exam ЛОР. I. Нос и придаточные пазухи
 Скачать 0.63 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
29. Топография и возрастные особенности верхнечелюстной пазухи. 30. Топография и возрастные особенности решетчатой и верхнечелюстной пазух. Решетчатая пазуха – представляет собой группу мелких неправильной формы ячеек, содержащих воздух, выстланных слизистой оболочкой с рыхлым подслизистым слоем. У новорожденных развиты передние и средние клетки, задние начинают формироваться с 2 лет вместе с клиновидной пазухой, окончательная их пневмотизация заканчивается к 7-8 годам, далее увеличение объема клеток происходит за счет истончения и частичной резорбции костных перегородок. Решетчатый лабиринт считается как бы организующим центром всех околоносовых пазух. Верхнечелюстная пазуха – у новорожденного в виде узкой щели, у внутреннего угла глазницы в толще спонгиозной кости верхней челюсти. Длина пазухи преобладает над шириной и высотой. Верхнеглазничная стенка верхнечелюстной пазухи наиболее выражена, очень тонкая, долго остается хрящевой; большая часть внутренней стенки пазухи стоит значительно выше по отношению к нижнему носовому ходу чем у взрослых, соответствует среднему носовому ходу; ее нижний край расположен выше места прикрепления нижней носовой раковины или на одном ур-не с ней => у новорожденных нельзя проникнуть в пазуху через нижний носовой ход. В месте перехода наружной стенки пазухи в глазничную, у внутреннего края глазницы находятся 2 ряда зачатков временных и постоянных зубов, которые отделены от пазухи тонкой хрящевой и костной пластинками. В связи с обильной васкуляризацией зубной системы реб-ка возникает бурное течение и генерализация воспалительных процессов в этой обл-ти, а близкое анатомическое расположение зубных зачатков ко дну глазницы способствует развитию орбитальных осложнений при различных стоматологических заболеваниях (никогда не бывает у детей старшего возраста и у взрослых). Выводное отверстие верхнечелюстной пазухи у детей раннего возраста шире и длиннее чем у взрослых, пазухи прямоугольной формы, слизистая оболочка толще, чем у взрослых => в ней более интенсивные изменения при любом воспалении. Пазуха достигает полного развития к 15-20 годам. 31. Травмы носа и их лечение. Чаще наблюдается в возрасте 7-12 лет, у мальчиков в 3 раза чаще. Этиология и патогенез. В зависимости от повреждающего фактора различают травмы: 1) механические; 2) ожоговые (термические, химические, лучевые, электрические); 3) бытовые; 4) школьные; 5) спортивные; 7) транспортные; 8) родовые: а) развиваются внутриутробно от длительного давления матки на лицо и нос или от ударов и толчков при резких движениях и падении матери; б) большое давление выступающих частей черепа плода при рождении; в) акушерские пособия (щипцы, ручное пособие); г) повреждения слизистой оболочки полости носа в рез-те грубого отсасывания слизи электроотсосом; д) частичное или полное разрушение хрящевых образований наружного носа и его полости в рез-те продленной назотрахеальной интубации. Травмы м.б. закрытыми, открытыми и комбинированными, со смещением и без смещения костных отломков, с деформацией и без деформации наружного носа. Клиника. Общее состояние зависит от хар-ра травмы и сопутствующих повреждений смежных анатомических образований, от повреждения отдаленных органов и величины кровопотери. В дальнейшем состояние зависит от развития местных и общих воспалительных изменений, от выраженности интоксикации. Основные симптомы травмы носа: боль и носовое кровотечение разной степени выраженности. Быстро появляющийся и резко выраженный у детей реактивный отек мягких тканей в зоне повреждения и прилежащих областях маскирует деформацию, вызванную переломом костей носа и затрудняет пальпаторное исследование. При переломе костей носа в 20% случаев повреждается его кожный покров, редко развивается подкожная эмфизема, свидетельствующая о возможном повреждении околоносовых пазух. Симптомы перелома костей носа: деформация, крепитация, западение спинки или боковых частей носа, сужение носовых ходов. Особо опасен сопутствующий перелом передней черепной ямки с повреждением решетчатой пластинки решетчатой кости и истечением спинномозговой жидкости => распространение инфекции в полость черепа => менингит или абсцесс лобной доли мозга. Нарушаются физиологические ф-ции носа: расстройство дыхания и обоняния. Диагностика: 1) анамнез; 2) жалобы; 3) клиника; 4) осмотр; 5) пальпация; 6) риноскопия (смещение костных стенок и сужение просвета носовых ходов, место и выраженность кровотечения, возможность присутствия и локализации инородного тела); 7) рентгенография костей носа. Лечение. Физиологические ф-ции носа восстанавливаются на 7-10 сутки. 1) останавливают кровотечение; 2) при открытой травме максимально щадящая первичная хирургическая обработка, удаление свободных костных отломков, некротизированных тканей, поверхностно расположенных инородных тел; 3) введение противостолбнячной сыворотки или анатоксина; 4) при гематоме или абсцессе вскрыть, промыть, дренировать; 5) для восстановления формы носа производят репозицию костей носа. Показания к репозиции: деформация наружного носа и носовой перегородки, перелом и смещение костных отломков на рентгенограмме, нарушение дыхательной и обонятельной ф-ции носа. Репозиция бывает с помощью элеватора и пальцевая. Осложнения: деформация наружного носа, искривление носовой перегородки, нарушение носового дыхания. 32. Физиологическая роль носового дыхания. Ф-ции носа: 1) дыхательная ф-ция – нос явл-ся частью ф-ции дых-го аппарата чел-ка. Во время вдоха обусловленного отрицательным давлением в грудной полости воздух устремляется в обе половины носа, преимущественно через дыхательную область => направляется дугообразно вверх => вниз вдоль средней и частично нижней раковин => к хоанам. Выдох происходит через нижние отделы полости носа. Давление струи воздуха на слизистую оболочку участвует в возбуждении рефлекса вдоха. Если дых-е осущ-ся через рот, то вдох становится менее глубоким => ухудшается венозный отток крови из черепа => уменьшается поступающий в орг-м кислород => патологическое влияние на систему орг-ма. 2) защитная ф-ция – а) согревание воздуха (происходит в рез-те быстрого рефлекторного расширения и заполнения кровью кавернозных пространств носовых раковин при поступлении холодного воздуха; при этом объем раковин увеличивается, просвет носовых ходов суживается); б) увлажнение воздуха (происходит за счет насыщения влагой, покрывающей слизистую оболочку); в) очищение (при прохождении струи воздуха через преддверие носа крупные частицы пыли задерживаются густыми волосками кожи преддверия; мелкая пыль вместе с микробами осаждается на слизистой оболочке, покрытой слизистым секретом); г) обеззараживание с помощью лизоцима, который содержится в секрете слезных желез и носовой слизи; д) рефлекс чихания и слезоотделения (раздражители, пылевые частицы, механические, химические и холодовые факторы). 3) Обонятельная ф-ция – обеспечивается обонятельной зоной слизистой оболочки, в которой находятся нейроэпителиальные веретенообразные обонятельные клетки – хеморецепторы. При сужении или закрытии обонятельной щели наступает респираторная гипо- или аносмия. Нарушение обоняния м.б. обусловлено и поражением нервных рецепторных клеток. 4) Резонаторная ф-ция носа и околоносовых пазух – окраска (тембр) голоса; 5) регуляция внешнего дых-я; 6) регуляция кровообращения. 33. Фурункул носа (этиология, клиника, лечение). Этиология. 1) внесение стафилококковой инфекции в волосяные фолликулы и сальные железы при ковырянии в носу, выдавливании угрей и др. травмах; 2) фурункул преддверия носа - как осложнение экземы и рожи преддверия носа; 3) применение антибактериальных ср-в и появление устойчивых к ним м/о (стафилококки, грамотрицательные бактерии, синегнойные палочки, грибы); 4) воспалительные заб-я околоносовых пазух, которые способствуют инфицированию и мацерации кожи входа в нос, нарушающей целостность кожных покровов; 5) снижение реактивности орг-ма; 6) нарушения обмена в-в; 7) сахарный диабет; 8) авитаминозы; 9) дистрофия в раннем детском возрасте. Первичная локализация восп-го процесса – волосяные фолликулы и сальные железы на кончике носа, крыльях наружного носа и в преддверии носа в непосредственной близости к перегородке или дну полости носа. Фурункулы сливаются др. с др., образуя карбункул – гнойно-некротическое воспаление глубоких отделов кожи и подкожной клетчатки. Клиника. Локальная боль в области носа, повышение температуры, нарушение общего состояния, слабость, недомогание, головная боль. Кожа кончика или крыльев носа становится красной, отечной, болезненной при прикосновении. Опред-ся резко болезненный ограниченный воспалительный инфильтрат конусовидной или овальной формы, резко суживающий просвет преддверия носа. Реактивный отек может распространяться на носогубную область, верхнюю губу, спинку и скат носа, нижние веки. Подподбородочные и подчелюстные л/у увеличиваются, становятся болезненными. Сначала на вершине фурункула, в центре, вследствие некроза формируется стержень, а после прорыва образуется углубление, из которого выделяется гной; после созревания и вскрытия фурункула температура снижается, состояние улучшается. В тяжело протекающих случаях воспалительный инфильтрат распространяется на окружающие ткани с последующим нагноением клетчатки => абсцесс. Лечение по возможности консервативное, начинают при первых проявлениях заб-я (антибактериальная, гипосенсибилизирующая терапия). Местное лечение (турунды с гипертоническим р-ром, жидкостью Бурова, горячим р-ром риванола или фурацилина, линиментом по Вишневскому, гиоксизоновой или желтой ртутной мазью, синтомициновой и стрептоцидовой эмульсией; местное применение антистафилококковой плазмы). На область носа – пращевидная повязка с согревающим компрессом. Физиотерапия (УФО, соллюкс, токи УВЧ, гелий-неоновый лазер) способствует локализации и ускорению вбсцедирования с вскрытием и опорожнением нагноившегося очага. II. Глотка. 1. Аденоидные разращения (клиника, дифф. диагностика, показания к аденотомии). Клиника. 1) формирование аденоидного типа лица (апатичное выражение, бледность, полуоткрытый рот, сглаженность носогубной складки, небольшой экзофтальм, отвисание нижней челюсти); 2) нарушение формирование лицевых костей, неправильное развитие зубочелюстной системы (сужение и клинообразное выстояние кпереди альвеолярного отростка верхней челюсти), готическое небо (высокое), верхние резцы неправильно развиты, выступают вперед, расположены беспорядочно; 3) замедление роста, нарушение формирования речи, отставание в физическом и психическом развитии; 4) голос гнусавый; 5) снижение обоняния; 6) раздражение преддверия носа и верхней губы; 7) беспокойный сон с открытым ртом и храпом; 8) рассеянность, ослабление памяти, снижение успеваемости в школе; 9) вдыхание холодного воздуха через рот => ангина, хронический тонзиллит, ларинготрахеобронхит, пневмония; 10) снижение слуха, рецидивирующие и хр. заб-я среднего уха; 11) нарушение общего состояния, апатия, плаксивость, раздражительность; 12) психоневрологические и рефлекторные расстройства; 13) снижение общей иммунной реактивности, аллергизации. Дифф. диагностика. 1) ангиофиброма глотки (плотная неровная поверхность, повышенная кровоточивость); 2) хоанальный полип (гладкая пов-ть, сероватый цвет, боковое расположение на ножке, исходит из одной хоаны); 3) гипертрофия задних концов нижних носовых раковин (свод носоглотки свободный); 4) мозговая грыжа (гладкая поверхность, серо-голубой цвет, исходит из верхней стенки свода носоглотки). Показания к аденотомии: 1) частые простудные заб-я; 2) резкое нарушение носового дых-я; 3) гипертрофия аденоидов II-III степени (а при поражении уха – также аденоиды I степени, т.к. необходимо освободить устье слуховой трубы); 4) рецидивирующие и хронические трахеобронхиты, пневмонии, бр. астмы; 5) рецидивирующие и хронические заб-я околоносовых пазух, тугоухость, секреторные, рецидивирующие и хр. отиты; 6) нарушение речи; 7) психоневрологические рефлекторные расстройства (энурез, эпилептиформные расстройства). 2. Анатомия и возрастные особенности слуховой трубы. Является образованием, через которое барабанная полость сообщается с внешней средой в области носоглотки: вверху свод носоглотки фиксирован к наружному основанию черепа и граничит с основанием затылочной кости и передне-нижним отделом клиновидной кости, сзади с I и II шейными позвонками. Впереди 2 хоаны, на боковых стенках, на уровне нижней носовой раковины – глоточное отверстие слуховых труб (которые сверху и сзади ограничены трубными валиками – выступающие хрящевые стенки слуховых труб). От трубного валика идет складка слизистой оболочки, кзади от которой имеется глоточный карман (розенмюллерова ямка) – там скопление лимфоидной ткани – трубные миндалины. Слуховая труба состоит из 2-х частей: короткая – костная (1/3 трубы), длинная – перепончато-хрящевая (2/3 трубы). Длина у взрослых приблизительно 3,5 см, у новорожденных 2 см. У детей слуховая труба короче и шире, расположена более горизонтально => при кормлении в горизонтальном положении, при срыгивании пища может попадать в барабанную полость => воспалительный процесс в среднем ухе. 3. Анатомо-топографическое строение глотки. Глотка соединяет полости носа и рта сверху, граничит с гортанью и пищеводом внизу. Имеет 3 части: 1) носоглотка – выполняет дыхательную ф-цию, не спадается; вверху свод носоглотки фиксирован к наружному основанию черепа и граничит с основанием затылочной кости и передне-нижним отделом клиновидной кости, сзади с I и II шейными позвонками. Впереди 2 хоаны, на боковых стенках, на уровне нижней носовой раковины – глоточное отверстие слуховых труб (которые сверху и сзади ограничены трубными валиками – выступающие хрящевые стенки слуховых труб). От трубного валика идет складка слизистой оболочки, кзади от которой имеется глоточный карман (розенмюллерова ямка) – там скопление лимфоидной ткани – трубные миндалины. Между верхней и задней стенками свода носоглотки находится глоточная (носоглоточная) миндалина. 2) ротоглотка – здесь находится перекрест дых-х и пищеварительных путей. Спереди зев (полость рта), задняя стенка граничит с III шейным позвонком. В средней части мягкое небо имеет удлинение – язычок; по бокам мягкое небо образует передние и задние небные дужки (в них заложены м-цы). Между небными дужками – небные миндалины, которые (каждая из них) имеют глубокие щели (лакуны или крипты). От капсулы в паренхиму миндалины проходят соединительнотканные волокна, соединяющиеся между собой трабекулами. Образуется сеть, в которой находятся лимфоциты. Опорожнение глубоких лакун может легко затруднятся из-за их узости => возникает воспаление. На корне языка располагается язычная миндалина. Т.о. в глотке: 2 небные миндалины, 2 трубные, 1 носоглоточная, 1 язычная, что образует лимфоидное глоточное кольцо Вальдеера-Пирогова. 3) гортаноглотка – границей между носоглоткой и ротоглоткой явл-ся верхний край надгортанника и корень языка, внизу гортаноглотка переходит в пищевод. По бокам от входа в гортань есть грушевидные ямки (по ним пища продвигается ко входу в пищевод). Стенка глотки состоит из 4 слоев: 1 - слизистая оболочка (в верхней части реснитчатый эпителий, в средней и нижней – многослойный плоский), 2 - фиброзная оболочка (вверху прикрепляется к основной части затылочной кости, медиальной пластинке крыловидного отростка и к другим костям основания черепа), 3 – мышечный слой (из поперечнополосатых мышечных тканей; состоит из циркуляторных и продольных м-ц), 4 – адвентиция (покрывает снаружи м-цы). Между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией – заглоточное пространство (заполнено рыхлой соед.тк.). По бокам от глотки окологлоточное пространство (там проходит нервно-сосудистый пучок и основные л/у шеи). В полость глотки открывается 7 отверстий: в носоглотку – 2 хоаны и 2 глоточных отверстия слуховых труб, в ротоглотке – зев, в гортаноглотке – вход в гортань и пищевод. 4. Гипертрофия миндалин (диагностика, дифф. диагностика, методы лечения). Диагностика. Непредставляет затруднения: при задней риноскопии – аденоиды имеют вид образований бледно-розового цвета с широким основанием, неровной поверхностью, разделенной продольно расположенными щелями и находятся на своде носоглотки. При передней риноскопии видны слизисто-гнойное отделяемое в носовых ходах, набухлость или гипертрофия носовых раковин.После анемизации слизистой оболочки во время фонации можно увидеть перемещение аденоидов вверх. Применяют также рентгенографию, пальцевое исследование носоглотки. Дифф. диагностика. 1) ангиофиброма глотки (плотная неровная поверхность, повышенная кровоточивость); 2) хоанальный полип (гладкая пов-ть, сероватый цвет, боковое расположение на ножке, исходит из одной хоаны); 3) гипертрофия задних концов нижних носовых раковин (свод носоглотки свободный); 4) мозговая грыжа (гладкая поверхность, серо-голубой цвет, исходит из верхней стенки свода носоглотки). Лечение: применяют физические методы, климатическое и общеукрепляющее леч-е. При резком увеличении их частично удаляют (тонзилотомия), в большинстве случаев одновременно с аденоидами. К недостаткам тонзилотомии относятся неполное удаление небной миндалины, особенно при сочетании гиперплазии и воспалении миндалины. Консервативное леч-е малоэффективно, а применяемые при этом физиотерапевтические процедуры способствуют активизации роста аденоидов. (см. также вопрос № 1) 5. Диагностика хронического тонзиллита. 1) жалобы; 2) анамнез (уделяют внимание давности заб-я, частоте и хар-ру его обострения, наличию и выраженности симптомов интоксикации как во время ангин, так и в межангинный период, тонзилогенным осложнением, эффективности проводившегося ранее лечения); 3) объективные исследования (грубые локальные патологические изменения ткани миндалин, гнойное содержимое лакун, стойкие воспалительные изменения небных дужек; при изучении содержимого лакун и отпечатков с пов-ти миндалин обнаруживается патогенная микрофлора, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов); 4) лабораторные данные - изменения иммунологических показателей сыв-ки (снижение ур-ня иммуноглобулинов, титров противострептококковых Ат), дисбаланс иммунного статуса – перераспределение кол-ва Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций, циркулирующие иммунные комплексы; 5) диагноз безангинного хр. тонзиллита устанавливают на основании местных изменений миндалин с реакцией регионарных л/у, общей интоксикацией, изменений внутренних органов, свойственных хр. тонзиллиту.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |