Медицин. страхов.последнее. I. Цель медицинского страхования гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств. Медицинское страхование осуществляется в двух видах обязательное добровольное

I. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах:

обязательное

добровольное

1) обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС;

2) устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;

6) паритетность представительства субъектов и участников ОМС в органах управления.

осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

1. Субъектами ОМС являются:

1. Субъектами ОМС являются:

- застрахованные лица;

- страхователи;

- Федеральный фонд (ФФ).

2. Участниками ОМС являются:

- территориальные фонды;

- страховые медицинские организации;

- медицинские организации (МО).

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

Страхователями для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, т.е. работодатели;

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховщиком по ОМС является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС.

УЧАСТНИКИ

УЧАСТНИКИ

I. Территориальные фонды (ТФ)

ТФ осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы в соответствии с настоящим ФЗ.

Для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным законом, территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Страховые медицинские организации (СМО) не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по ОМС и ДМС, деятельность.

СМО осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС.

в сфере ОМС относятся МО, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (далее - реестр МО):

1) организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

1) бесплатное оказание им медицинской помощи МО при наступлении страхового случая:

а) на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС;

б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;

2) выбор СМО путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

1) предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в СМО лично или через своего представителя заявление о выборе СМО в соответствии с правилами ОМС;

3) уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия той же СМО, в которой ранее был застрахован гражданин.

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

2) новообразования;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным программам ОМС.

Основные компоненты качества медицинской помощи

Адекватность – показатель соответствия фактически оказанной технологии обслуживания потребностям и ожиданиям населения, относящимся к медицинским проблемам

Экономичность (экономическая эффективность) – соотношение затрат с достигнутым результатом

Научно-технический уровень – степень современности методов лечения, диагностики и профилактики.

В 1992 г. Европейское региональное бюро ВОЗ согласовало определение качества медицинской помощи для его дальнейшего изучения и оценки.

Технологические стандарты (показания для проведения операций, описание техники операций, правила оформления медицинской документации и т.д.)

Стандарты программ медицинской помощи (программы лечения больных сепсисом, лейкозами и т.д.)

Медико-экономические стандарты

Стандарты на ресурсы здравоохранения (требования к квалификации медицинских специалистов, к зданиям и оборудованию медицинских учреждений, к медикаментам и материалам и т.п.)

С целью унификации подходов к экспертной оценке качества лечения внедрена методика определения коэффициента

УРОВНЯ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ

УКЛ - Уровень качества лечения

ондм + од +онлм + ок

УКЛ = _____________________

400

ОНДМ - оценка выполнения диагностических мероприятий

ОД - оценка диагноза

ОНЛМ - оценка выполнения набора лечебно-оздоровительных, реабилитационных, профилактических и др. мероприятий

ОК – оценка качества лечения

Оценка каждого показателя по специально разработанным шкалам, где баллы выражены в %

Республиканский фонд ОМС, его филиалы и СМО с обусловленной договором периодичностью проводят экспертизу качества медицинской помощи, оказываемой медицинским учреждением.

В их структуре имеются отделы медицинской экспертизы, возглавляющие работу по контролю за предоставлением медицинских услуг населению в условиях ОМС.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом

         8% - стационарной медицинской помощи;

      8% - медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре;

      0,8% - амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

ФФ, территориальный фонд, СМО для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи.

. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:

а) методом случайной выборки;

  б) по тематически однородной совокупности случаев.

позднее назначение дезагрегантов и антикоагулянтов; необоснованное назначение пирацетама.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

- правам, законным интересам, жизни или здоровью граждан,

- окружающей среде,

- объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов РФ,

- обороне и безопасности государства.

СОИСКАТЕЛЬ ЛИЦЕНЗИИ - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, обратившийся в лицензирующий орган с заявлением о предоставлении лицензии;

ЛИЦЕНЗИАТ - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, имеющий лицензию.

Лицензионные требования:

наличие у соискателя лицензии и лицензиата необходимой для осуществления лицензируемого вида деятельности системы производственного контроля;

- Сертификация - форма осуществляемого органом по сертификации подтверждения соответствия объектов требованиям технических регламентов, положениям стандартов или условиям договоров;

- Орган по сертификации - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, аккредитованные в установленном порядке для выполнения работ по сертификации;

- Аккредитация - официальное признание органом по аккредитации компетентности физического или юридического лица выполнять работы в определенной области оценки соответствия;

- Сертификат соответствия - документ, удостоверяющий соответствие объекта требованиям технических регламентов, положениям стандартов или условиям договоров.