exam ЛОР. I. Нос и придаточные пазухи
 Скачать 0.63 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
22. Орбитальные риногенные осложнения и их особенности у детей. Наблюдается преимущественно в детском возрасте, в основном среди детей раннего возраста. Этиология и патогенез. Орбитальные осложнения развиваются как рез-т острого восп-я клеток решетчатого лабиринта после острых респираторных заб-ний. При вовлечении в процесс лобной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта число осложнений возрастает и усиливается тяжесть. Развитию орбитальных осложнений способствует анатомическая близость околоносовых пазух и глазницы и сосудисто-нервные связи. Пути распространения инфекции: 1) наиболее часто по венам (распространению инфекции способствует отсутствие клапанов в глазничных венах). Особенно быстро сосудистым путем инфекция распространяется в глазницу при травматическом остеомиелите лобной кости, сопровождающемся тромбозом венозных сосудов. Прогрессирование восп-го процесса приводит к нарушению гемодинамики в глазнице с последующим контактным распространением инфекции в ее задние отделы => ретробульбарные осложнения. Распространение гноя кзади от глазничной перегородки приводит к развитию флегмоны глазницы. 2) контактный путь через разделяющие глазницу и околоносовые пазухи тонкие костные стенки или врожденные костные дефекты (дегисценции). 3) распространение инф-ции через носослезный канал. 4) у детей грудного возраста из-за недоразвития верхнечелюстных пазух зачатки зубов прилежат непосредственно к нижней стенки глазницы, что облегчает контактное инфицирование. Клиника. Общая слабость, недомогание, головная боль с локализацией в области пораженной пазухи, повышение температуры тела, нарушение аппетита, сна, озноб, рвота. В полости носа выявляются изменения характерные для острого или хронического синусита, а также затрудненное носовое дыхание, отек и гиперемия слизистой оболочки средних и нижних носовых раковин, слизисто-гнойное отделяемое. Негнойные осложнения: 1) отек век; 2) остеопериостит глазницы (головная боль, лихорадка, сужение глазной щели, легкий экзофтальм, глазное яблоко смещено в сторону противоположную очагу поражения); 3) диффузное негнойное восп-е клетчатки (экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, умеренный химоз конъюнктивы, глазные щели сомкнуты, инфильтрация мягких тканей, гиперемия кожи век); 4) реактивный отек клетчатки глазницы (температура тела 39 град.С, выраженное беспокойство, токсикоз, парентеральная диспепсия); 5) неврит зрительного нерва (прогрессирующее снижение зрения на стороне поражения). Гнойные осложнения: 1) абсцесс верхнего века (глазная щель сомкнута, гиперемия, локальная болезненность, флюктуация, выражен сосудистый рисунок, подвижность глазного яблока сохранена); 2) субпериостальный абсцесс (выраженная общая р-ция, чаще располагается у верхневнутреннего отдела глазницы, отсутствует подвижность глазного яблока в сторону поражения); 3) флегмона глазницы (тотальное гнойное поражение клетчатки глазницы – сильная боль позади глаза, болезненное движение глазного яблока, прямой экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, отек век, гиперемия кожи, выраженный химоз конъюнктивы, корнеальный и зрачковый рефлекс отсутствуют); 4) ретробульбарный абсцесс; 5) остеомиелит костей глазницы. Лечение. Показана срочная госпитализация детей, желательно в многопрофильные больницы. При негнойных глазничных осложнениях – консервативное лечение в сочетании с санацией очагов инфекции в околоносовых пазухах (дезинтоксикация, систематическая анемизация сосудосуживающими р-рами, а/б, диуретики, с 5-7 дня физиотерапия). При гнойных осложнениях или даже при подозрении на них срочное хирургическое вмешательство: эндоназальное вскрытие клеток решетчатого лабиринта, наружная этмоидотомия, гайморотомия, фронтотомия на фоне интенсивной комплексной дезинтоксикационной, антибактериальной, дегидратационной терапии с использованием иммунотерапии. Осложнения. Сепсис, менингит, тромбоз кавернозного синуса. Особенности у детей – 1) связаны с возрастными особенностями околоносовых пазух; 2) отличаются тяжестью общих проявлений и выраженной интоксикацией; 3) осложнения у детей чаще наблюд-ся при остром синусите и при сочетанном поражении нескольких околоносовых пазух, преимущественно решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи. 4) преобладает лимфогенный путь распространения инф-ции => преобладание негнойных форм орбитальных осложнений. В раннем и особенно грудном возрасте риногенные осложнения развиваются стремительно и симптомы пораж-я глазницы проявл-ся раньше поражения околоносовых пазух, хар-но быстрая генерализация восп-го процесса, тяжелое течение, выраженная интоксикация, нейротоксикоз, образование множественных очагов. У детей от 1 до 3 лет частота осложнений уменьшается, а в более старшем возрасте наблюдается редко. Преимущественно развитие первичных глазничных осложнений в раннем детском возрасте объясняется более ранним развитием передних пазух и значительном противодействии тарзоглазничной фасции, препятствующей проникновению инфекции в мягкие ткани глазницы. 23. Осложнения острого этмоидита у детей грудного возраста. Задние этмоидиты могут вызвать ретробульбарные осложнения. У новорожденных и грудных детей чаще развивается сепсис и остеомиелит верхней челюсти. Клиника остеомиелита. Клиническое течение очень тяжелое, т.к. инфекция имеет тенденцию к распространению из верхней челюсти в кровяное русло с возникновением сепсиса и септикопиемии. Заб-е начинается остро с повышения температуры тела до 39-40 град.С. Реб-к становится капризным, отказывается от еды, опред-ся припухание и воспалительный отек в области щек, нижнего края глазницы, полости носа и твердого неба. В течении первых суток отек резко нарастает, глазная щель полностью закрывается, активное движение век становится невозможным. Носогубная складка сглаживается, угол рта опускается, подвижность верхней губы ограничивается => асимметрия лица. В течении первых трех дней отек нарастает, распространяется от скуловой кости до шеи. Возникает нагноение одного или нескольких зубных зачатков, которые иногда превращаются в гнойные кисты, наблюдается отторжение секвестров зубными зачатками. При риноскопии – сужение просвета общего носового хода в рез-те смещения всей латеральной стенки носа к перегородке носа; средний носовой ход необозрим из-за резкого отека слизистой оболочки, общий носовой ход заполнен гнойным содержимым. К концу первых суток кожа над припухлостью краснеет, ласница, с трудом собирается в складки, при пальпации резкая болезненность. Очень рано в полости рта и на альвеолярном отростке со стороны преддверия рта возникают ограниченные инфильтраты, покрытые гиперемированной слизистой оболочкой, которые в ближайшие 2-3 дня увеличиваются, возникает флюктуация, а на 5-6 день заб-я образуются множественные секвестры и свищи в полости носа, в области лунок зубных зачатков, на твердом небе и у внутреннего угла глазницы, развивается патологическая подвижность верхней челюсти. Воспалительный процесс быстро переходит на глазницу с развитием абсцесса век и флегмоны. Если инфекция попадает в этмоидальную и верхнечелюстную пазухи гематогенным путем, то орбитальные осложнения возникают позже симптомов остеомиелита. 24. Особенности венозного кровообращения носа и значение для клиники. Венозный отток из носа и передних околоносовых пазух происходит в глазничную вену через переднюю лицевую и внутреннюю яремную вены. От задних отделов носа кровь оттекает в крылонебное венозное сплетение, связанное с нижней глазничной щелью и средней черепной ямкой. Передние и задние решетчатые вены непосредственно проходят в глазницы и впадают в верхнюю глазничную вену. Вены задних концов носовых раковин анастомозируют с венами глотки. Значение для клиники - отсутствие клапанов в глазничных венах способствуют быстрому распространению инфекции => орбитальные и внутричерепные осложнения. 25. Особенности клинической анатомии полости носа у детей. 1) У новорожденного размер дна полости носа меньше взрослого, нижняя стенка тесно соприкасается с зубными зачатками в теле верхней челюсти, что обуславливает возможность остеомиелита верхней челюсти при воспалении носовой полости. 2) Полость носа ниже, короче и уже вследствие недоразвития лицевых костей, а нижний отдел составляет 1/3 общего объема; объем носовой полости увеличивается в течении первых лет жизни в связи с развитием зубов. В периоды усиления роста в первые 6 мес жизни, с третьего года, на 6-7 году и в пубертатный период. 3) Резкое сужение носовых ходов; нижние и средние носовые ходы практически не выражены, а общие носовые ходы резко сужены; нижние носовые раковины расположены ниже, плотно прилегают к дну полости носа => непроходимы для воздушной среды при дыхании. 4) Носовая перегородка ниже и толще, состоит из сошника, четырехугольного хряща и перпендикулярной пластинки решетчатой кости (у новорожденных отсутствует => уменьшен вертикальный размер носовой полости); на границе перепендикулярной пластинки с сошником и четырехугольным хрящом имеются зоны роста, которые обуславливают дальнейшее развитие носовой перегородки после ее полного формирования к 10 годам; особенностями строения перегородки носа объясняется ее редкое искривление у детей раннего возраста. В последующем ее деформации зависят от несоответствия роста перегородки и сопряженных с ней анатомических образований. Решетчатая пластинка у новорожденных имеет фиброзное строение, окостенение выражено к 2-3 годам (начинается с петушиного гребня). В связи с недоразвитием костей наружного носа и перегородки у детей первых 3-х лет жизни редко наблюдается перелом костей носа. 5) Слизистая оболочка полости носа нежная, хорошо васкуляризирована. У новорожденных реснитчатый эпителий контактирует непосредственно с многослойным плоским эпителием преддверия носа. 6) У новорожденных и грудных детей отсутствуют кавернозная (пещеристая) ткань, в области свободного края, нижних и средних носовых раковин => малоэффективно использование сосудосуживающих капель. В связи с недоразвитием ацинозных желез и отсутствием кавернозной ткани носовых раковин в холодное время года детям раннего возраста рекомендуется прикрывать нос, чтобы не возникло переохлаждение. Отсутствие кавернозной ткани и недоразвитием и глубоким расположением веточек носонебной артерии и ее анастомозов (зона Киссельбаха) обуславливается редкое возникновение носовых кровотечений у новорожденных и грудных детей. 7) У новорожденных, на расстоянии 2 см от переднего края перегородки носа и на 2 см от полости носа, имеется рудимент органа обоняния – якобсонов орган в виде небольшого слепо заканчивающегося канала (подвергается редукции в течение первого года жизни) => место формирования кист и воспалительных процессов. 26. Остеомиелит верхней челюсти у детей грудного возраста. Этиология и патогенез. Пути распространения инфекции гематогенный, лимфогенный или контактный (риногенный или из полости рта). Наложение щипцов во время родов, инфицированные половые органы матери, инфицированный сосок или игрушка приводят к гингивиту => зачаток зуба => кость. Риногенное инфицирование происходит через ячейки решетчатой кости или вследствие воспаления слизистой оболочки верхнечелюстных пазух при остром рините с последующим распространением инфекции по железам через надкостницу. Быстрому развитию процесса способствуют особенности строения альвеолярного отростка у детей: грубоволокнистое строение спонгиозной кости верхней челюсти до прорезывания молочных зубов, большая ширина гаверсовых каналов, тонкие и нежные трабекулы с расположенными между ними значительными участками костного мозга, выраженная васкуляризация, обильная сеть лимфатических сосудов, трещины, ссадины и царапины в слизистой оболочке от постоянной обработки полости рта. Также значение имеют несостоятельность сопротивляемости орг-ма новорожденных и грудных гнойной инфекции и наклонность к генерализации любого восп-го процесса. У новорожденных и грудных детей остеомиелит верхней челюсти часто возникает вторично на фоне сепсиса как метастатический гнойный очаг. Клиника. Клиническое течение очень тяжелое, т.к. инфекция имеет тенденцию к распространению из верхней челюсти в кровяное русло с возникновением сепсиса и септикопиемии. Заб-е начинается остро с повышения температуры тела до 39-40 град.С. Реб-к становится капризным, отказывается от еды, опред-ся припухание и воспалительный отек в области щек, нижнего края глазницы, полости носа и твердого неба. В течении первых суток отек резко нарастает, глазная щель полностью закрывается, активное движение век становится невозможным. Носогубная складка сглаживается, угол рта опускается, подвижность верхней губы ограничивается => асимметрия лица. В течении первых трех дней отек нарастает, распространяется от скуловой кости до шеи. Возникает нагноение одного или нескольких зубных зачатков, которые иногда превращаются в гнойные кисты, наблюдается отторжение секвестров зубными зачатками. При риноскопии – сужение просвета общего носового хода в рез-те смещения всей латеральной стенки носа к перегородке носа; средний носовой ход необозрим из-за резкого отека слизистой оболочки, общий носовой ход заполнен гнойным содержимым. К концу первых суток кожа над припухлостью краснеет, ласница, с трудом собирается в складки, при пальпации резкая болезненность. Очень рано в полости рта и на альвеолярном отростке со стороны преддверия рта возникают ограниченные инфильтраты, покрытые гиперемированной слизистой оболочкой, которые в ближайшие 2-3 дня увеличиваются, возникает флюктуация, а на 5-6 день заб-я образуются множественные секвестры и свищи в полости носа, в области лунок зубных зачатков, на твердом небе и у внутреннего угла глазницы, развивается патологическая подвижность верхней челюсти. Воспалительный процесс быстро переходит на глазницу с развитием абсцесса век и флегмоны. Если инфекция попадает в этмоидальную и верхнечелюстную пазухи гематогенным путем, то орбитальные осложнения возникают позже симптомов остеомиелита. Осложнения: 1) менингит; 2) абсцесс мозга; 3) флегмона глазницы; 4) дакриоцистит; 5) сепсис; 6) пневмония; 7) септикопиемия. 27. Острый гайморит (клиника, лечение). - это острое восп-е верхнечелюстной пазухи. Чаще у детей 4-6 лет, но м.б. и в более раннем возрасте. Этиология. Возбудители – стрептококки, стафилококки, пневмококки, кишечная палочка, протей. Острый гайморит обычно возникает после инф-ции, часто источником инфицирования явл-ся воспаленная глоточная миндалина или альвеолярный отросток верхней челюсти; нередко предшествует или сопутствует острый ринит и острый аденоидит. Классификация. По источнику инфицирования: 1) риногенные; 2) гематогенные; 3) одонтогенные. По хар-ру восп-го процесса: 1) катаральные; 2) гнойные; 3) геморрагические (при гриппе); 4) некротические (коревая нома). Клиника. Катаральная форма – у детей дошкольного возраста часто трактуют как ОРВИ; хар-ны умеренная лихорадка до 38 град.С, небольшой насморк, катаральные изменения в верхних дых-х путях; ринит затягивается, сопровождается повышенной утомляемостью, раздражительностью, плохим сном, длительным навязчивым кашлем; риноскопическая картина скудная. При гнойной, геморрагической и некротической форме – течение тяжелое, жалобы на боль и ощущение тяжести в обл-ти пораженной пазухи, нарушаются носовое дых-е и обоняние, появл-ся слизистые или слизисто-гнойные выделения с одной или обеих сторон, нередко с прожилками крови; нарушается общее состояние реб-ка, появляются слабость, вялость, недомогание, потеря аппетита, приступообразная головная боль, повышается температура; местно м.б. припухлость в области щеки, отек нижнего века, конъюнктивит, слезотечение при закупорке носослезного канала, болезненность при пальпации лицевой стенки верхнечелюстной пазухи, невралгическая боль с иррадиацией в щеку, верхние зубы, в надглазничную обл-ть, висок и лоб; дых-е через соответствующую половину носа затруднено; возможна мацерация кожи преддверия носа и носогубной области от раздражения отделяемым из носа; при риноскопии – слизистая оболочка носовых раковин на стороне пораж-я гиперемирована, отечна; при гнойном процессе выделения гнойные, при катаральном – слизистые, при серозном – водянистые, жидкие. Главный гистопатологический признак катарального гайморита – серозное или отечное пропитывание слизистой оболочки, отечно-утолщенная слизистая оболочка при сохранном поверхностном покрове; при остром гнойном гайморите отек и утолщение слизистой оболочки меньше, она равномерно гиперемирована, с гнойными наложениями, возможны очаговые кровоизлияния. Лечение. Лечебно-диагностическая пункция (при гнойной форме) с помощью иглы Куликовского, которую вводят под местной анестезией через нижний носовой ход на расстоянии 2-3 см от переднего края нижней носовой раковины в средней трети ее свода, направляя ее кнаружи и кверху. Рекомендуется воздержаться от активного промывания пазухи и ограничиться легкой аспирацией содержимого с помощью шприца для исследования микрофлоры с последующим введением а/б, гормона, протеолитического фермента, биогенного стимулятора (алоэ, пелоидин) или иммунного пр-та. У детей младшего возраста используют специальные детские пункционные иглы Лисицына или иглы Бира для спинно-мозговой пункции. После промывания нельзя нагнетать воздух в пазуху из-за опасности развития воздушной эмболии при попадании воздуха в травмированную иглой вену. 28. Острый этмоидит у детей и его осложнения. - это острое восп-е решетчатой пазухи по типу остеопериостита, сопровожд-ся симптомами пораж-я надкостницы орбитальной и медиальной стенок пазухи. Этиология и патогенез. У новорожденных и грудных детей обчно возникает изолированно, преимущественно гематогенным путем вторично на фоне сепсиса (внутриутробного, пупочного, кожного) как метастатический гнойный очаг и протекает более тяжело. У более старших детей после формирования верхнечелюстной и лобной пазух острый этмоидит сочетается с их поражением и опред-ся как гаймороэтмоидит или фронтоэтмоидит. Предрасполагающим моментом явл-ся узость среднего носового хода и выводных отверстий. Клиника. Острый этмоидит у новорожденных и детей грудного возраста – поражаются одновременно все клетки решетчатого лабиринта и верхнечелюстные пазухи; в течение нескольких часов процесс переходит в гнойный; начало с резкого повышения температуры до 39-40 град.С, беспокойство, срыгивания, рвота, парентеральная диспепсия, быстро нарастают явления токсикоза, эксикоза и нейротоксикоза; в первые часы заб-я носовое дых-е свободное, выделений из носа нет, в дальнейшем почти одновременно с затруднением носового дых-я и выделениями из носа развивается воспалительный процесс в окологлазничной клетчатке, а также в верхней челюсти. В течение первых суток появл-ся глазничные симптомы: припухлость и отек мягких тканей верхневнутреннего угла глазницы, верхнего, затем нижнего века (из-за периостита латеральной стенки решетчатого лабиринта) => глаз закрыт или полузакрыт, слезотечение. Затем появл-ся покраснение и химоз конъюнктивы у внутреннего угла глаза; глазное яблоко смещается книзу или кнаружи, его подвижность ограничивается. Кости носа болезненны при пальпации, особенно у внутреннего угла глаза, к которому реб-к не дает прикоснуться (периостит). При передней риноскопии: умеренная гиперемия, отек слизистой, отделяемое в среднем носовом ходе отсутствует; на 2-6 сутки отмечаются резкие воспалительные изменения на стороне поражения, пролабирование латеральной стенки полости носа до соприкосновения с перегородкой носа, гнойное отделяемое в среднем или общем носовом ходе из свищей латеральной стенки и дна полости носа, по задней стенке глотки стекают слизисто-гнойные выделения. На 3-5 день – прорыв гноя под надкостницу => субпериостальный процесс, свищи дна полости носа, альвеолярного и лобного отростков верхней челюсти, твердого неба, абсцесс и флегмона орбиты. Вторичный этмоидит. Протекает тяжелее, осложнения уже на 2-3 день. Состояние очень тяжелое, выражены явления септического процесса при множественных гнойных метастатических очагах, токсикоз и эксикоз, парентеральная диспепсия, ярко орбитальная симптоматика (напряженная плотная и болезненная инфильтрация век, гиперемия и синюшный оттенок кожи век, плотно сомкнутая глазная щель, химоз конъюнктивы, резкий экзофтальм и неподвижность глазного яблока, резкое пролабирование латеральной стенки полости носа с сужением общего носового хода, нарушением носового дях-я. Острый гнойный этмоидит у 1-3-летних детей. Не менее тяжелый, но развивается медленнее и реже приводит к осложнениям: на фоне общих симптомов местно выявляется отек внутреннего угла и век глаза на стороне поражения, глазная щель закрыта, отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа, слизисто-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе. Осложнения возникают без лечения на 5-7 день. Острый катаральный этмоидит: общая симптоматика нерезкая, при риноскопии – отек слизистой оболочки, отделяемое отсутствует и появляется только после смазывания слизистой в области среднего носового хода сосудосуживающими пр-тами; умеренный отек в области внутреннего угла и глаза век, небольшое сужение глазной щели. У детей старшей возрастной группы преобладает первичный этмоидит, возможно также изолированное поражение задней группы ячеек решетчатой кости с развитием заднего этмоидита, но чаще процесс генерализованный с поражением всех групп ячеек решетчатого лабиринта. Начинается с повышения температуры, головной боли, резко выраженного насморка, беспокоит боль в области корня носа или внутреннего угла глаза, хар-но снижение или полная потеря обоняния на пораженной стороне. В начале заб-я выделения в средних носовых ходах обычно отсутствует, есть умеренное сужение глазной щели. Без лечения на 2-3 день начинают нарастать глазничные симптомы, состояние ухудшается, появляется экзофтальм, связанный с поражением задних клеток лабиринта и отеком, переходящим на ретробульбарную клетчатку. При риноскопии – гной в среднем носовом ходе указывает на передний этмоидит, а в верхнем носовом ходе или в обонятельной щели – на воспаление задних клеток. Может прорываться в глазничную клетчатку => субпериостальный абсцесс => гнойный свищ. Дифф. диагностика. 1) остеомиелит верхней челюсти; 2) поражение зубов; 3) дакриоцистит; 4) нагноение врожденной кисты спинки носа; 5) рожистое воспаление. Лечение стационарное – массивная противовоспалительная, дезинтоксикационная, дегидратационная, гипосенсибилизирующая, иммунная и симптоматическая терапия, раннее вскрытие клеток решетчатого лабиринта (эндоназально, экстроназально). Осложнения. У новорожденных – быстро протекающее тяжелое заб-е в течение нескольких часов приводит к остеомиелиту верхней челюсти, сепсису. Задние этмоидиты приводят к ретробульбарным осложнениям.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |