exam ЛОР. I. Нос и придаточные пазухи
 Скачать 0.63 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
23. Хрящи и связки гортани. 1) Щитовидный хрящ (самый крупный из хрящей гортани) состоит из 2-х пластинок, срастающихся кпереди под прямым углом (у женщин – под тупым, у мужчин – под острым), задние края утолщены и продолжаются в верхний рог и нижний рог. Между щитовидным хрящом и подъязычной костью натянута щитовидная мембрана, которая состоит из непарной медиальной щитовидной связки и парных латеральных щитовидных связок. С щитовидным хрящом также соединен надгортанник с помощью щитонадгортанной связки. 2) перстневидный хрящ – имеет форму перстня, состоящего из широкой пластинки сзади и дуги спереди и с боков. Между дугой перстневидного хряща и краем щитовидного тянется перстневидно-щитовидная связка, латеральные волокна которой соединяются сзади с черпаловидным хрящом; эти пучки вместе с перстневидно-щитовидной связкой образуют суживающийся кверху эластический конус, верхний свободный край которого образует голосовые связки. Сверху голосовые связки прикрепляются к углу щитовидного хряща, сзади к отростку черпаловидного хряща; выше голосовых связок и параллельно им лежит парная связка преддверия (ограничивает снизу преддверия). 3) черпаловидные хрящи – напоминают пирамиды, основания которых расположены на верхнем крае перстневидной пластины, а верхушки направлены вверх. В основании 2 отростка: 1) голосовой (к нему прикрепляются голосовые связки), 2) мышечный. 4) надгортанный хрящ – располагается непосредственно кзади от основания языка, соединяется с подъязычной кости с помощью подъязычно-надгортанной связки. 24. Экстренная помощь при молниеносных стенозах гортани. Стенозы молниеносно могут возникать при аспирации крупного инородного тела, аллергического отека, тяжелой травме и т.д. Экстренная помощь заключается в трахеотомии: 1) верхняя – вскрывают 2-3 кольца трахеи, выше перешейка щитовидной железы; 2) средняя – 3-4 кольца с рассечением перешейка; 3) нижняя – 5, 6, 7 кольца ниже перешейка (желательно применять у детей, особенно младшего возраста, т.к. преимущества в значительном отстоянии канюли от подголосовой области и ур-ня стеноза, который у детей чаще развивается в подголосовом пространстве). Обезболивание – м.б. общим (наркоз) или местным (вводят новокаин в 4-х точках – по углам ромба: острые углы соответствуют середине подъязычной кости и яремной вырезке, а тупые приблизительно на середине переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы). Опознавательными пунктами явл-ся верхнещитовидная вырезка и дуга перстневидного хряща. 25. Этиология острых стенозов гортани. 1) воспалительные процессы (подскладочный ларингит, хондроперихондрит, флегмонозный ларингит); 2) острые инфекционные заб-я (гриппозный стенозирующий ларингортахеобронхит, стенозы гортани при дифтерии, кори, скарлатине); 3) травмы гортани (бытовые, хирургические, инородные тела, ожоги); 4) аллергический отек гортани (отек Квинке); 5) внегортанные процессы (нагноительные процессы и гематомы в гортаноглотке, окологлоточном и заглоточном пространстве); 6) нарушение двигательной иннервации гортани (миопатические парезы, параличи гортанных м-ц, неврогенные параличи периферического или центрального происхождения, психогенные стенозы, ларингоспазм у детей раннего возраста при недостатке солей кальция и витамина Д, при спазмофилии, плаче); 7) уремия при ОПН (мочевина выделяется слизистыми оболочками, в т.ч. гортани, трахеи, бронхов; под влиянием микрофлоры мочевина переходит в карбонат аммония, которая оказывает разрушающее и прижигающее д-е). 26. Этиология, клиника, ранняя диагностика, лечение папилломатоза гортани. Этиология. Заб-е связывают с ДНК-содержащим папиловирусом. Также имеют значение эндокринные, воспалительные процессы, нервно-рефлекторные нарушения и химические воздействия. Развитие папилломатоза гортани у детей младшего возраста также связывают с Т-клеточным дефецитом, наследуемым от матерей, страдающих герпетической инфекцией, кондиломатозом гениталий, кожным папилломатозом. Развитию папилломатоза гортани способствует тяжелая респираторно-вирусная инф-ция, в частности грипп и аденовирусное заб-е с проявлениями ларингита или подскладочного стеноза (в этих случаях проявления папилломатоза спустя 3-6 мес). Клиника. Бурно растет, часто рецидивирует, распространяется на трахею и бронхи => обтурация. Внешне могут напоминать цветную капусту, зернистую икру, гистологически – сосочковая фиброзно-эпителиальная опухоль. Не малигнизируется, явл-ся доброкачественной (высокая дифференцировка, неинфильтрирующий, недеструктивный рост, нет метастазов). Начальными симптомами явл-ся утомляемость и охриплость голоса => переходит в афонию. Также наблюдается затруднение дых-я (сначала во время сна, затем постоянно). Диагностика: анамнез, ларингоскопия, рентген (для уточнения степени распространения), биопсия. Лечение: щадящее удаление папиллом в пределах здоровой ткани при микроларингоскопии под контролем операционного микроскопа. Если ограниченная локализация папиллом – эндоскопическая локальная криодеструкция после микроволнового облучения полем СВЧ или лазеродеструкция с помощью СО2-лазера. В послеоперационном периоде – дезинтоксикационная, ингаляционная, гормональная терапия. Для предотвращения рецидивов – цитотоксические пр-ты с противоопухолевой активностью (например 10-30% спиртовой р-р подофиллина). В комплексном лечении также используют различные формы интерферона с противовирусной активностью (высококонцентрированный лейкоцитарный человеческий интерферон). IV. Ухо 1. Адгезивный средний отит (этиология, клиника, диф. диагностика, лечение, профилактика). - это форма среднего отита с образованием спаек в барабанной полости и рубцов барабанной перепонки. Этиология. Заб-е явл-ся следствием ошибок в диагностике и лечении острого среднего отита. Причины: 1) нарушение вентиляционной и дренажной ф-ции слуховой трубы; 2) образование экссудата, содержащего много фибрина; 3) аллергическое интерстициальное воспаление с отеком слизистой оболочки барабанной полости; 4) малая активность лейкоцитарной и ферментативной р-ции самого экссудата; 5) развитие грануляционной ткани; 6) остатки миксоидной ткани – эластический материал для образования спаек; 7) попадание пищи и содержимого желудка в барабанную полость при срыгивании; 8) перепады атмосферного давления с кровоизлияниями в слизистую оболочки; 9) травма; 10) нерациональное леч-е а/б. Клиника. Общее состояние не страдает, отоскопическая картина без изменений, м.б. снижение слуха и шум в ухе. Необходима активная аудиологическая диагностика; каждый случай перенесенного острого среднего отита у реб-ка требует подтверждения нормализации слуховой ф-ции. Диагностика. 1) анамнез; 2) отоскопия (м.б. втяжение барабанной перепонки, укорочение светового рефлекса, беловатые вкрапления – петрификаты); 3) исследование подвижности барабанной перепонки с помощью пневмотической воронки; 4) исследование ф-ции слуховой трубы; 5) исследование слуха (арушение звукопроведения; высокий порог воздушной проводимости, значительный костно-воздушный интервал); 6) рентгенография в проекциях Шюллера (пещера) и Майера (аттик) – снижение пневмотизации сосцевидного отростка или его склероз, рубцовые изменения в аттикоантральной области и расширение сосцевидной пещеры; 7) КТ. Лечение – консервативное или хирургическое. В начальных стадиях систематическое продувание ушей по Политцеру, введение лекарств в барабанную полость через катетер, бужирование слуховой трубы, вибро- и пневмомассаж барабанной перепонки, электролечение (гальванизация, импульсная магнитотерапия); парентеральное введение алоэ, гормонов, ферментов. Введение лидазы с помощью тимпанопункции в барабанную полость. Транстимпанально – хемотрипсин, гиалуронидаза. Это лечение направлено на рассасывание рубцовой ткани и замещение ее более рыхлой соединительной. Хирургическое леч-е: с помощью операционного микроскопа вскрывают барабанную полость, удаляют рубцы в цепи слуховых косточек или выполняют протезирование слуховых косточек при их дефектах. В детском возрасте операции при адгезивном среднем отите малоперспективны из-за повышенной склонности к развитию грануляций и повторному рубцеванию. 2. Анатомия вестибулярного аппарата. Вестибулярный аппарат – орган равновесия, регулирующий тонус м-ц, поддерживающий заданное положение тела и доставляющий в кору головного мозга информацию о положении и перемещении положения тела в пространстве. Вестибулярные рецепторы находятся в преддверии и полукружных каналах внутреннего уха. Преддверие и полукружные каналы относятся к вестибулярной части лабиринта внутреннего уха. Как и в улитке в них находится перепончатая часть, заполненная эндолимфой. 1 отдел: полукружные каналы расположены в 3-х плоскостях – горизонтальной, фронтальной и сагиттальной. Горизонтальный канал образует с горизонтальной плоскостью угол 30 градусов. Все полукружные каналы открываются в преддверие лабиринта пятью отверстиями; три из которых имеют расширение – ампулу. В ампулярных отростках расположены окончания вестибулярного нерва, образующих заслонку, плавающую в эндолимфе. Внутренняя поверхность перепончатых полукружных каналов выстлана эндотелием за исключением ампул, в которых расположены рецепторные клетки. На внутренней поверхности ампул находится гребень с опорными и чувствительными волосковыми клетками, являющимися периферическими рецепторами вестибулярного нерва. 2 отдел вестибулярной части лабиринта: отолитовый аппарат находится в мешочках – сферическом и эпилептическом. Отолиты состоят из фосфата и карбоната кальция. При микроскопии на их стенках видны беловатые возвышения (отолиты) с вплетенными в их поверхность нейроэпителиальными клетками. Система перилимфатических пространств сего лабиринта связана между собой и через водопровод улитки сообщается с субарахноидальным пространством черепа. Эндолимфа перепончатого лабиринта – замкнутая система, водопровод преддверия заканчивается на задней поверхности пирамиды слепым эндолимфатическим мешком. Водопровод преддверия (и улитки тоже) у новорожденных и грудных детей короче, шире и менее развит, чем в более старшем возрасте. Внутреннее ухо снабжается артериальной кровью из артерии лабиринта, отходящей от a. basilaris и вступающей во внутренний слуховой проход. Венозная кровь из внутреннего уха оттекает в сигмовидный и пещеристый синусы. Преддверно-улитковый нерв входит во внутренний слуховой проход вместе с лицевым нервом и n. intermedius и распадается здесь на 3 ветви: верхняя и средняя образуют преддверную часть, нижняя – улитковую часть. 3. Анатомия наружного уха. См. № 14. 4. Анатомия улитки. Улитка входит в состав костного лабиринта внутреннего уха. Внутри костного располагается перепончатый лабиринт, в точности повторяющий его строение и крепящийся к нему на соединительно-тканных тяжах. Костный лабиринт заполнен перелимфой, а находящийся в нем перепончатый лабиринт содержит эндолимфу. Улитка имеет 2,5 завитка, которые располагаются вокруг костного стержня, по нему проходят нервы и сосуды. Первый завиток называется основанием, выступает в барабанную полость, образуя мыс. От костного столбика отходит костная спиральная пластинка, ее продолжением явл-ся основная мембрана. От свободного края костной спиральной пластинки под углом 45 градусов отходит преддверная мембрана (рейснерова), которая прикрепляется к противоположной костной стенке улитки. В рез-те образуется 3 пространства: 1) среднее – перепончатый канал – улитковых ход повторяет форму и направление лабиринта улитки и выполнен эндолимфой; 2) верхняя – лестница преддверия – начинается из преддверия лабиринта и заканчивается в обл-ти верхушки улитки, где переходит через отверстие улитки; 3) нижняя – барабанная лестница, начинается от верхушки, заканчивается окном улитки, затянутым мембраной – вторичной барабанной перепонки. Перепончатая улитка, образующая улитковый ход имеет 3 стенки: спиральную мембрану, преддверную мембрану и наружную костную стенку, выстланную сосудистой полоской. Спиральная мембрана состоит из 3-х слоев, средний слой содержит эластические волокна; содержит спиральный (слуховой) или кортиев орган, который имеет поддерживающий слой (опорные клетки) и чувствительный слой (волосковые клетки). Волосковые клетки – рецепторы бокаловидной или цилиндрической формы, заканчиваются 20-25 слуховыми волосками. Эти клетки делятся на внутренние и наружные. Важная часть спирального органа – покровная мембрана, которая начинается на ур-не спиральной костной пластинке и идет параллельно волосковым клеткам. К чувствительным клеткам спирального органа подходят нервные окончания слуховой части преддверно-улиткового нерва (VIII пара), представляющие периферические отростки биполярных клеток. В спиральном органе происходит трансформация механической звуковой энергии в энергию нервного возбуждения. Дальше отростки нерва проходят во внутренний слуховой проход вместе с его преддверной частью и лицевым нервом => опухоль преддверно-улиткового нерва (невринома) разрастаясь, вызывает паралич лицевого нерва. Далее проводящие пути слухового анализатора проходят через продолговатый мозг, где есть два ядра (вентральное и дорсальное) и заканчивается 1 нейрон. Волокна дорсального ядра переходят на противоположную сторону, а от вентрального только частично – перекрест трапециевидного тела. Из-за частичного перекреста слуховых волокон внутри ствола патологические процессы в этой области и выше (на ур-не 2-4 нейронов), не вызывают односторонней полной глухоты, а приводят к частичной потери слуха на оба уха. Кровоснабжение: из артерии лабиринта (ветвь a. basilaris). Венозный отток в сигмовидный и пещеристый синусы. 5. Анатомо-топографическое описание барабанной полости. Барабанная полость находится в толще пирамиды височной кости и делится на 3 отдела: верхний (эпитимпанум, аттик), средний (мезотимпанум), нижний (гипотимпанум). Стенки барабанной полости у детей первого года жизни тонкие, в отдельных участках – без костей (дегисценции), представлены соед.тк. => м.б. распространение инфекции. Нижняя стенка граничит с луковицей яремной вены. Передняя – граничит с сонным каналом, в котором проходит внутренняя сонная артерия. Барабанное устье слуховой трубы, расположенное в обл-ти передней стенки, в отличие от взрослых, находится высоко и открывается не в мезо-, а в эпитимпанальное пространство. Задняя – имеет треугольное отверстие, ведущее в пещеру (его диаметр больше, чем у взрослых). Внутренняя стенка отделяет барабанную полость от костного лабиринта внутреннего уха и не отличается от взрослых. Важные образования внутренней стенки барабанной полости: горизонтальный отдел канала лицевого нерва, мыс за которым расположен основной завиток улитки; окно преддверия, окно улитки. Верхняя стенка барабанной полости отделяет барабанную полость от полости черепа. Наружная стенка – барабанная перепонка и тонкая костная пластинка. Содержимое барабанной полости: у новорожденных уже из-за миксоидной ткани (толстый подслизистый слой эмбриональной соединительной ткани), расширяется за счет ее регрессии. Исчезает миксоидная ткань на 1 г.ж. В рез-те обратного развития эмбриональной ткани формируются воздухоносные полости и клетки. Сохранение миксоидной ткани явл-ся причиной развития тяжей и перемычек в виде складок, препятствующих оттоку гноя => тугоухость; миксоидная ткань явл-ся хорошей питательной средой для микрофлоры => отиты. Слуховые косточки: молоточек, наковальня, стремя при рождении имеют почти те же размеры как у взрослых, но состоят частично из хрящевой ткани. Окостенение заканчивается в 2-3 года. М-цы: напрягающая БП – поддерживает тонус БП и стременная м-ца. 6. Дифференциальная диагностика новообразований уха. Вначале заб-я злокачественные новообразования дифференцируют со доброкачественными (атеромы, дермоидные кисты, келоидные рубцы, фибромы); с нейрофибромами, лимфангиомами, инфекционными гранулемами (м.б. гуммозный сифилис), телеангиоэктазиями; злокачественные образования среднего уха с хроническим гнойным отитом (полипозные и холестеатомные формы), эозинофильной гранулемой, туберкулезом, остеомиелитом височной кости, хемодектомой. 7. Звукопроводящий аппарат (анатомия, физиология). Ушная раковина. Наружный слуховой проход состоит из 2 отделов: наружного – перепончато-хрящевой и внутреннего – костного. У новорожденных и грудных детей короткий узкий, костная часть представлена лишь барабанным кольцом, имеет вид щели, выполненной первородной смазкой (жир + примесь кожного эпидермиса). Имеет стенки: передняя – образуется из барабанного кольца, нижняя – производная барабанного кольца, верхняя – возникает из чешуи барабанной кости, задняя стенка – из барабанного кольца и чешуи височной кости. Через щели в нижней стенке (санториниевы) в слуховой проход могут прорываться гнойники парафарингеального пространства. У грудного реб-ка нижняя стенка прикрепляется к хрящевому шиловидному отростку, т.к. еще не развит сосцевидный отросток, который находится рядом с лицевым нервом, что обуславливает легкость возникновения его пареза. Наружный слуховой проход реб-ка до 1 года почти лишен костного отдела, поэтому надавливание на козелок легко передается на стенки барабанной полости; строение прохода 3-4 летнего реб-ка приближается к его строению у взрослых. Изогнутость слухового прохода обеспечивает защиту барабанной перепонки. У грудного реб-ка сустав нижней челюсти примыкает к наружному слуховому проходу => при сосании и жевании изменяется его ширина. У детей старшего возраста 2/3 наружного слухового прохода составляет перепончато-хрящевой отдел, просвет овальный. Перешеек – это наиболее узкое место, располагающееся в костной части (если инородное тело проталкивается за перешеек, то может потребоваться хирургическое вмешательство). У маленьких детей при отоскопии ушную раковину оттягивают кзади и книзу (для выпрямления угла между хрящевыми и костными отделами прохода), а у старших детей кзади и кверху. Серу вырабатывают сальные и церуменальные железы прохода. Наружный слуховой проход заканчивается барабанной перепонкой. Среднее ухо. Звуковая волна достигает среднего уха, пройдя наружный слуховой проход и приводит в движение барабанную перепонку и слуховые косточки: молоточек, наковальню, стремя, которое как бы вставлено в окно преддверия внутреннего уха. Система колеблющихся слуховых косточек обеспечивает в основном передачу звука и усиливая его в норме и незначительно (30 дБ). Разница площади барабанной перепонки и основания стремени, а также экранирующий эффект способствуют усилению звука на 30 дБ. М-цы: напрягающая барабанную перепонку и стременная приспосабливают звукопроводящий аппарат к оптимальной передаче звука и выполняет защитную ф-цию при сильных звуковых раздражителях. Слуховая труба выполняет вентиляционную ф-цию + поддерживает в барабанной полости давление одинаковое с внешнем. Звуковая волна, усиленная примерно на 30 дБ, достигает преддверия и ее колебания передаются на перилимфу лестницы преддверия улитки. Дальнейший путь звуковой волны проходит уже по перилимфе лестницы преддверия улитки до ее верхушки. Здесь через отверстие улитки колебания передаются на перилимфу барабанной лестницы, слепо заканчивающееся окном улитки, затянутым плотной мембраной – вторичной барабанной перепонкой. В рез-те вся энергия звука оказывается сосредоточенной в пространстве, ограниченном стенкой костной улитки, костным спиральным гребнем и базиллярной пластинкой. Движение базиллярной пластинки вместе с расположенным на ней спиральным (кортиевым) органом приводит к непосредственному контакту рецепторных волосковых клеток с покровной мембраной. Заканчивается звукопроведение и начинается звуковосприятие. Все это воздушный путь проведения звуковой волны; есть еще и костный путь: звуковая волна при колебании костей черепа => незначительные движения перилимфы от окна преддверия к окну улитки, зависящее от компрессии и инерции слуховых косточек, в основном стремени.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |