тационным возможностям детей преимущественно в некоторых аспектах познавательной деятельности. Клиническое изучение так называемой «пограничной умственной отсталости» привело к выделению различных форм отклонений в развитии детей по ведущему психопатологическому синдрому.
Обычно в дошкольном возрасте развитие и поведение детей с задержками психического развития не вызывает серьезного беспокойства у родителей, воспитателей детских садов и педиатров. Однако с началом обучения в школе они быстро становятся неуспевающими учениками и без своевременной диагностики и лечебно-коррекционных мероприятий проникаются отрицательным отношением к учебе, к школе, учителям, успевающим ученикам, начинают убегать из школы, совершают побеги из дома, вступая в конфликтные отношения с родителями, что помимо отставания в овладении грамотой приводит их к тяжелой личностной дезорганизации.
Дети с задержками психического развития описываются в литературе с разнообразными формулировками диагноза, что зависит от преимущественно клинической или психолого-педагогической направленности исследования, от выделения ведущих симптомов. Среди наиболее обобщенных и часто встречаемых формулировок преобладают следующие: «задержка психического развития», «временная задержка развития», «минимальная мозговая дисфункция», «плохо адаптирующийся к жизни ребенок», «субнормальный ребенок», «пограничная умственная отсталость» и т. д. Нередко основная формулировка диагноза дополняется указанием на определяющий психопатологический синдром или на причинный фактор. Например, «задержка психического развития с церебрастеническим синдромом», «задержка психического развития при астеническом синдроме», «задержка психического развития вследствие дефектов зрения, слуха, речи» (Сухарева Г. Е., Мнухин С. С., Певзнер М. С., Ковалев В. В. и др.). Однако как бы ни звучали формулировки и заключения специалистов относительно этих детей, большинство исследователей подчеркивают не окончательный, а временный характер диагноза, так как он касается только квалификации состояния ребенка в определенном промежутке времени, а под влиянием условий дальнейшего развития и лечебно-коррекционных мероприятий претерпевает существенную динамику, либо вообще исчезая, либо трансформируясь в более определенную и устойчивую клиническую форму (Симеон Т. П., Кудрявцева В. П., Лебединская К. С., Демьянов Ю. Г., Марковская И. Ф., Редибойм М. Г. и др.).
Распространенность
данной категории детей достаточно велика, а по данным различных. авторов, она составляет в мире от 5 до 15% среди младших школьников. В связи с этим понятно то усиленное внимание С данной проблеме, которое больше заострилось в связи с переходом в Последние годы школ на новые формы начального обучения.
Столь высокая распространенность задержек психического развития может быть, по-видимому, объяснена несколькими моментами. Во-первых, налицо значительные успехи в терапии тех заболеваний раннего детского возраста, которые в недавнем прошлом либо заканчивались «белью детей, либо приводили к выраженной умственной отсталости. 1о-вторых, более совершенными стали методы диагностики детей с отклонениями в развитии, и, наконец, в-третьих, общество в развитых траках, вероятно, повысило в XX веке требования к обучаемости детей ! школе и к интеллектуальной деятельности людей.
В начале нашего века Г. Антон, П. Мари, Г. Перитц, А. Ф. Мельни- совпадают клиническое описание психофизического инфантилизма у детей. Авторы показывают своеобразие отставания в развитии у таких детей, отличное от олигофренического типа, и отмечают трудности, ; которыми эти дети сталкиваются при обучении в школе.
Е. Филипп и П. Бонкур объединили категорию детей с отставанием в развитии и трудностями обучения в школе в рамках понятия «субнормальные ученики» и «промежуточные состояния».
Относительно негрубое повреждение мозга на ранних этапах развития ребенка, которое не влечет за собой олигофрении, но дает некоторое отставание в развитии и своеобразие в поведении, Н. Вернер, I. Штраус, Л. Летинен и др. стали называть минимальной мозговой дисфункцией. Е. А. Осипова, А. Крамер, Г. Е. Сухарева описали их как детей с органическим поражением головного мозга и невропатическим синдромом.
В 60-е годы появляются работы с клиническим описанием детей, отстающих в психическом развитии не по олигофреническому типу, где эти дети рассматривались в рамках различных резидуально-органических состояний (Мнухин С. С., Сухарева Г Е., Певзнер М. С., Кириченко Е. И., Мастюкова. М. и др.).
- Параллельно с клиническими описаниями детей пограничных с олигофрениями шло психолого-педагогическое изучение учащихся начальных классов с нарушенной способностью к обучению чтению, письму и счету. Их описывали как детей с «врожденной алексией», «алексией раз-[вития, «слабостью чтения, письма и счета* (Морган П., Стефенсон С., РаншбургР.,АзбукинД. И.,ОртонС.,Холлгрен В. и др.).
Начиная с середины XX века появляются работы, анализирующие «специфические» расстройства чтения, письма и счета в рамках определенных клинических состояний. Так, например, Н. И. Озерецкий,
Т. П. Симеон, В. П. Кудрявцева, С. Я. Рубинштейн описывают расстройства чтения, письма и счета у детей с церебрастеническим синдромом. А, В. Мельникова, И. А. Юркова, М.С. Певзнер дают их анализ в рамках психофизического инфантилизма. С. С. Мнухин, Е. Д. Прокопова Д. Н. Исаев считают характерными явления дислексии, дисграфии и дискалькулии для «астенической» формы олигофрений. Ю. Г. Демьянов описал задержку психического развития с явлениями дислексии, дисграфии и дискалькулии у детей с церебрастеническим, невропатическим синдромом и с явлениями психофизического инфантилизма. И. Ф. Марковская анализирует таких детей в рамках задержек психического развития церебрально-органического генеза с синдромами психофизического инфантилизма, церебрастеническим, психопатоподобным, неврозоподобным и апатоадинамическим синдромом.
В связи с многообразием клинических проявлений задержки психического развития предлагаются и различные классификации этих состояний. Так, Г. Е. Сухарева выделяет задержку темпа развития детей при нарушениях воспитания, обучения и поведения; задержку психического развития при астенических состояниях; вторичную задержку психического развития при дефектах зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата и речи.
В. В. Ковалев дает следующую квалификацию пограничных с олигофрениями состояний: I. Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недостаточности (психофизический инфантилизм,
задержки развития речи, школьных навыков, психомоторики; задержка развития при аутистическом синдроме). 2. Энцефалопатические формы (церебрастения с запаздыванием формирования школьных навыков; психоорганический синдром с недостаточностью высших корковых санкций, пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных параличах, задержка развития при алалии). 3. Задержка психического развития при дефектах анализаторов (зрительного и слухового). 4. Задержка психического развития при дефектах воспитания и дефиците информации в детстве.
К. С. Лебединская выделяет задержки психического развития конституционального, соматогенного, психогенного и церебрального происхождения.
В международной статистической классификации болезней 9-го пересмотра 1982 г. под задержкой психического развития понимается группа расстройств, при которых главным признаком является специфическая задержка в развитии, отличная от олигофрений. Выделяются следующие формы «задержек»: специфическая задержка развития навыков чтения, счета или письма; нарушения развития речи (алалия, дислалия); специфическая задержка моторного развития; смешанные нарушения развития (комплексные расстройства чтения, письма и счета); задержки психического развития, включая психофизический инфантилизм.
Таким образом, описывая различные варианты задержек психического развития, исследователи обращают внимание на следующие моменты; задержка развития может быть вызвана недоразвитием некоторых интеллектуальных предпосылок, являясь как бы первичной, и задержка развития может носить вторичный характер в силу сенсорной, моторной, речевой недостаточности или микросоциальной депривации. Кроме того, может быть преимущественно замедление темпа психического развития, может быть искажено психическое развитие ребенка и, наконец, отклонения в развитии ребенка могут носить характер достаточно устойчивого дефекта отдельных сторон психической деятельности в силу органической инвалидации мозга.
Мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся варианты задержек психического развития, которые необходимо дифференцировать с олигофрениями. Это следующие разновидности задержек психического развития (ЗПР):
1. ЗПР с церебрастеническим синдромом.
2. Психофизический инфантилизм.
3. ЗПР с невропатическим синдромом.
4. ЗПР с психопатоподобными синдромами.
5. ЗПР при детских церебральных параличах.
6. ЗПР при общем недоразвитии речи.
7ЗПР при тяжелых дефектах слуха. 8. ЗПР при тяжелых дефектах зрения. 9. ЗПР при семейно-бытовой запущенности.
1. Задержка психического развития с церебрастеническим синдромомСреди возможных причин, приводящих к данной патологии, чаще всего обнаруживаются частные или тяжелые истощающие заболевания и травмы черепа в течение первых лет жизни ребенка. Нередко имеются указания в анамнестических данных на сочетание биологического характера вредностей с неблагоприятными условиями воспитания в семье (конфликтующие семьи, распавшиеся семьи, семьи с алкоголизирующимися родителями).
При изучении анамнестических данных оказывается, что темп и характер раннего психомоторного развития, как правило, у этих детей заметно для окружающих не нарушен. Однако у части детей можно отметить несколько более позднее появление фразовой речи (первые фразы появлялись в возрасте от 2 до 3 лет жизни). В дошкольный период жизни воспитатели детских садов нередко наблюдали излишнюю раздражительность, обидчивость детей, склонность их к конфликтам. Ослабление памяти проявлялось в трудном запоминании стихотворений и песен. В характеристиках из детских садов обычно подчеркивается, что дети избегали подготовительных к школе занятий, предпочитая заниматься подвижными играми,
поэтому в школу они приходили, не владея начальными элементами грамоты.
Учителя начальных классов массовых школ отмечают, что дети с первых этапов обучения обнаруживают свою несостоятельность в овладении навыками чтения, письма и счета. На уроках концентрируют внимание на 10-15 минут, после чего, утомляясь, становятся либо вялыми, сонливыми, рассеянными, сидят в расслабленной позе, ложатся на парту, зевают; либо суетливыми, раздражительными, капризными, чрезмерно отвлекаются. В течение одного учебного дня их работоспособность изменяется несколько раз, а к концу занятий в школе дети практически утрачивают работоспособность, жалуются на слабость, головную боль, плачут, отказываются от продолжения занятий. Попытки учителей массовых школ, не знакомых с данной категорией детей, проводить с этими учениками дополнительные занятия после уроков, как и стремление родителей интенсифицировать их занятия дома (нередко в сочетании с наказанием «за лень») еще больше усугубляют ситуацию. Как правило, дети, глубоко переживая свою неуспеваемость и безуспешно пытаясь ее ликвидировать, постепенно утрачивают интерес к учебе, начинают отрицательно относиться к школе, учителям, хорошо успевающим ученикам, ищут пути самоутверждения в играх во дворе, начинают убегать из школ, интернатов, из дома, знакомятся на улице с ребятами, предпочитающими свободное время препровождение учебным занятиям, и за мелкие правонарушения, совершаемые в таких компаниях, оказываются на учете в детских комнатах милиции.
При клиническом обследовании таких детей грубых соматических нарушений, как правило, не выявляется. Неврологическое исследование нередко обнаруживает у них признаки дисфункции вегетативной нервной системы (повышенную потливость, акроцианоз, патологические варианты дермографизма и др.). Среди параклинических методов исследования наиболее часто нарушения обнаруживаются на электроэнцефалограммах больных: чаще всего отмечаются диффузные изменения
биоэлектрической активности головного мозга, дисфункция задних структур мозга и на фоне подобных нарушений у отдельных больных имеются локальные изменения активности в коре головного га (в разных ее отделах).
При психопатологическом исследовании этих детей выявляются яркие черты церебрастенического синдрома. Дети отличаются повышенной утомляемостью, неспособностью к длительному психическому напряжению, быстрой истощаемостью произвольного внимания. Некоторые личностные особенности этих детей напоминают нередко черты «бестормозной» или «возбудимой» психопатия: либо они проявляют выраженное стремление к получению удовольствий, отсутствие сформированной способности к систематическому труду, жажду сенсорных впечатлений, выраженную эффектную неустойчивость с драчливостью без злопамятности, тяготение к группам ребят, занимающихся малосодержательными играми или бесцельным времяпрепровождением; либо это довольно хмурые, мрачновато-раздражительные дети, чье поведение больше всего диктуется потребностями биологического уровня. Они вступают в драки без повода, проявляя черты жестокости, обижают младших и более слабых детей, не имеют друзей, больше времени проводят в одиночестве. Однако они обнаруживают чувство - ущемленности, поскольку, не считая себя глупее остальных, не справляются с обучением, они ранимо относятся к получаемым плохим отметкам, к отношению к себе как к «безнадежным» двоечникам», и нередко бравада, грубость по отношению к старшим, «зловредные поступки* и проступки являются своеобразной реакцией гиперкомпенсации в ответ на неудачно складывающуюся для них школьную ситуацию и с ней связанное нередко репрессивного характера поведение родителей.
Психопатологическое исследование этих детей в клинике позволяет выявить у них ряд особенностей. Так, у многих детей обнаруживаются тонкие нарушения гностических функций — элементы пальцевой агнозии и расстройства дермолексии, затруднения в дифференцировках некоторых акустических близких речевых звуков, иногда затруднения в узнавании заштрихованных и деформированных контурных предметных изображений.
Нередко у детей отмечается снижение объема кратковременной памяти, уменьшение скорости запоминания информации, иногда наблюдаются нередко выраженные явления амнезии слов как в спонтанной речи, так, особенно, при назывании показываемых им предметов. Как правило, больные данной категории обнаруживают недоразвитие анализа пространственных отношений, длительно не усваивают у себя стороны тела, определяют их у собеседника зеркально, обладают плохой топографической памятью. Они медленно усваивают значение многих предлогов, отражающих пространственные категории путают их значение. Выявляются существенные трудности в выполнении этими детьми заданий на конструктивное мышление: складывание ими из элементов целого и разложение целого на элементы, перекомбинация элементов (на
материала разрезных картинок, кубиков, мозаики и пр.), особенно тогда, когда необходимо произвести операцию в умственном плане, например, представить себе, из каких элементов мозаики состоит данная на контурном образце фигура.
У этих же детей наблюдаются и трудности создания программ и реализации последовательных действий разного уровня сложности. Так, им трудно дается запоминание нужной последовательности движений, действий, графических изображений, ритмического рисунка. Они плохо запоминают и воспроизводят привычные речевые ряды: времена года, дни недели, месяцы. Дети с трудом заучивают даже короткие четверостишия, песни.
В то же время способность к отвлеченному мышлению развита у этих больных относительно неплохо. Они точно ориентируются в бытовых ситуациях, правильно оценивают межчеловеческие отношения, улавливая шутку, юмор, скрытый подтекст. Понимают моральные стороны сказок, басен. Обнаруживают способность к группировкам в классификации, сравнениям предметов и явлений по существенным признакам, но чаше всего при этом нуждаются в оказании им помощи, которую могут удачно использовать.
Состояние элементарных школьных навыков оценивается логопедами у таких детей как дислексия, дисграфия и дискалькулия (в тяжелых случаях — алексия, алграфия, акалькулия). Если учесть, что существенную роль 8 происхождении специфических расстройств чтения, письма и счета играет нарушение тонких форм гнозиса, памяти, недоразвитие анализа пространственных представлений и способности к операциям последовательных действий, то понятно, что нарушения школьных навыков у этих детей носят полиморфный характер. Дети медленно усваивают графические признаки букв и медленно образуя звуко-буквенные связи, долго путают при чтении сходные по начертанию буквы. Кроме того, усвоив ряд букв, они затрудняются в процессе соединения букв в слова и прочтения слова в целом. При письме под диктовку они тоже путают сходные по начертанию буквы, заменяют их, пишут деформированно, зеркально, делают длинные паузы, вспоминая, как пишется та или иная буква. Кроме того, при письме дети нередко допускают пропуски и перестановки элементов слов либо пишут слова слитно друг с другом. На протяжении долгого времени не вспоминают алфавит. Приступая к счетным операциям, длительно не овладевают порядковым счетом, медленно усваивают разряд числа, путая расположения единиц, десятков, сотен. Нередко пашут цифры зеркально. При решении задач долго не могут запомнить значение выражений на столько больше или меньше» или «во столько раз больше или меньше». Решая задачи в несколько действий, с трудом удерживают в памяти конечный вопрос задачи, плохо составляют план решения, а составив его, часто сводят решение к одному неправильному действию.
Приводим краткую выписку из истории болезни мальчика с задержкой психического развития с церебрастеническим синдромом. » Выписка из истории болезни № I. Больной К. В., 10 лет, был направлен в Детскую психиатрическую больницу № 9 для уточнения диагноза. Клинический диагноз: задержка психического развития с церебрастеническим синдромом.
В анамнезе:
мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом на протяжении всего срока беременности. На 5-м месяце беременности мать перенесла грипп. Роды сухие с применением родостимулирующих средств. С1 -го года жизни страдает частыми пневмониями. В 4 года перенес сотрясение головного мозга. Темп и характер раннего психомоторного развития правильный. Посещал ясли и детский сад. В массовой школе обучается с 7 лет. В первом классе обучается 3-й год. Тяжело переносит свою неуспеваемость. Стал чрезмерно плаксивым, раздражительным, обидчивым, иногда отказывается посещать школу.
При обследовании: сомато-неврологически без грубой патологии. Рентгенограмма черепа: обызвествление серповидного отростка без смешения. ЭЭГ: изменения биоэлектрической активности мозга диффузного характера. Отмечается некоторое преобладание изменений в правой теменно-затылочной области.
Психическое состояние: легко вступает в контакт, впечатлителен, обидчив. Отмечаются небольшие затруднения в узнавании пунктирных и наложенных друг на друга контурных изображений предметов. Нарушена дифференцировка фонем: Д-Т, 3-С, Ж-Ш, В-Ч, Ж-3. При дермолексии часто путает цифры. Снижен объем непосредственной памяти: воспроизводит 3-4 слова и 3-4 картинки из десяти предложенных для запоминания. Страдает удержание зрительной и слуховой информации: в течение часа теряет
50% запомненной информации. Обнаруживает трудности в заданиях на пространственный анализ и конструктивный праксис: зеркально выполняет пробы Хеда, неправильно складывает фигуры из палочек при расположении образца пол углом к нему, с многочисленными пробами складывает разрезные картинки, затрудняется в сложении фигур из кубиков Кооса. При выполнении подобных заданий быстро обнаруживает признаки утомления становится рассеянным, в то же время нарастает раздражительность, при неудачах начинает плакать, беспорядочно комбинируя детали конструктивного материала. Больной испытывает трудности в понимании некоторых флективных и сравнительных оборотов речи, в понимании значений предлогов «перед» и «за». Больным не усвоена последовательность дней недели, месяцев. Затрудняется в воспроизведении в нужной последовательности ряда слов, в воспроизведении проб на динамический праксис. Только после 12-кратного повторения смог воспроизвести без ошибок простое четверостишие- В заданиях на классификацию, группировки, сравнения предметов и явлений друг с другом на понимание моральных сторон сказок серьезных трудностей не испытывает, оказываемую ему в случае необходимости помощь удачно использует. Состояние школьных навыков: дислексия в виде пропусков, перестановок и замен букв, дисграфия вследствие нарушения дифференцировок ряда фонем и смешения букв, сходных по оптическим признакам. Представление о составе числа не сформировано. Операции сложения и вычитания в пределах 10 проводит медленно, с ошибками. При решении арифметических задач испытывает затруднения в анализе условий задач с выражениями «на столько» и «во столько раз» больше или меньше.
При беседах на отвлеченные темы, во время подвижных игр с ребятами долго не проявляет признаков утомления. На уроках и при выполнении экспериментальных заданий конструктивного характера через 15 минут становится сонливым, капризным, вялым.
Таким образом, структура нарушений у данной категории детей достаточно сложна. Отмечается замедленное развитие таких высших психических функций, как операции «рядообразования» и анализ пространственных отношений, имеются нарушения внимания, памяти и некоторых гностических функций, выявляются черты деформированного развития личности. Кроме того, психопатологический анализ позволяет вскрыть у ряда детей невротические симптомы.
Отсюда становятся понятными те трудности, которые стоят перед специалистами, осуществляющими лечебно-коррекционную работу.
Динамика коррекции таких детей, как правило, медленная, с неожиданными остановками, возвратами к более ранним этапам работы, однако удачно налаженная медико-психолого-педагогическая комплексность при оказании помощи этим детям приводит, как правило, не только к положительным сдвигам в психическом развитии детей и их школьной успеваемости, но и к устранению невротических симптомов и сглаживанию дисгармоничных личностных характеристик.