exam ЛОР. I. Нос и придаточные пазухи
 Скачать 0.63 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
6. Дифтерия глотки (дифференциальная диагностика). 1) Дифф. диагностику проводят с ангинами другого происхождения: а) налеты – при дифтерии на пов-ти миндалин, при ангине – в глубине лакун, распространяются за пределы миндалин (при ангине в пределах свободной пов-ти миндалин), кроме скарлатины и язвенно-пленчатой ангине; снимаются с трудом, оставляя кровоточащую пов-ть (при ангине поверхностные и легко снимаются); б) гиперемия и болезненность при глотании – при дифтерии незначиельная, при ангине – выражена; в) температура тела – при дифтерии субфебрильная или быстро снижается, при ангине – долго, 39-40 град.С; г) пульс – при дифтерии сначала замедленный, затем учащенный, поверхностный, аритмия, при ангине – соответствует температуре тела; д) общее состояние – при дифтерии тяжелое, прогрессивно ухудшается, особенно при токсической форме, при ангине – обычно не тяжелое; е) регионарные шейные л/у – при дифтерии болезненные при пальпации, припухлые, при токсической форме – отечность подкожной клетчатки шеи, при ангине – болезненные, припухлые; ж) бактериальное исследование налетов – при дифтерии – коринебактерии дифтерии, при ангине – редко носительство. 2) молочница – до 2-3 лет; 3) афтозный стоматит – распространяется на миндалины. 7. Дифтерия глотки и гортани у детей и ее осложнения. См. гортань. 8. Дифференциальная диагностика заглоточных абсцессов. См. № 10. 9. Дифференциальная диагностика новообразований глотки. Паратонзиллярный абсцесс дифференцируют с раком, саркомой миндалин. Клинически процесс развивается медленно, нет подъема температуры, нет инфекции, нет гипертрофии дужек. Заглоточный абсцесс дифференцируют с новообразованиями задней стенки глотки. Если процесс располагается в носоглотке – изменение голоса, дефект мягкого неба, миндалин. Уточнение диагноза по тщательному анамнезу, осмотру, эндоскопическому исследованию, рентгену, КТ, МРТ, радиоизотопному исследованию, окончательный диагноз – по гистологии. 10. Дифференциальная диагностика, лечение заглоточных абсцессов. Если абсцесс расположен низко, то его клиника напоминает признаки отечного ларингита, подскладочного ларингита, инородного тела гортани. Чаще дифференцируют с паратонзиллярным абсцессом в связи со смещением миндалины и дужки на стороне поражения, но при заглоточном абсцессе миндалина и мягкое небо не воспалены. У детей старшего возраста дифференцируют с «холодным» затечным туберкулезным гнойником, при котором процесс длительный, хронический, с общей туберкулезной интоксикацией, субфебрильной температурой, болями в области подзатылочной ямки, усиливающихся при движении головы. При дифф. диагностике с новообразованиями задней глотки и позвоночника учитывается их медленный рост без подъема температуры. Лечение. Вскрытие, а/б терапия (используют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины II, III поколения). 11. Заглоточный абсцесс (этиология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика). Этиология. 1) травмы глотки (бытовые, хирургические, напр.: проникающие ранения); 2) восп-е заб-я верхних дыхательных путей (грипп, ОРЗ, гнойный насморк); 3) инфекционные заб-я (корь, дифтерия, скарлатина); 4) гнойные процессы в слуховой трубе и барабанной полости. Клиника. Начинается остро с подъема температуры до 38-39 град.С, выражены симптомы интоксикации, слабость, потливость. Положение головы вынужденное в больную сторону и кзади, умеренная ригидность затылочных мышц, гиперсаливация, болезненное и ограниченное открывание рта, глотание затруднено, дыхание тоже, сопровождается храпом, который усиливается при вертикальном положении, т.к. гной спускается вниз. В зависимости от локализации: а) при расположении в носоглотке – нарушается носовое дыхание, у грудных детей нарушается сосание; б) в ротовой части – расстраивается глотание; в) в нижней части – затруднение дыхания. Процесс сопровождается односторонним лимфаденитом. Диагностика. 1) фарингоскопия (опред-ся гиперемия, резкая инфильтрация, шаровидное выбухание задней стенки глотки, которое сначала располагается в заднебоковом отделе и оттесняет заднюю дужку и миндалину кпереди, а затем, по средней линии); 2) пальпация (уточняют размер, сформированность абсцесса, флюктуацию); 3) боковая рентгенография шеи (расширение ретрофарингеального пространства на ур-не СII и исчезновение физиологического лордоза). Дифф.диагностика. Если абсцесс расположен низко, то его клиника напоминает признаки отечного ларингита, подскладочного ларингита, инородного тела гортани. Чаще дифференцируют с паратонзиллярным абсцессом в связи со смещением миндалины и дужки на стороне поражения, но при заглоточном абсцессе миндалина и мягкое небо не воспалены. У детей старшего возраста дифференцируют с «холодным» затечным туберкулезным гнойником, при котором процесс длительный, хронический, с общей туберкулезной интоксикацией, субфебрильной температурой, болями в области подзатылочной ямки, усиливающихся при движении головы. При дифф. диагностике с новообразованиями задней глотки и позвоночника учитывается их медленный рост без подъема температуры. 12. Заглоточный абсцесс и его осложнения. 1) асфиксия вследствие самопроизвольного вскрытие в глотку; 2) аспирационная пневмония; 3) флегмона заднего средостения; 4) сепсис; 5) внутричерепные осложнения; 6) аррозивное кровотечение; 7) внезапная остановка сердца (сдавление абсцессом блуждающего нерва). 13. Консервативные методы лечения и профилактика хронического тонзиллита. Применяется при компенсированной форме и при противопоказаниях к хирургическому лечению. Включает 4 компонента: 1) санация всех гнойных очагов и лечение сопутствующих заболеваний ЛОР-органов (санация полости рта); 2) повышение естественной резистентности орг-ма – спорт, витамины, экстракт элеутерококка, гамма-глобулин, левомизол); 3) местная санация небных миндалин – аспирация содержимого с помощью вакуум-колпачка, промывание лакун дез. р-рами (фурациллин, диоксидин), орошение небных миндалин лизоцимом и 1% р-ром левомизола, смазывание миндалин 1% р-ром люголя, 2% р-ром колларгола, 40% р-ром прополиса + введение антисептических паст; 4) физиотерапевтическое лечение (УВЧ, СВЧ, воздействие гелий-неоновым лазером на регионарные л/у в подчелюстной зоне, УФ-облучение миндалин через тубус, электрофорез хлорида кальция, димедрола на тонзиллярную область. Профилактика. Своевременное выявление и диспансерное наблюдение детей, страдающих рецидивирующими ангинами, хр. тонзиллитом; устранение факторов, способствующих их возникновению (санация полости рта и носоглотки); повышение общей сопротивляемости детского орг-ма. 14. Осложнения хронического тонзиллита. 1) паратонзиллярный абсцесс; 2) парафарингиальные абсцесс; 3) системные осложнения (почки, печень). 15. Особенности строения лимфоидно-глоточного кольца в детском возрасте и его клиническое значение. Лимфатическое глоточное кольцо(кольцо Вальдейера—Пирогова), состоящее из глоточной, 2 трубных, 2 небных, язычной миндалин и лимфоидной ткани задней стенки глотки, до рождения и в первые месяцы после рождения развито слабо. У новорожденныхминдалины недоразвиты и функционально неактивны. Небные миндалины еще не вполне развиты, в них выявляются формирующиеся фолликулы, а развитие происходит еще долго. Основная часть лимфоидного кольца глотки состоит из 2—4 тонких складок слизистой оболочки передней части миндалин и 6 в задней части, более коротких и несколько загибающихся кпереди. Представлена при рождении в виде небольших шарообразных скоплений лимфоцитов. Окончательное развитие фолликуловзавершается в первые 6 мес жизни ребенка, а иногда к концу 1-го года. Средние размеры глоточной миндалины в норме составляют у новорожденных 7x4x2 мм. У детей грудного возрастаначинается активное развитие лимфоидного кольца. Дифференциация фолликулов небных миндалин наступает раньше, на 5-6-м месяце жизни, так как после рождения организм сразу же начинает подвергаться действию бактерий и токсичных веществ, стимулирующих формирование фолликулов. Аденоиды формируются активнее других миндалин. Складки слизистой оболочки утолщаются, удлиняются, приобретая вид валиков, между которыми хорошо видны борозды. Микроскопически структура миндалин у плодов, новорожденных и детей грудного возраста различна. У плодовпокровный эпителий слизистой оболочки многорядный цилиндрический. В подэпителиальном слое лимфоидная ткань располагается в виде тонкой полоски, состоящей в основном из лимфобластов, малых и средних лимфоцитов. У новорожденныхпокровный эпителий многорядный цилиндрический. Борозд немного, они неглубокие. В подлежащей ткани диффузно расположены лимфоидные клеточные элементы типа малых и средних лимфоцитов, много кровеносных сосудов и слизистых желез. Развитие небной миндалины начинается с образования складок слизистой оболочки, которые пронизываются лимфоидной тканью. Язычная миндалина развивается благодаря скоплению лимфоидной ткани у корня языка. У детей первого полугодия жизниуже определяются хорошо выраженные фолликулы с четкими границами; покровный эпителий миндалин многослойный плоский, с участками многорядного цилиндрического. У детей старше 6 месв подэпителиальной ткани наблюдается сравнительно много зрелых лимфоидных фолликулов различной величины и формы с хорошо выраженными «реактивными центрами». Они располагаются обычно вокруг борозд. Небные миндалины достигают полного развития на 2-м году жизни. Лакуны небных миндалин у детей раннего возраста глубокие, у устья узкие, густо ветвящиеся, часто распространяются до капсулы. Лакуны не всегда направляются в глубину миндалин, иногда они круто поворачивают и идут под покровным эпителием; узкие ходы отдельных лакун заканчиваются расширениями. Все это способствует возникновению воспалительного процесса. У детей старше 5 лет наблюдается гиперплазия фолликулов, которые нередко оказываются отграниченными от окружающей лимфоидной ткани. Трубные миндалины достигают наибольшего развития в детском возрасте. У детей раннего возраста между превертебральным апоневрозом и мышцами глотки от свода носоглотки до входа в пищевод между двумя листками апоневроза цепочкой расположены ретрофарингеальные лимфатические узлы и рыхлая соединительная ткань по обеим сторонам позвоночника. Их нагноение приводит к образованию заглоточного абсцесса. В области носоглотки заглоточное пространство разделено связкой на две половины, поэтому заглоточные абсцессы в верхних отделах глотки чаще бывают односторонними. После 4—5 лет эти лимфатические узлы атрофируются, в связи с чем у детей старшего возраста и взрослых ретрофарингеального лимфаденита не бывает. Миндалины достигают наибольшей величины к 5—7 годам. В этом возрасте у детей отмечаются наибольшая инфекционная заболеваемость и повышенная потребность в защите от инфекций. В этом же возрасте детям проводят наибольшее число профилактических прививок. По мере накопления в организме антител и совершенствования иммунной системы после 9—10 лет у ребенка начинается возрастная инволюция лимфоидной ткани с частичной ее дегенерацией и заменой на фиброзную, соединительную. 16. Острый фарингит. - воспаление лимфоидной ткани задней стенки глотки. Встречается у детей любого возраста. Этиология. Заболеванию способствуют снижение сопротивляемости орг-ма, резкие колебания температуры внешней среды, сопутствующие воспалительные заб-я полости носа, околоносовых пазух, острые инфекционные заб-я. Клиника. Начало обычно с острого ринофарингита с распространением процесса на среднюю часть глотки. Жалобы на сухость, першение в горле, боль при глотании, навязчивый кашель. Слизистая оболочка задней стенки глотки ярко гиперемирована, с выраженной сосудистой инъекцией и выступающими воспаленными фолликулами (красные зерна). При остром воспалении лимфоидной ткани боковых валиков глотки боль при глотании Нерезко выражена, повышение температуры незначительное, при фарингоскопии – гиперемия и отек области боковых валиков и язычка. У грудных детей заб-е протекает тяжело, в виде назофарингита; выраженная лихорадка, явления дисфагии, парентеральной диспепсии; саливация. При фарингоскопии – выраженная воспалительная р-ция мягкого неба с отеком, гиперемией и появлением энантемы. При тяжелом течении может развиться заглоточный абсцесс или гнойный медиастинит. Лечение. Постельный режим; щадящая молочно-растительная, легкоусвояемая диета, богатая витаминами; обильное питье. Этиотропное леч-е: сульфаниламиды, а при тяжелом течении – а/б; теплое полоскание отварами шалфея, календулы, ромашки, р-ром гидрокарбоната натрия, танина, Н2О2 (2 ст. ложки на стакан воды), фурациллина (1:5000); 1% р-ром борной к-ты, перманганата калия, этакридина лактата. Симптоматическое леч-е: жаропонижающие и обезболивающие ср-ва; общеукрепляющее леч-е, витаминотерапия; согревающие компрессы и сухое тепло на регионарные л/у. 17. Паратонзиллярный абсцесс как осложнение ангин (клиника, дифф. диагностика, лечение). - это нагноение паратонзиллярной клетчатки и окружающих тканей. Этиология. Патогенные м/о проникают в паратонзиллорную клетчатку контактным путем из глубины измененных лакун миндалин через расплавленные ткани прилежащего уч-ка капсулы при сопутствующем некрозе мышечных волокон. Классификация. Формы: отечная, инфильтративная, абсцедирующая; по месту образования и расположению: передне-верхний, передне-нижний, задний наружный, односторонний, двусторонний. Клиника. Возникает после ангины, особенно если не проводилось соответствующее леч-е: подъем температуры до 38-40 град.С, резкое ухудшение общего самочувствия, состояние тяжелое, выражены интоксикация, резкая слабость. Положение головы вынужденное, с наклоном вперед и в больную сторону, страдальческое выражение лица; резкая односторонняя боль в горле с иррадиацией в ухо, затруднение глотания, саливация, отказ от пищи, тризм (защитный спазм жевательной мускулатуры) – ограниченное и болезненное открывание рта, гнусавый оттенок голоса, невнятная речь, неприятный запах изо рта, ощущение удушья, движение языка вызывает резкую боль. Объективно: передне-верхний - асимметрия ротоглотки, резкая гиперемия, инфильтрация, отечность мягкого неба, передней дужки; миндалина смещена кпереди, вниз и к средней линии, задняя дужка не видна. В области абсцесса ткани напряжены, болезненны, опред-ся флюктуация, при пункции – гной; задний – задняя дужка инфильтрирована, гиперемирована, выбухает; передне-нижний – те же явления в области нижнего полюса миндалины; наружный – инфильтрация под углом нижней челюсти кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, отек передней дужки отсутствует или незначителен. Опасность – прорыв гноя в окологлоточное пространство => в средостение с развитием парафаренгиального абсцесса и медиастинита. Лимфоидная ткань миндалин воспалена, м.б. налеты в устьях лакун. Особенности течения у детей младшего возраста: преобладает инфильтративная форма и общие симптомы заб-я; тризм не выражен; открывание рта не вызывает резкой боли, дети беспокойны, отказываются от еды; шумное затрудненное дых-е, сдавленный голос. При фарингоскопии – скопление в полости рта вязкой слизи, резкая припухлость мягкого неба и небных дужек. Абсцессы имеют наклонность к самопроизвольному вскрытию на 2-3 день заб-я. Часто сопутствуют развитию пневмония, гнойный отит, парентеральная диспепсия. Дифф. диагностика. Дифтерия зева - двустороннее поражение, отечность передних дужек переходит на небо вследствие инфильтрации паратонзиллярной области, обе миндалины смещены к средней линии. На миндалинах грязно-серые налеты не только в лакунах, но и на пов-ти. Выражена отечность мягких тканей в подчелюстной области. Заглоточный абсцесс - нет тризма, воспалительной инфильтрации мягкого неба; абсцесс локализуется на задней стенке глотки; вынужденное положение головы с отведением ее кзади (при паратонзиллярном абсцессе – кпереди). С опухолями миндалин (рак, саркома) – развивается более медленно, в начале заб-я общее состояние не тяжелое, нет повышения температуры тела. При фарингоскопии отмечается смещение миндалины к средней линии и кпереди, но не выражена гиперемия и инфильтрация передней дужки и мягкого неба. При метастазировании регионарные л/у увеличены и множественные. Лечение. В начале заб-я консервативное леч-е: а/б и гипосенсибилизирующая терапия; внутриносовые новокаиновые блокады для снижения реактивных явлений, болей и тризма; теплое дезинфицирующее полоскание; согревающий компресс и токи УВЧ (после снижения температуры) на регионарные л/у. В рез-те м.б. рассасывание инфильтрата и выздоровление или ускорение формирования абсцесса. При выявлении флюктуации – вскрытие абсцесса под местной анестезией. 18. Показания и противопоказания к проведению тонзиллэктомии. Показания: 1) повторные ангины, протекающие тяжело, с высокой температурой и длительным последующим субфибрилитетом; 2) объективные признаки хр. тонзиллита, безуспешность консервативного лечения; 3) метатонзиллярные заб-я внутренних органов; 4) заб-я бронхолегочной системы (рецидивирующая и хр. пневмония, бронхоэктатическая б-нь); 5) при туберкулезе – удаление в фазе стабилизации туберкулезного процесса, после рассасывания свежих очагов и инфильтративных изменений на фоне противотуберкулезного лечения; 6) при сахарном диабете – тщательная подготовка, хирургическое вмешательство на фоне пролонгированного и быстро действующего инсулина, под контролем ур-ня глюкозы крови и мочи; + условия: отсутствие кетоза, одновременное проведение а/б и гемостатической терапии; 7) носительство нетоксигенной коринеюактерии дифтерии; 8) тонзиллогенная интоксикация у детей раннего возраста; 9) тонзиллогенный хрониосепсис; 10) геморрагический васкулит; 11) капилляротоксикоз; 12) иммунные гемопатии в стадии ремиссии; 13) рецидивирующие и хр. заб-я уха, гортани, околоносовых пазух; 14) паратонзиллярный абсцесс, развившийся на фоне хр. тонзиллита, и назофарингеальные флегмоны тонзиллярного генеза; 15) тиреотоксикоз у б-х с хр. тонзиллитом. Противопоказания. Абсолютные: 1) болезни крови (острые и хр. лейкозы, геморрагические диатезы), кроме капилляротоксикоза и иммунных гемопатий; 2) различные сосудистые аномалии глотки (аневризма, подслизистая пульсация сосуда); 3) тяжелые нервно-психические заб-я; 4) активная форма туберкулеза легких; 5) декомпенсированные состояния при заб-ях сердца, почек, легких, печени; 6) тяжелая форма сахарного диабета. Относительные временные п/п: 1) острые инфекционные заб-я или продромальные признаки детских инфекций; 2) острые воспалительные заб-я и обострение хр. воспалительных заб-ний внутренних органов; 3) острые воспалительные заб-я и обострение хронических воспалительных заб-ний ЛОР-органов; 4) туберкулезная интоксикация и туберкулезный бронходенит; 5) менструация; 6) кариозные зубы; 7) фурункулез; 8) острые дерматиты или обострения хр. дерматитов; 9) выраженная кетонурия у б-х сахарным диабетом; 10) период эпидемических вспышек гриппа и полиомиелита; 11) носительство токсигенной коринебактерии дифтерии. Сроки операции после инфекционных заб-ях такие же как при аденотомии (после ангины, ОРЗ – ч/з 1 мес, после гриппа – ч/з 2 мес, после проф. прививки – ч/з 2-3 мес, после в/о – ч/з 3 мес, после кори, коклюша, паротита, инфекционного мононуклеоза – ч/з 6 мес, после инфекционного гепатита – ч/з год – после анализа крови на билирубин, после менингита – ч/з 2 года).  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |