Главная страница
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
qrcode

Грыжи передней брюшной стенки


НазваниеГрыжи передней брюшной стенки
АнкорGryzhi peredney bryushnoy stenki metodichka.pdf
Дата13.01.2017
Размер1.52 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаGryzhi_peredney_bryushnoy_stenki_metodichka.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипУчебное пособие
#5027
страница5 из 9
КаталогОбразовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
1   2   3   4   5   6   7   8   9
Способ Бассини.
Бедренный способ характеризуется подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Наиболее распространенным является способ Бассини, предложенный в 1894г. Операция может быть выполнена как под местным, так и под общим обезболиванием. Разрез длиной 8-10 см проводится параллельно и ниже паховой связки, может быть применен вертикальный разрез, проходящий через центр грыжевого выпячивания, однако никаких преимуществ он не имеет. Рассекается кожа и подкожная клетчатка. Обнажается паховая связка, далее следует этап отыскания грыжевого мешка, который может быть достаточно сложным из-за маленьких размером мешка и толстого слоя жира, которым он бывает покрыт. Грыжевой мешок следует выделить как можно выше, для этого его освобождают от окружающих оболочек, которые особенно выражены в области
Рис. 38. Способ Бассини. Выделение грыжевого мешка. шейки. Оболочками мешка являются решетчатая пластинка и поперечная фасция. Следует быть осторожным при манипуляции с латеральной стороны, где рядом проходит бедренная вена. Всегда нужно помнить о возможности повреждения бедренной вены во время операции. При случайном проколе вены иглой кровоточащее место придавливается марлевым шариков до остановки кровотечения (обычно 5-7 минут). При неосторожных манипуляциях возможен надрыв стенки вены, в этих случаях необходимо наложение сосудистого шва. Следует помнить о возможности повреждения большой подкожной вены бедра, которая при этом обычно перевязывается. Выделенный грыжевой мешок вскрывается в области дна, рассекается вдоль, внутренние органы вправляются в брюшную полость.

39
Рис. 39. Способ Бассини. Вскрытие грыжевого мешка и прошивание его у шейки.
Грыжевой мешок прошивается и перевязывается в области шейки, мешок иссекается.
Прежде чем приступить к пластическому этапу операции, следует тщательно очистить паховую, верхнюю лонную и лакунарную связки от жировой клетчатки, убрать жир и лимфатические узлы из бедренного канала, обязательно обнаружить сосудистый пучок с расположенной медиально бедренной веной. Далее производится ликвидация грыжевых ворот путем сшивания паховой и лонной связок. Обычно первым накладывается латеральный шов, при этом бедренная вена защищается тупым крючком, далее в медиальном
Рис. 40. Способ Бассини. Наложены швы между паховой и куперовской связкой снаружи. направлении накладываются последующие швы, которых обычно требуется 2-4 с интервалами в 0,5 см. Швы завязываются последовательно, при этом необходимо следить, чтобы не была сдавлена бедренная вена. Второй ряд швов (3-4 шва) накладывают между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией, чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала.
Способ Бассини наиболее распространен из-за простоты и малой травматичности.
Основными недостатками его являются трудность высокой перевязки грыжевого мешка и зашивание внутреннего отверстия бедренного канала. Типичными ошибками являются оставление длинной культи грыжевого мешка и неполная ликвидация бедренного канала

40 вследствие поверхностного наложения швов, а также сшивание паховой связки не с лонной связкой, а с гребешковой мышцей. Результатом является достаточно большое количество рецидивов.
Паховые способы грыжесечения при бедренных грыжах считаются более надежными.
Это обусловлено рядом преимуществ пахового доступа, главными из которых являются возможность максимально высокой перевязки и отсечения грыжевого мешка, а также удобное и надежное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Кроме того, в настоящее время считается, что имеется общий фактор возникновения бедренных и прямых паховых грыж как следствие внедрения инвагината в наиболее слабый участок брюшной стенки, защищенный только поперечной фасцией. Это, в частности, подтверждается нередким сочетанием бедренной и прямой паховой грыж или возникновением паховой грыжи после ликвидации бедренной. Исходя из вышесказанного, паховые способы предпочтительнее в том отношении, что позволяют укрепить не только бедренный канал, но и заднюю стенку пахового канала.
Способ Руджи-Парлавеччио.
Способ Руджи-Парлавеччио является основным классическим паховым способом операции при бедренной грыже. Разрез производят, как при паховой грыже. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота, осуществляя таким образом доступ к паховому каналу. Круглую связку матки или семенной канатик выделяют и отводят кверху.
Внутреннюю косую и поперечную мышцы отводят кверху, поперечную фасцию рассекают на всем протяжении разреза. Препарируя клетчатку выделяют шейку грыжевого мешка,
Рис. 41. Способ Руджи-Парлавеччио. Грыжевой мешок выводится в паховую область. которую берут на держалку. Подтягивая за шейку мешка и рассекая сращения мешка со стенками бедренного канала, грыжевой мешок выводят в паховую область. Мешок вскрывают, вправляют содержимое в брюшную полость, мешок прошивают, перевязывают у шейки и отсекают. Марлевым шариком препарируют и очищают лонную, лакунарную и паховые связки и влагалище бедренных сосудов. По описанной в бедренном способе методике накладывают швы между лонной и паховой связками, начиная со стороны бедренной вены и двигаясь медиально. Швы завязывают. Вторым рядом швов захватывают внутреннюю косую и поперечную мышцы, а также верхний край поперечной фасции и подшивают их к паховой связке. Семенной канатик или круглую связку матки укладывают на мышцы и далее производят пластику передней стенки пахового канала, при этом верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота пришивают к лонному бугорку и паховой связке сверху пришивают нижний край апоневроза с формированием дубликатуры.

41
Способ Мак-Вея применяется для пластики бедренных грыж через паховый доступ, а также может применяться дли пластики паховых грыж при разрушенной, разволокненной паховой связке. Доступ и обработка грыжевого мешка после рассечения поперечной фасции осуществляется аналогично описанному выше способу Руджи-
Парлавеччио. Вскрывается фасциальный футляр наружных подвздошных и
Рис. 42. Способ Руджи-Парлавеччио. Грыжевой мешок выведен в паховую область, пунктиром показана линия рассечения.
Рис. 43. Способ Руджи-Парлавеччио. Наложены швы между паховой и куперовской связками изнутри. бедренных сосудов. Нижний лоскут поперечной фасции осторожно иссекается до горизонтальной ветви лобковой кости. В результате становится хорошо виден паховый промежуток с нижними надчревными сосудами, внутреннее кольцо пахового канала с формирующими его тканями. Далее производится вертикальный послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота длиной 5-7 см. Узловыми швами из нерассасывающегося материала сшивают апоневроз поперечной мышцы живота с верхним листком поперечной фасции со связкой Купера и медиальным краем вскрытого футляра бедренных сосудов.
Далее указанные слои подшивают к паховой связке. При этом формируют внутреннее паховое кольцо, которое смещается на 1-1,5см книзу и латерально. Семенной канатик

42 укладывают на место и над ним сшивают листки апоневроза наружной косой мышцы живота.
При бедренной грыже также может быть применен аллопластический способ пластики по Лихтенштейну. После грыжесечения и удаления грыжевого мешка в просвет бедренного канала вводят полипропиленовую сетку, свернутую в виде рулона. Затем ее подшивают отдельными швами к паховой и гребешковой связкам без натяжения вышеуказанных структур. Данный способ может быть особенно полезен при лечении рецидивных грыж. Также может быть применен лапароскопический способ операции, при этом методика вмешательства не отличается от таковой при паховой грыже.
ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА
Пупочной грыжей называют выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. При нормальном развитии пупочное кольцо к моменту рождения полностью зарастает и к коже в области пупочного кольца непосредственно прилежит пупочная фасция и брюшина. Врожденные факторы ответственны за большинство пупочных грыж. Известно, что пупочная грыжа чаще встречается у выходцев из Африки, так в США у белых пупочная грыжа встречается в 8 раз реже, чем у чернокожих. Пупочная грыжа встречается у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Заболеваемость пупочной грыжей достигает максимума дважды: первый раз – в раннем детстве, второй раз – в возрасте около 40 лет. Поэтому следует различать пупочные грыжи у детей и пупочные грыжи у взрослых.
Пупочная грыжа у детей является следствием дефекта развития передней брюшной стенки, истончения или недостаточной прочности брюшной фасции. Обычно верхний отдел пупочного кольца, через который проходит пупочная вена, не имеющая мышечной оболочки, является наиболее слабым местом. Если имеется недоразвитие брюшной фасции, то она прикрывает изнутри пупочное кольцо только частично, образуя дефекты, или бывает слишком истончена и недостаточно прочна. Все факторы, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления (например, коклюш, пневмония, фимоз, дизентерия и т.д.), способствуют появлению пупочной грыжи. Пупочные грыжи возникают, как правило, в первые месяцы жизни, у девочек встречаются в два раза чаще, чем у мальчиков.
Диагностика обычно не вызывает затруднений. В вертикальном положении и при натуживании в области пупка выявляется грыжевое выпячивание округлой или овальной формы, которое обычно легко вправляется в горизонтальном положении ребенка. После вправления грыжи хорошо прощупывается пупочное кольцо, являющееся грыжевыми воротами. Грыжевые ворота могут быть достаточно широкими и тогда содержимое грыжи легко выходит и вправляется в брюшную полость, не доставляя ребенку беспокойства и не вызывая травматизации внутренних органов. При узких грыжевых воротах вправление грыжевого содержимого происходит труднее, ребенок ведет себя беспокойно и такое состояние уже может быть расценено, как частичное ущемление грыжи. Полное ущемление встречается редко.
У маленьких детей по мере развития и укрепления брюшной стенки возможно самоизлечение от пупочной грыжи в период от 2-3 мес. до 2-3, а иногда и до 5-6 лет. В связи с этим, если грыжа не причиняет ребенку беспокойства, применяют выжидательную тактику, используя консервативное лечение: массаж, лечебную гимнастику, направленные на укрепление брюшного пресса; на область пупка накладывается лейкопластырная черепицеобразная повязка, препятствующая выхождению внутренностей из брюшной полости. Если к 3-5 годам излечение не наступило, в дальнейшем на заращение пупочного кольца рассчитывать не следует, планируется хирургическое лечение. До этого возраста хирургическое лечение показано у детей с частыми ущемлениями грыжи и при быстром увеличении грыжи. В этих случаях операция может быть произведена даже в первые месяцы жизни.
Оперативное лечение: производится полуовальный разрез кожи и подкожной клетчатки отступя 1-1,5 см от пупка. Пупок сохраняют, выделяют грыжевой мешок, помня о том, что дно грыжевого мешка интимно связано с истонченной кожей. Мешок вскрывают,

43 содержимое вправляют в брюшную полость, грыжевой мешок прошивают, перевязывают, участок дна оставляют на кожном лоскуте, культю мешка погружают в предбрюшинное пространство. После чего приступают к пластическому этапу операции: если грыжевые ворота небольшие, достаточно наложить на края расширенного пупочного кольца кисетный шов (способ Лексера), можно также закрыть грыжевые ворота ушиванием дефекта в продольном направлении. При редко встречающихся у детей больших пупочных грыжах с большими грыжевыми воротами показаны более сложные пластические операции по способам Сапежко и Мэйо, которые описаны в разделе пупочные грыжи у взрослых.
Пупочная грыжа у взрослых занимает третье место по частоте после паховой и послеоперационной грыжи, чаще встречается после 40 лет и чаще бывает у женщин.
Основная причина развития пупочных грыж – врожденная предрасположенность в виде дефекта анатомического строения пупочного кольца, недоразвития или отсутствия пупочной фасции. Также большую роль играют факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления и растяжению брюшной стенки – например беременность, ожирение,
асцит, упорные запоры, быстрорастущие опухоли брюшной полости.
Величина грыжи может быть различной, чаще они небольшие – не более 4-5 см в диаметре, но могут достигать и диаметра в 20-30 см. Грыжевые ворота при этом обычно невелики и редко превышают 10 см в диаметре. Грыжевые ворота обычно имеют округлую или овальную форму. Пупочные грыжи часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота и грыжами белой линии живота. Грыжевой мешок чаще всего тонкий, спаян с растянутой и истонченной кожей и краями грыжевых ворот. Содержимым грыжевого мешка обычно являются пряди большого сальника и петли тонкой кишки, значительно реже содержимым может быть толстая кишка, печень, желчный пузырь, желудок и даже двенадцатиперстная кишка.
Клиническая картина зависит от величины грыжевого выпячивания, размера грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса. Нередко, небольшие пупочные грыжи, а также небольшие невправимые грыжи, тампонированные прядью большого сальника, не доставляя больным никаких болезненных ощущений могут долго протекать бессимптомно и не увеличиваться в размерах. Все же, чаще из-за узких грыжевых ворот, выхождение и травматизация внутренностей доставляет болезненные ощущения, которые также могут зависеть от натяжения подпаянного к стенкам грыжевого мешка большого сальника.
Наибольшие беспокойства доставляют обычно большие пупочные грыжи. Большие размеры грыжи и относительно узкие грыжевые ворота затрудняют пассаж содержимого по кишечнику, проявляясь хронической кишечной непроходимостью.
Диагностика пупочной грыжи обычно не представляет больших сложностей из-за наличия характерного выпячивания в области пупка, появляющегося при натуживании или в вертикальном положении больного и исчезающего в горизонтальном положении. Нередко, через истонченную кожу можно пальпировать прядь большого сальника или петлю кишки.
Следует помнить, что небольшие уплотнения в области пупка могут оказаться метастазом рака желудка (необходим дифференциальный диагноз с маленькой невправимой пупочной грыжей).
В хирургическом лечении пупочных грыж наиболее распространенными являются аутопластические способы пластики по Мэйо и Сапежко. Операции могут быть выполнены как с удалением, так и с сохранением пупка.
Способ Мэйо.
Производятся два поперечных окаймляющих грыжевое выпячивание и пупок разреза.
У шейки грыжевого мешка апоневроз отсепаровывается от подкожной клетчатки по окружности на 5-6 см. Вскрывают грыжевой мешок, внутренние органы вправляют в брюшную полость, иссекают грыжевой мешок вместе с лоскутом кожи и подкожной клетчаткой. Края иссеченного грыжевого мешка несколько отсепаровывают и зашивают в поперечном направлении. Грыжевые ворота расширяют двумя поперечным разрезами апоневроза прямых мышц живота до появления их внутреннего края. Затем накладывают П- образные швы с таким расчетом, чтобы нижний лоскут ложился под верхний. Вторым рядом

44 узловых швов верхний лоскут подшивается к нижнему с образованием дубликатуры. Затем накладываются швы на кожу и подкожную клетчатку.
Рис. 44. Способ Мэйо. Подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоскуту непрерывным V-образным швом. Верхний лоскут апоневроза подшивают к нижнему непрерывным обвивным швом.
Способ Сапежко.
Производятся два продольных окаймляющих грыжевое выпячивание и пупок разреза.
Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят аналогично способу Мэйо.
Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз в вертикальном направлении до неизмененной белой линии живота. Брюшина осторожно отслаивается от задней поверхности влагалища прямых мышц живота и грыжевые ворота ушиваются. Затем накладываются П-образные швы в вертикальной направлении между отсепарованными краями апоневроза, чтобы создать дубликатуру в продольном направлении шириной 2-4см. Вторым рядом узловых швов завершается образование дубликатуры, ушивается кожи и подкожная клетчатка.
Рис. 45. Способ Сапежко. Слева - подшивание края правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота.
Справа – подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота.
Об удалении пупка при описанных выше способах больного следует поставить в известность заранее. При небольших пупочных грыжах без большой деформации пупка

45 последний можно сохранить, в этих случаях выполняется одни полуовальный разрез – горизонтальный при способе Мэйо или вертикальный при способе Сапежко. Также, как и при других видах пластики в настоящее время непрерывный шов считается более предпочтительным, чем узловой. Непрерывный шов лучше сопоставляет края раны, создает равномерное натяжение и соприкосновение краев раны, обеспечивает герметичность и высокую надежность шва, сокращает время операции. Несмотря на относительную простоту пластики при пупочных грыжах, результаты, однако оказались хуже, чем при паховых и бедренных грыжах и число рецидивов может достигать 15-20%. При этом практика показала, что результаты пластики по Сапежко хуже, чем пластики по Мэйо. Пластика по Сапежко дает до 30% рецидивов и, по-видимому, ее применение должно быть оставлено. Лучшие результаты пластики по Мэйо могут быть объяснены поперечным разрезом и поперечным направлением швов. В последнее время аллопластика полипропиленовой сеткой, также как и в лечении других грыж, находит все большее применение и при пупочных грыжах. При этом аллопротез располагают между апоневрозом и брюшиной. Применение аллопластики позволило снизить количество рецидивов до 3%. Большие пупочные грыжи могут быть корригированы лапароскопическим способом с интраабдоминальным расположением аллотрансплантата – эта методика может быть применена при больших дефектах брюшной стенки в области пупочного кольца. Предполагается, что этот способ позволит снизить риск рецидива и осложнений.
ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА
Грыжи белой линии живота чаще встречаются у мужчин (60%) в возрасте 20-35лет, бывают множественными до 20% случаев. У женщин грыжи белой линии живота наблюдаются чаще после 40 лет, у детей встречаются крайне редко. По своим проявлениям схожи с пупочными грыжами. Типичным местом их расположения является расположенная над пупком часть белой линии живота, поэтому часто такие грыжи называют эпигастральными. Предпосылкой образования грыжи белой линии живота является расширение и ослабление белой линии. У молодых мужчин причиной является врожденная предрасположенность к развитию грыж в этой области, у женщин к появлению грыж белой линии живота предрасполагают повторные беременности.
Перекрещивающиеся соединительнотканные волокна в белой линии живота образуют ромбовидные щели, которые обычно заполнены жировой тканью, являющейся отрогами предбрюшинной клетчатки, через них также часто проходят веточки межреберных нервов. Вначале грыжи белой линии живота могут даже не иметь грыжевого мышка и представляют собой выпячивания предбрюшинного жира, которые называют предбрюшинными липомами, хотя они не имеют никакого отношения к истинным доброкачественным опухолям из жировой ткани. Иногда даже может не быть сквозного дефекта в апоневрозе белой линии живота, имеется только углубление на ее задней стенке, в которое проникает предбрюшинный жир.
Такие грыжи называют скрытыми, они также могут давать болевые ощущения. При дальнейшем развитии грыжи в грыжевые ворота вслед за предбрюшинным жиром втягивается прилежащая париетальная брюшина в виде конуса, при дальнейшем увеличении грыжи образуется типичный грыжевой мешок. Чаще всего, содержимым грыжи белой линии живота является прядь большого сальника, реже – круглая связка печени и другие органы брюшной полости. Грыжевые ворота обычно узкие, что вызывает травматизацию внутренних органов, выходящих в грыжевой мешок, вследствие этого грыжа часто становится невправимой.
Грыжи белой линии живота могут быть бессимптомными, сопровождаться местной симптоматикой, а также давать общую симптоматику, симулирующую болезни внутренних органов живота. Бессимптомная грыжа обнаруживается при осмотре, предпринятом по другому поводу. Местные симптомы характеризуются болями при ходьбе, физической нагрузке, резких движениях. К общим симптомам относят боль, чувство давления и распирания в эпигастральной области, диспепсические расстройства. Такие симптомы могут быть вызваны, по-видимому, натяжением подпаянного большого сальника или круглой связки печени. В связи с этим приходится проводить дифференциальную диагностику с

46 заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря. Для исключения заболевания вышеуказанных органов обычно выполняют рентгенологическое или эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, ультразвуковое исследование печени, желчных путей и поджелудочной железы.
Диагностика грыж белой линии живота обычно несложна, однако в некоторых случаях – при небольших размерах грыжи и при избыточном развитии подкожной жировой клетчатки может быть затруднена. Следует помнить, что грыжи белой линии живота могут быть множественными. Исследование больного поводят как обычно при грыжах в вертикальном и горизонтальном положении, иногда для лучшего обнаружения небольшой грыжи выгодно попросить лежащего больного приподняться на локтях. Грыжи белой линии живота редко превышают в размерах 4-5 см, по средней линии живота над пупком обычно пальпируется полушаровидное образование мягко-эластической или дольчато-зернистой консистенции. Пальпация может быть болезненной, при вправлении грыжи можно прощупать дефект в белой линии.
Бессимптомно протекающие «предбрюшинные липомы» можно не оперировать. При наличии общей или местной симптоматики после предварительного обследования и исключения заболеваний внутренних органов больных следует оперировать. Производится продольный разрез над грыжевым выпячиванием, выявляется грыжевое выпячивание, края грыжевых ворот рассекают продольно или поперечно на 1-2 см. Верхушка грыжевого выпячивания обычно представлено жировой массой. Грыжевое выпячивание рассекают до основания, при этом нередко грыжевое выпячивание не обнаруживается (в случае так называемой предбрюшинной липомы). В этом случае ножку липомы перевязывают и пересекают. При обнаружении грыжевого мешка его прошивают, перевязывают и отсекают как обычно при грыжах. При небольших грыжах возможно простое продольное ушивание дефекта в апоневрозе белой линии живота. Следует помнить о возможности множественных грыж белой линии, в таком случае разрез должен быть продлен. При пластике грыж белой линии живота больших размеров используют пластические способы Мэйо и Сапежко, описанные выше. Также возможно укрепление линии швов аллопластическим способом
(подапоневротическим размещение полипропиленовой сетки ).
При сочетании грыжи белой линии живота с диастазом прямых мышц живота возможно применение апоневротической пластики по Напалкову, которая позволяет ликвидировать не только грыжу, но и диастаз прямых мышц.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

перейти в каталог файлов

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей