АД менее 140/90 мм рт. ст.
При гиперхолестеринемии или комбинированной форме дислипидемии необходимо снижение уровня общего холестерина ниже 5 ммоль/л (190 мг%) и холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л (115мг%) с помощью диетических мероприятий, а затем с помощью антигиперлипидемических ЛС (особенно при наличии выраженных проявлений ИБС).
У больных с ИБС или с её эквивалентами (сахарный диабет 2 типа, атеросклероз периферических и сонных артерий, аневризма аорты), а также у здоровых лиц с высоким риском ИБС f 10-летний фатальный риск по SCORE (см. ниже) более 5%) уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП должны быть ниже 4,5 ммоль/л и 2,6 ммоль/л соответственно.
Применение ЛС.
Определение уровня общего холестерина
Абсолютный риск смерти от ССЗ менее 5%, Общий холестерин - более 5 ммоль/л (190 мг%) Изменение образа жизни Уменьшение содержания общего холестерина менее 5 ммоль/л, ХСЛПНП менее 3 ммоль/л Контроль через 5 лет. Изменение образа жизни. Повторные анализы через 3 меся. Общий ХС менее 5 ммоль/л (190 мг%), ХСЛПНП менее 3 ммоль/л и или ХС ЛПНП более 3,0 ммоль/л (115 мг%), Начать лекарственную терапию. перейти в каталог файлов
| Образовательный портал
Как узнать результаты егэ
Стихи про летний лагерь
3агадки для детей |