exam ЛОР. I. Нос и придаточные пазухи
 Скачать 0.63 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
5. Иннервация гортани. Симпатическая инн. – из симпатического сплетения вокруг внутренней сонной артерии. Чувствительная инн. – n. vagus, верхний гортанный нерв. Двигательная инн. – нижний гортанный нерв (отходит от n. recurens). 6. Ларингиты аллергического происхождения (аллергический отек гортани). Этиология и патогенез. Развивается вследствие воздействия на орг-м аллергенов (бытовых, пищевых, медикаментозных). По локализации аллергического отека можно определить путь воздействия аллергена: при ингаляционном воздействии аллергена отек возникает в области свободного края и гортанной пов-ти надгортанника; у детей раннего возраста – в подголосовой щели; при воздействии пищевых аллергенов – в обл-ти черпаловидных хрящей. Аллергический отек развивается в рез-те наруш-я капиллярной проницаемости, обусловленного р-цией Аг-Ат. Морфологически отек гортани хар-ся экссудацией в глубоких слоях слизистой оболочки и соед.тк. Общая р-ция орг-ма отсутствует. Клиника. Острое, иногда молниеносное развитие стеноза разной выраженности на фоне кажущегося благополучия, возможно расстройство голоса. При ларингоскопии – стекловидный отек различных элементов гортани, слизистая оболочка гортани бледная; пораженные уч-ки имеют вид прозрачных возвышений бледно-розового цвета, наполненных транссудатом, локализуются на язычной пов-ти надгортанника, черпалонадгортанных складках, черпаловидных хрящах. Диагностика. 1) аллергологический анамнез; 2) клиническое течение. Отмечают отсутствие гиперемии слизистой оболочки гортани. Выявляют аллергические высыпания на коже или клинические проявления др. аллергических заб-ний (бр. астма, астматический бронхит, крапивница, экссудативный диатез, стекловидный отек мягкого неба, надгортанника). Лечение. 1) устранить д-е аллергена. 2) снятие отека и восстановление дых-я: в/в глюкокортикоиды (внутренняя «трахеотомия»), гипертонический р-р глюкозы, плазма, уротропина; в/м сульфат магния, атропин; мочегонные ср-ва; неспецифическая гипосенсибилизация, внутриносовая новокаиновая блокада. 3) при нарастании отека – назотрахеальная интубация или трахеотомия. 7. Методы исследования гортани у взрослых и у детей старшего возраста; нормальная ларингоскопическая картина. 1) сбор анамнеза; 2) осмотр гортани; 3) пальпация; 4) непрямая ларингоскопия (можно провести у детей не моложе 4-7 лет, что связано в первую очередь с беспокойным поведением ребенка, физиологической гипертрофией миндалин, а также высокостоящим надгортанником; для осмотра гортани у детей младшего возраста используют гортанное зеркало диаметром 1 см, 7-10 лет - 2 см, старше 10 лет - до 3 см; не всегда удается осмотреть гортань данным методом из-за вышесказанных причин, а также у старших детей из-за короткой уздечки, при макроглосии, резкой гиперплазии миндалин, повышенном рвотном рефлексе, из-за крайне негативного поведения ребенка); 5) прямая ларингоскопия (к данному методу прибегают вследствие невозможного проведения непрямой ларингоскопии из-за вышеописанных причин; прямой осмотр гортани осущ-ся с помощью ларингоскопа с проксимальным и дистальным освещением; прямая ларингоскопия у детей старшего возраста проводится под местной анестезией 10% раствором лидокаина или ксилокаина, у детей младшего возраста или грудных обследование, если оно кратковременное, можно провести и без анестезии; у беспокойных детей показаны предварительная премедикация или общее обезболивание; длина ларингоскопического клинка выбирается в зависимости от возраста ребенка и в среднем соответствует расстоянию от зубов до надгортанника; не во всех случаях возможно проведение прямой ларингоскопии - у больных с короткой шеей, длинными зубами, при опухолях ротоглотки, челюстно-лицевых деформациях, анкилозе шейных позвонков, при ригидном надгортаннике эта процедура значительно затруднена); 6) фиброкабельная ларингоскопия с использованием "холодного света" в виде гибких фиброларингоскопов и жестких телескопов (гибкая фиброларингоскопия м.б. проведена трансорально без анестезии или трансназально с предварительной анестезией на кончик носа 2% раствором дикаина в глицерине; дистальным концом фиброскопа осматривают грушевидный синус, валекуллы черпаловидные хрящи, основание надгортанника, голосовые и вестибулярные складки; после дополнительной анестезии можно провести биопсию и продвинуть фиброскоп в подскладочный отдел и трахею, сохраняя самостоятельное дыхание; возможна фотосъемка; при эндоскопии гортани жесткими короткими телескопами с призматическими линзами до 90° отклонения анестезия не требуется; его вводят в ротоглотку до появления изображения гортани, фиксируют момент дыхания, фонации; возможна также фото- и видеосъемка); 7) стробоскопия (колеблющиеся голосовые складки при фонации освещаются синхронно с движениями короткими вспышками света с определенной частотой, при этом происходит как бы остановка движения голосовых складок; при нарушении синхронизации вспышек света с фазой колебания голосовых складок создается впечатление, что складки медленно движутся и возможно наблюдать многообразие самого процесса колебания; ларингостробоскопия позволяет отличить опухоль от воспалительных изменений, оценить степень выраженности нервно-мышечных расстройств гортани при дисфониях; провести экспертизу трудоспособности для голосоречевых профессий); 8) рентгенография; 9) УЗИ; 10) томография; 11) электромиография. Нормальная ларингоскопическая картина. Вначале видим нижние отделы глотки, корень языка (IV миндалину), затем свободный край надгортанника в виде развернутого лепестка (у детей часто в виде неполного свернутого желобка). Слизистая оболочка язычной поверхности надгортанника бледно-розовая, с мелкой сетью сосудов. Между надгортанником и корнем языка видим два симметричных углубления между средней и язычно-надгортанной складками - валлекулы. Во время фонации и при глубоком вдохе можно видеть голосовые складки перламутрового цвета, у места отхождения от щитовидного хряща они образуют переднюю комиссуру. Во время фонации голосовые складки смыкаются, у детей до 7 лет смыкание неполное в задних отделах. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки розового цвета, между голосовыми и вестибулярными складками имеется углубление в виде щели -морганиевы (гортанные) желудочки. Внизу в зеркале видим задние отделы гортани: розового цвета с гладкой поверхностью слизистую оболочку черпаловидных хрящей с двумя возвышающимися бугорками. От черпаловидных хрящей к краю надгортанника идут черпалонадгортанные складки. Сбоку от черпалонадгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка которых розовая. При глубоком дыхании и фонации определяем подвижность и симметричность обеих половин гортани, состояние голосовой щели, полное или неполное смыкание; если имеется щель между голосовыми складками, определим её форму (овальная по всей длине, треугольная в задних отделах или в виде «замочной скважины»). При достаточно глубоком вдохе можно видеть подскладочные отделы, верхние кольца трахеи, бледно-розовую слизистую оболочку её. У детей младшего возраста в связи с неплотным предлежанием эластичного конуса гортани с внутренней поверхности перстневидного хряща имеются валикообразные утолщения, затрудняющие обзор колец трахеи. Оценивая ларингоскопическую картину, необходимо помнить, что зеркальное изображение и истинное расположение элементов гортани не совпадают: передние отделы гортани в зеркале расположены кверху, а задние отделы внизу (черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство), голосовые складки натянуты не сверху вниз, а спереди назад, и только изображения левой и правой боковых поверхностей совпадают с истинным положением. 8. Методы исследования гортани, трахеи и бронхов. Исследование гортани: 1) сбор анамнеза; 2) осмотр гортани; 3) пальпация; 4) непрямая ларингоскопия 5) прямая ларингоскопия; 6) фиброкабельная ларингоскопия с использованием "холодного света" в виде гибких фиброларингоскопов и жестких телескопов; 7) стробоскопия; 8) рентгенография; 9) УЗИ; 10) томография; 11) электромиография. Исследования трахеи и бронхов: 1) сбор анамнеза; 2) оценка участия вспомогательной дыхательной мускулатуры, а также грудной клетки в акте дыхания; 3) пальпация (голосовое дрожание); 4) перкуссия (притупление легочного звука или коробочный оттенок); 5) аускультация грудной клетки (найти изменения в трахее и легких - симптом баллотирования инородного тела выслушивается непосредственно над трахеей); 6) рентгенографическое исследование, а в случае с неконтрастными инородными телами - рентгеноскопия органов грудной клетки; 7) трахеобронхоскопия (верхняя бронхоскопия - производится натощак под общим обезболиванием с предварительной премедикацией с применением релаксантов; общее обезболивание обязательно дополняют местной анестезией гортани 1-2% раствором кокаина, 2% лидокаина, 10% раствором ксилестезина; используют бронхоскопы различной конструкции с проксимальным и дистальным освещением; применяют дыхательные бронхоскопы Фриделя; перед проведением бронхоскопии подбирают бронхоскопическую трубку определенного диаметра в соответствии с возрастом ребенка, диаметром и длиной его трахеи; верхняя бронхоскопия проводится после предварительной прямой ларингоскопии, когда хорошо виден просвет голосовой щели; через голосовую щель клюв бронхоскопа вводят до бифуркации трахеи, рассматривают строение картины, а затем поочередно правый и левый бронхи; при выведении бронхоскопа из дыхательных путей проводят ещё раз дополнительно анестезию гортани во избежание ларингоспазма; нижняя бронхоскопия производится через трахеостому после тщательной местной анестезии или под эндотрахеальным наркозом); 8) бронхографии; 9) фибробронхоскопии; 10) томографии; 11) КТ. 9. Мышцы гортани. Различают: 1) наружные м-цы гортани – три парные м-цы, которые фиксируют гортань в определенном положении, поднимают и опускают ее (грудинно-подъязычная; грудино-щитовидная; щитоподъязычная), расположены эти м-цы на передней и боковой поверхностях гортани. 2) внутренние м-цы (7) – по ф-ции подразделяются: 1 – парная задняя черпаловидная м-ца (расширяет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и кнутри мышечных отростков черпаловидных хрящей); 2 – парная боковая перстнечерпаловидная, непарная поперечная черпаловидная, парная косая черпаловидная (суживают просвет гортани => обеспечивают голосовую ф-цию); 3 – м-цы натягивающие голосовые складки: щиточерпаловидная (формирует голосовую складку, которая явл-ся образователем звука), перстнещитовидная; 4 – м-цы, осуществляющие опускание надгортанника и наклон его кзади: парная черпалонадгортанная (расположена между верхушкой черпаловидного хряща и краем надгортанника), парная щитонадгортанная м-ца (натянута между внутренней пов-тью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника в виде удлиненной слабо выраженной пластинки). Движение гортани осуществляют парные челюстноподъязычная, шилоподъязычная и двубрюшная м-цы, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости. 10. Особенности гортани в детском возрасте и их клиническое значение. 1) малые размеры, неравномерный рост с разной интенсивностью в различные периоды жизни (до 3 лет одинаковой длины у мальчиков и девочек, после 3 лет длиннее у мальчиков); 2) у детей раннего возраста гортань расположена высоко (CIII-CV), на 2 позвонка выше, чем у взрослых (уменьшено расстояние от полости рта до голосовой щели, что облегчает аспирацию инородных тел и распространение воспалительного процесса из полости рта и глотки на гортань); 3) пластинки щитовидного хряща сходятся под прямым, иногда тупым углом (у взрослых угол острый - кадык) => уменьшен сагиттальный размер гортани => укорочена голосовая щель; у мальчиков щитовидный хрящ несколько крупнее, чем у девочек; 4) голосовые складки непропорционально короткие (у грудных детей 4-6 мм, до 10 лет 8-10 мм, у взрослых 18-17 мм) => при воспалительных или опухолевых изменениях в гортани у детей возникают стенотические нарушения; у новорожденных и грудных детей голосовые складки анатомически и физиологически незрелые => более подвержены воспалительному и травматическому поражению; 5) мягкость хрящевого скелета; 6) недоразвитие рефлексогенных зон => несовершенство защитной ф-ции (нестойкость гортанных и трахеальных рефлексов); 7) надгортанник у детей раннего возраста имеет узкую желобоватую форму => затруднение при лагингоскопическом исследовании; по мере роста реб-ка надгортанник становится более широким и высоким => его форма препятствует полному прикрытию входа в гортань при глотании, создавая возможность аспирации инородных тел; 8) значительно выраженный слой рыхлой, богато васкуляризированной соединительной ткани в подголосовом отделе, окруженный плотным кольцом перстневидного хряща, у детей младшего возраста обусловливает частое развитие подскладочных стенозов воспалительного или травматического генеза; рыхлая клетчатка (подслизистый слой) богата тучными клетками (играю важную роль в обменных процессах соед.тк., особенно в сосудисто-тканевой проницаемости), которые чрезвычайно чувствительны и легко реагируют образованием отека подголосовой области гортани при травмах, охлаждении. Рыхлая ткань подголосового отдела гортани разрушается (резорбируется) к 3-4, реже к 5 годам. 11. Острые стенозирующие ларинготрахеобронхиты (неотложная помощь, продленная интубация, хирургическое лечение). Возникают у детей при любой вирусной инф-ции, чаще при гриппе (преимущественно типа А, реже типа В), иногда при парагриппе, аденовирусной, респираторно-синтициальной вирусной и энтеровирусной инфекциях. Неотложная помощь. Ранняя госпитализация. Детей госпитализируют независимо от тяжести состояния и выраженности симптомов в профилированные, специализированные боксированные отделения при условии одномоментной закладки боксов для исключения перекрестной инф-ции. Лечебные мероприятия опред-ся тяжестью состояния больного, выраженностью стеноза: 1) при стенозе I степени – оксигенотерапия, пр-ты седативного и гипосенсибилизирующего д-я, бронхолитики; противовирусные пр-ты (противогриппозный, гамма-глобулин и сыв-ка, интерферон); ингаляции муколитиков, рефлекторная терапия; гормоны, а/б, дезинтоксикационную терапию – по показаниям; 2) при стенозе II ст. - +в/в дезинтоксикационная терапия (плазма, глюкоза, бикарбонат натрия, глюконат кальция, гидрокортизон, кокарбоксилаза, пипольфен, витамины В1, В6), коррекция нарушений КОС, вводят дегидратационные ср-ва; 3) при стенозе III-IV степени – интубация или трахеотомия, катетеризация подключичной вены для проведения инфузионной терапии; дети поступают сразу же в реанимационное отделение; дают увлажненный кислород с помощью маски, в парокислородной палатке после введения дыхательного аналептика и туалета трахеобронхиального дерева при прямой ларингоскопии; при тяжелых дых-х нарушениях – ингаляции гелио-кислородной смеси в соотношении 3:1, 4:1 (гелий глубоко проникает в ткани, увлекая кислород и ускоряя ликвидацию гипоксии). При необходимости срочного восстановления дых-ой проходимости проводят назотрахеальную интубацию (может выполнить один человек). Показания к продленной назотрахеальная интубации у данной группы больных явл-ся: 1) неэффективность комплексной терапии в течение 3-4 ч, 2) некупирующийся острый стеноз гортани, 3) быстрое нарастание стеноза с клиникой III степени при катаральном и гнойном стенозирующем ларинготрахеобронхите, 4) стойкая лихорадка, не снижающаяся после введения литических смесей. Противопоказания: гнойно-фиброзная, гнойно-некротическая и геморрагическая формы заб-я, т.к. трубка часто забивается слизью, корками. Длительность пребывания интубационной трубки у детей до 2 лет не более 2-3 сут, у детей более старшего возраста – 7 сут. Хирургическое лечение. При невозможности проведения назотрахеальной интубации назначают трахеотомию. Показания: 1) степоз гортани IV степени; 2) некупирующийся стеноз гортани III степени; 3) крайняя тяжесть состояния больного; 4) несостоятельность спонтанного дых-я при попытках экстубации позже допустимого срока. При стенозе гортани IV степени показана коникотомия. Показания к трахеотомии без предварительной интубации: 1) гнойно-некротическая, фибринозная, гнойно-геморрагическая формы заб-я. При благоприятном течении трахеотомическую трубку удаляют на 6-8 день. 12. Папилломатоз гортани (этиология, дифф. диагностика). Этиология. Выделено более 50 типов вирусов, имеющих отношение к папилломам, из них вирусы типов 6 и 11 непосредственно вызывают папилломатоз гортани у чел-ка. Заб-е связывают с ДНК-содержащим папиловирусом. Также имеют значение эндокринные, воспалительные процессы, нервно-рефлекторные нарушения и химические воздействия. Развитие папилломатоза гортани у детей младшего возраста также связывают с Т-клеточным дефецитом, наследуемым от матерей, страдающих герпетической инфекцией, кондиломатозом гениталий, кожным папилломатозом. Развитию папилломатоза гортани способствует тяжелая респираторно-вирусная инф-ция, в частности грипп и аденовирусное заб-е с проявлениями ларингита или подскладочного стеноза (в этих случаях проявления папилломатоза спустя 3-6 мес.). Характеристика папилломатоза гортани. У детей нередко протекает злокачественно из-за бурного роста (нередко приводит к обтурации голосовой щели), частого рецидивирования и распространения на трахею и бронхи. Чем меньше реб-к, тем быстрее рост папиллом и чаще рецидивы. Наиболее часто папилломы локализуются в области передней комиссуры, на более поздних стадиях папилломы поражают все внутренние кольцо гортани, в тяжелых случаях распространяются на трахеобронхиальное дерево и легочную ткань. Доброкачественность опухоли подтверждается высокой дифференцировкой, неинфильтрирующим и недеструктивным ростом, отсутствием метастазов. Начальные симптомы заб-я – утомляемость голоса и охриплость, постепенно переходящая в афонию; в дальнейшем – прогрессирует затруднение дых-я, сначала во время сна, при волнении реб-ка, затем становится постоянным, отмечаются приступы приглушенного кашля. Без своевременной помощи возможна смерть от асфиксии. Не устраненный в детском или юношеском возрасте папилломатоз у взрослых рассматривается как облигатный рак. Дифф. диагностика. 1) фиброма гортани; 2) сосудистые опухоли (гемангиомы, лимфангиомы); 3) полипы гортани; 4) рак гортани.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |