Функциональная диагностика №49. Help. В помощь врачу функциональной диагностики. 3

Практические рекомендации по функциональной диагностике №49 37
Критерии прекращения пробы.
В согласительном докладе Европейского общества эхокардиографии [15] отмечаются следующие диагностические конечные точки стресс- ЭхоКГ: введение максимальной дозы препарата; достижение целевой ЧСС (85% от возрастного максимума); явный положительный тест по данным ЭхоКГ (акинезия двух и более сегментов); выраженная боль в груди; явный положительный тест по данным ЭКГ (смещение сегмента ST более 2 мм). К недиагностическим конечным точкам относятся: симптомы непереносимости или бессимптомные побочные эффекты, такие как артериальная гипертензия (систолическое АД выше 220 мм рт. ст., диастолическое АД выше 120 мм рт. ст.), симптомная артериальная гипотензия (снижение АД менее 40 мм рт. ст.); суправентрикулярные аритмии (суправентрикулярная тахикардия или фибрилляция предсердий); сложные желудочковые нарушения ритма (желудочковая тахикардия или частая полиморфная желудочковая экстрасистолия).
Безопасность пробы.
При применении добутамина могут наблюдаться тяжесть в груди, чувство сердцебиения, ощущение парестезий и жара, дрожь, тошнота. Эти симптомы встречаются часто, но бывают слабо выраженными и приводят к прекращению исследования менее чем в 10% случаев [12]. Наиболее частыми серьезными нежелательными явлениями являются приступ стенокардии, артериальная гипотензия и нарушения ритма сердца [11]. Тяжелая симптомная артериальная гипотензия встречается редко (около 4% случаев) [3]. Частые предсердные или желудочковые экстрасистолы отмечаются в среднем у 10% пациентов, наджелудочковые или желудочковые тахикардии – у 4% больных [11]. Желудочковая тахикардия обычно бывает неустойчивой и чаще возникает у пациентов с желудочковыми аритмиями или с исходным нарушением локальной сократимости ЛЖ в анамнезе. Такие серьезные нежелательные явления, как фибрилляция желудочков или инфаркт миокарда, встречаются в одном случае на 2000 исследований [11]. По сводным данным многоцентрового исследования EDIC, многоцентровых регистров и отдельных клиник, имеющих опыт более 1000 проведений стресс-ЭхоКГ с добутамином, жизнеугрожающие осложнения встретились в 461 случае на 64 542 исследования [15]. Из них отмечено 5 смертей, 12 фибрилляций желудочков, 1 асистолия, 41 желудочковая тахикардия, 5 инфарктов миокарда, 2 пролонгированные ишемии миокарда, 8 случаев артериальной гипотензии. Тем не менее, недавно показано, что развитие устойчивой желудочковой тахикардии вовремя стресс- ЭхоКГ с добутамином не является критерием коронарной болезни сердца и не является неблагоприятным прогностическим фактором на протяжении 3,5 лет наблюдения [6].
Наш опыт включает 210 исследований, выполненных в клинике ГУЗ «Кардиологический диспансер» г. Иванова. Стресс-тест проводился для диагностики ишемической болезни сердца в 98 случаях, для стратификации риска у больных инфарктом миокарда на 3-й неделе заболевания – в
77, при постинфарктном кардиосклерозе – в 35. Нежелательные явления, связанные с пробой, были разделены на:
1)
потенциально опасные для жизни;
2)
потребовавшие прекращения пробы;
3)
не повлиявшие на состояние пациента и ход исследования. Из всех проведенных тестов зарегистрирован только один случай осложнения, потенциально опасного для жизни. У 50- летнего мужчины во время диагностического теста был спровоцирован ангинозный приступ, не сопровождавшийся изменениями ЭКГ и приведший к оглушению большой зоны миокарда (4 сегмента акинезии), сохранявшемуся несколько часов, несмотря на применение антиангинальных препаратов. Исследование на маркеры некроза миокарда
(миоглобина и тропонина) не выявило повышения их уровня. При коронарографии обнаружено трехсосудистое поражение коронарного русла, пациенту проведена успешная реваскуляризация миокарда с имплантацией трех стентов.
Случаев смерти, жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма сердца, нарушений мозгового кровообращения, тромбоэмболий, упоминавшихся в других исследованиях, не было.

Практические рекомендации по функциональной диагностике №49 38
Побочные реакции, приведшие к прекращению пробы, отмечены у 10 пациентов (4,7%). Чаще всего это были нарушения ритма сердца: частая политопная одиночная и парная желудочковая экстрасистолия – 5 случаев, пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии (по 3–5 комплексов)
– 2 случая, частая наджелудочковая экстрасистолия с короткими пробежками фибрилляции предсердий – 2 случая; пароксизм трепетания предсердий с проведением 1:1 и ЧСС 230 ударов в минуту – 1 случай. Следует отметить, что у больных острым инфарктом миокарда проба была прекращена досрочно только в двух случаях (1,0%) – из-за частой желудочковой экстрасистолии.
Повышения АД выше 220/120 мм рт. ст. или его снижения на 20 мм рт. ст. и более от исходного уровня на фоне введения добутамина не зарегистрировано. Отмечено два случая симптомной артериальной гипотензии после сублингвального применения нитроспрея. Гемодинамика была нормализована введением физиологического раствора хлорида натрия и не потребовала применения вазоконстрикторов. Все серьезные нарушения ритма сердца были успешно и быстро
(за 1–2 минуты) купированы введением пропранолола в суммарной дозе 1–2 мг (всего 13 случаев).
Затяжные (более 4–5 минут) ангинозные приступы в первую очередь купировались сублингвальным нитроглицерином (всего 35 случаев), в двух случаях потребовалось внутривенное применение β- адреноблокатора.
Заключение.
Таким образом, стресс-ЭхоКГ с добутамином является достаточно безопасным методом исследования при условии ее проведения хорошо обученным персоналом, адекватном мониторинге гемодинамики и ритма сердца, знании возможных побочных реакций и способов их купирования.
В целом высокое качество изображения при ЭхоКГ-контроле фармакологического стресс-теста – важное достоинство этой техники, как и возможность использования фармакологических нагрузок в ситуациях невозможности применения физических нагрузочных тестов. Недостатками фармакологических проб являются сложности стандартизации стрессовой нагрузки, определенная субъективность оценки, невозможность получения качественного изображения у ряда пациентов, необходимость достаточного опыта у исследователя. Считается, что минимальным уровнем компетенции для независимой интерпретации стресс-теста является выполнение 100 исследований под контролем опытного специалиста, а для поддержания компетенции необходимо выполнять не менее 100 стресс-ЭхоКГ в год [4].
Литература.
1.
Алехин М.Н., Божьев А.М., Морозова Ю.А. и др. Стресс-эхокардиография с добутамином в диагностике жизнеспособности у больных с реваскуляризацией миокарда // Кардиология.
– 2000. – № 12. – С. 44–49.
2.
Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные про бы в кардиологии. – 2-е изд. – М., 2002.
– 295 с.
3.
Седов В. П., Алехин М. Н., Корнеев Н. В. Стресс- эхокардиография. – М., 2000. – 152 с.
4.
Bierig S., Ehler D., Knoll M., Waggoner A. American Society of Echocardiography minimum standards for the cardiac sonographer: a position paper // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2006. – Vol.
19. – P. 471–474.
5.
Gibbons R.J., Ballady G.J., Brikker B.R. et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing) // Am. J. Cardiol. – 2002. – Vol. 40, № 8. – P. 1531–1540.
6.
Katritsis D.G., Karabinos I., Papadopoulos A. et al. Sustained ventricular tachycardia induced by dobutamine stress echocardiography: a prospective study // Europace. – 2005. – Vol. 7. – P. 433–
439.
7.
Krahwinkel W., Ketteler T., Godke J. et al. Dobutamin stress echocardiography // Eur. Heart J. –
1997. – Vol. 18 (Suppl. D). – Р. 9–15.

Практические рекомендации по функциональной диагностике №49 39 8.
La Canna G., Alfieri O., Giubbini R. et al. Echocardiography during infusion of dobutamine for identification of reversible dysfunction in patients with chronic coronary artery disease // J. Am.
Coll. Cardiol. – 1994. – Vol. 23. – P. 617–626.
9.
Lang R., Bierig M., Devereux R. et al. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s guidelines and standards committee and the chamber quantification writing group, developed in conjunction with the European Association of
Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology // J. Am. Soc. Echocardiogr.
– 2005. – Vol. 18. – P. 1440–1463.
10.
Marcovitz P.A., Bach D.S., Mathias W. Paradoxic hypotension during dobutamine stress echocardiography: clinical and diagnostic implications // J. Am. Coll. Cardiol. – 1993. – Vol. 21.
– P. 1080–1086.
11.
Pellikka P.A., Nagueh S.F., Elhendy A.A. et al. American Society of Echocardiography:
Recommendations for Performance, Interpretation, and Application of Stress Echocardiography //
J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2007. – Vol. 20, № 9. – P. 1021–1041.
12.
Picano E., Mathias W. Jr, Pingitore A. et al. Safety and tolerability of dobutamine-atropine stress echocardiography: a prospective, multicentre study. Echo Dobutamine International Cooperative
Study Group // Lancet. – 1994. – Vol. 344. – P. 1190–1192.
13.
Schiller H.B., Shah P.M., Crawford M. et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by twodimensional echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 1989. – Vol. 2. – P.
358–367.
14.
Segar D.S., Sawada S.G., Brown S.E. et al. Dobutamine stress echocardiography: correlation of dose responsiveness and quantitative angiography // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 1990. – Vol. 15.
– P. 234.
15.
Sicari R., Nihoyannopoulos P., Evangelista A. et al. Stress echocardiography expert consensus statement. European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC) //
Eur. J. Echocardiogr. – 2008. – Vol. 9. – P. 415–437.
16.
Sonnenblick E.H., Frishman W.H., Lejemtel T.H. Dobutamine: a new synthetic cardioactive sympathetic amine // New Engl. J. Med. – 1979. – Vol. 300. – P. 17– 22.

Практические рекомендации по функциональной диагностике №49 40
ЭхоКГ.
Эхокардиография в диагностике структурно-функционального состояния
и ремоделирования сердца.
Е.М. Хурс, А.В. Поддубная. ГОУ ВПО “Уральская государственная медицинская академия
Минздравсоцразвития России”, г. Екатеринбург ООО Медицинский центр “Шанс”, г. Екатеринбург
Ультразвуковое исследование сердца вошло в обыденную кардиологическую практику, и интерпретация стандартных эхокардиографических (ЭхоКГ) заключений сегодня вполне доступна клиницисту. Однако возможности ЭхоКГ намного выше рутинных клинических потребностей. В последние десятилетия при помощи ЭхоКГ активно изучаются процессы ремоделирования сердца, сопряженные с патологическими состояниями: артериальной гипертензией [1–3], ишемической болезнью сердца, острым инфарктом миокарда [4, 5], метаболическим синдромом [6–8], другими заболеваниями сердца и экстракардиальными влияниями, включая медикаментозные [9–12].
Для количественной оценки структуры и функционирования сердца используются различные методы исследований: спиральная компьютерная томография, вентрику лография, стресс ЭхоКГ с добутамином и дипиридамолом, сцинтиграфия миокарда с 201Tl и 99mTc, магнитнорезонансная и пози тронноэмиссионная томография [13–16]. Все перечисленные методы являются трудоемкими и дорогостоящими, они не могут быть взаимозаменяемыми и непригодны для динамического наблюдения за больными.
Среди методов изучения ремоделирования сердца лидирующие позиции занимает ЭхоКГ – самый доступный в клинической практике метод, обладающий достаточными чувствительностью и специфичностью.
Однако исследование ремоделирования сердца используется в основном в академических и научных целях и, к сожалению, остается за пределами практической медицины. Отчасти это обусловлено отсутствием понимания у клинициста значимости рассчитываемых при ЭхоКГ параметров структурно геометрической перестройки сердца.
В рамках термина “ремоделирование” разные исследователи разрозненно рассматривают процессы изменения структуры и функции сердца. Так, ряд исследователей при изучении ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) исследуют преимущественно гипертрофию ЛЖ и ее варианты [17–19], другие авторы – только миокардиальный стресс (МС) или индексы ремоделирования [15]. Многие исследователи изучают в рамках ремоделирования лишь диастолическую функцию ЛЖ или фракцию выброса (ФВ) [1, 2, 20, 21]. Используются также расчетные показатели формы ЛЖ и напряжения его стенок [20].
Немаловажной проблемой, ограничивающей понимание практического применения данных индексов, является отсутствие согласованных рекомендаций по их расчету и четкого представления о клинической значимости данных индексов, их применимости в реальной практике врача.
Отсутствие четко структурированных практических рекомендаций по оценке индексов ремоделирования сердца и их нормативных значений и побудило нас к данной работе. Мы поставили перед собой 2 задачи. Во-первых, суммировать многочисленные работы по ЭхоКГ исследованию ремоделирования сердца, провести анализ использующихся индексов. Во-вторых – разработать нормативные значения индексов структурно функциональных характеристик здорового сердца.
Обзор ЭхоКГ параметров, характеризующих процесс ремоделирования
сердца.
Расчет массы миокарда (ММ) ЛЖ Расчет ММЛЖ в настоящее время имеет не только академический интерес – используется в эпидемиологических исследованиях для оценки изменений при применении медикаментов [21–24]. В современных ультразвуковых аппаратах расчет ММЛЖ про изводится автоматически. Все алгоритмы по определению ММЛЖ, основанные на ис

Практические рекомендации по функциональной диагностике №49 41
пользовании Мрежима, базируются на вычитании объема полости ЛЖ из объема миокарда, ограниченного эпикардом. Полученная разница в последующем преобразовывается в ММЛЖ путем умножения на плотность миокарда (индекс) [25].
На основании математических преобразований данных ЭхоКГ с последующим сравнением с
ММЛЖ, измеренной при аутопсии у 55 пациентов [21], была предложена формула расчета ММЛЖ.
ММЛЖ (г) = 0,8 × (1,04 × ((КДР + + ТЗC ЛЖд + МЖПд)3 – КДР3)) + 0,6 где КДР – конечный диастолический размер ЛЖ, ТЗC ЛЖд – толщина задней стенки ЛЖ в диастолу, МЖПд – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу. Эта формула приемлема для оценки ММ у лиц без грубых нарушений геометрии ЛЖ, например, при артериальной гипертензии. Однако наиболее часто цитируемой при описании методов в научных статьях является формула, предложенная Devereux R.B., Reichek N. в 1977 г. [26]:
ММЛЖ (г) = 1,04 × ((КДР + ТЗС ЛЖд + + МЖПд)3 – КДР3) – 13,6.
Поскольку расчет ММЛЖ не учитывает вес и рост пациентов, предлагаются различные способы индексации ММЛЖ (ИММЛЖ) (табл. 1) [25]: 1) к площади поверхности тела (ППТ), 2) к росту, 3) к росту, возведенному в степень 2,7.
При расчете ППТ по формуле Дюбуа при увеличении массы тела (отеки, ожирение) на 25% значение ППТ увеличится примерно на 10%, а при увеличении массы тела на 50% – примерно на
19%. Соответственно, произойдет и снижение ИММЛЖ без изменения значения его реальной массы и морфологических свойств стенки. Аналогично происходит формальное увеличение ИММЛЖ при снижении массы тела (похудение, обезвоживание организма при рвоте, диарее, назначении диуретиков и т.д.) [7, 10].
Итак, различные авторы предлагают индексировать ММЛЖ к росту, весу, росту, возведенному в степени 2 и 2,7, и другим параметрам [7, 18, 25]. Например, Кивва В.Н. [27] предложил рассчитывать ИММЛЖ по формуле: ММЛЖ/k, где k – костный коэффициент, который в свою очередь рассчитывается по формуле: (p/2 – d) × d × L, где р, d и L – ширина, длина и окружность плечевой кости. Автор рекомендует данный индекс, поскольку пропорции тела человека могут значительно изменяться при различных патологических состояниях (остеохондроз, ампутация конечностей и т.д.).
Однако многочисленные дискуссии касательно выбора формулы расчета ММЛЖ в конечном итоге сводятся к тому, что принципиальным в практике врача является возможность влияния различной индексации ММЛЖ с учетом роли, которую играет гипертрофия миокарда при оценке риска возникновения общей и сердечно сосудистой смерти [28]. Так, Liao Y. et al. применяли разнообразные способы индексации ММЛЖ у 998 пациентов. После наблюдения, длившегося от 2 до 11 лет, авторы обнаружили, что гипертрофия миокарда, выявленная с использованием различной

Практические рекомендации по функциональной диагностике №49 42
индексации, в равной степени часто связана с высоким риском возникновения смерти [29]. Таким образом, для практического врача нецелесообразно заострять внимание на виде индексации
ММЛЖ, достаточным является определение общепринятых индексов (ММЛЖ/ППТ и
ММЛЖ/рост2,7) в связи с широкой распространенностью избыточного веса и ожирения. Динамика
ММЛЖ должна отслеживаться при проведении антигипертензивной терапии, так как явное отсутствие тенденции к ее снижению даже при нормальных значениях толщины стенок, систолической функции и артериального давления будет увеличивать риск сердечно-сосудистых осложнений [11, 12].

перейти в каталог файлов