Инфекционные Инфекционные

Инфекционные

Инфекционные

Инфекционные перикардиты

Вирусные (30-50%)(энтеровирусы Коксаки, ECHO; ВИЧ, гриппа, цитомегаловирус и др.)
Туберкулезные
Бактериальные



Постинфарктный перикардит (синдром Дресслера)




Постперикардиотомический перикардит




Посттравматический перикардит




Уремический перикардит




Неопластический перикардит




Перикардит вследствие лучевой терапии




Перикардит при системных заболеваниях соединительной ткани




Лекарственный перикардит




Перикардит при токсическом влиянии инородного вещества или токсина (яд скорпиона, тальк, силикон, асбест)

По течению

По течению

Острый перикардит (менее 6 недель)
Хронический перикардит (более 3 мес.)
Рецидивирующий перикардит



По виду перикардита



Сухой (фибринозный)
Экссудативный (выпотной)

Серозный
Гнойный
Геморрагический
Холестериновый
Гнилостный


Констриктивный (Слипчивый)


Наличие тампонады сердца (при экссудативном п.)




С тампонадой сердца
Без тампонады



Наличие изменений миокарда




С незначительными изменениями сердечной мышцы
С выраженными изменениями сердечной мышцы (миоперикардит)

Скопление жидкости в полости перикарда (экссудативный перикардит)

Утолщение, рубцовая деформация, кальциноз листков перикарда (констриктивный перикардит)

Симптомы воспаления (лихорадка, слабость…)

Боль в грудной клетке

Шум трения перикарда

ЭХО-КГ (М.б. утолщение перикарда)

Лабораторная диагностика

лейкоцитоз,
С-реактивный белок,
↑ ЛДГ
↑ СОЭ
↑ тропонин I, ↑ МВ-КФК (при вовлечении в процесс миокарда)
Уточнение этиологии !!!

1.

Элевация ST в I, II, м.б III, AVL, AVF, V2-V6 (генерализованные изменения – конкордантные)
Депрессия PR (PQ) сегмента
Отсутствие изменений QRS
Положительные зубцы Т



2.



Нормальная ЭКГ (ST на изоэлектрическом уровне)



3.



ST на изоэлектрическом уровне
инверсия T – Т (-) через несколько дней



4. Нормальная ЭКГ

Постельный или полупостельный режим



Этиологическое




Нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен 300-800 мг  3-4 раз/день)
Колхицин 0,5 мг  2 раза в день (чаще с НПВП)



Глюкокортикостероиды




Глюкокортикостероиды (преднизолон от 20 мг/день до 1-1,5 мг/кг/день)
Показаны при:

Системных заболеваниях соединительной ткани
Других иммунных перикардитах
Тяжелом состоянии, нестабильной гемодинамике
уремии

Серозно-фибринозный –

Серозно-фибринозный –

туберкулез,
аутоиммунные нарушения, вирусная инфекция,
острая ревматическая лихорадка

- Гнойный – бактериальная инфекция
- Гнилостный - бактериальная инфекция
Геморрагический –

опухоль,
туберкулез,
геморрагический диатез, применение антикоагулянтов

Симптомы накопления жидкости в полости перикарда (зависят от характера, количества жидкости и темпов накопления выпота, состояния перикарда)

Патогенетические механизмы

диастолическая дисфункция
системный венозный застой
резкое снижение СВ



Симптомы




слабость
одышка
тахикардия
Снижение АДс
тяжесть в правом подреберье (гепатомегалия, асцит, отеки при выраженной тампонаде)

Изменение границ сердечной тупости при перемене положения тела

Совпадение границ абсолютной и относительной сердечной тупости

Расположение верхушечного толчка кнутри от наружной границы сердечной тупости

Глухие тоны сердца

Исчезновение шума трения перикарда (если он был ранее)

Высокое центральное венозное давление

Симптомы тампонады сердца

На ЭКГ – снижение вольтажа QRS

Rg - Шарообразная тень сердца или тень в виде «графина»

NB! Диагностика – ЭХО-кардиография (расхождение листков перикарда)

Кровотечение (операция, травма)
Опухоли (рак легкого, молочной железы, лимфома)
Туберкулез
Гнойная инфекция
Редкие причины
Вирусная инфекция
Уремия
Лучевое воздействие
Кровотечение вследствие терапии антикоагулянтами

↓ заполнения кровью камер сердца, особенно правых
М.б. коллапс камер (особенно тонкостенных: предсердий и ПЖ)
резкое ↓ СВ
системный венозный застой



Клинические проявления



Одышка, тахипноэ без признаков «застоя в легких»
Эпизоды потери сознания
Тахикардия
Триада Бека:

Гипотензия (АДс)
Глухие тоны сердца
повышение системного венозного давления (v.jugularis)

парадоксальный пульс (снижение более, чем на 10 мм Hg АДс на вдохе)

Rg

Rg
Увеличение тени сердца
Отсутствие венозного застоя в легких
ЭКГ

низкий вольтаж комплексов QRS,
электрическая альтернация P, QRS, T;
электромеханическая диссоциация (агональная фаза)

ЭХОКГ
Коллапс передней стенки ПЖ в диастолу, коллапс ПП, реже коллапс ЛП, еще реже – ЛЖ, «качающееся сердце»
Меняющийся от фаз дыхания митральный и трикуспидальный кровоток

Компьютерная томография

Компьютерная томография

Магнитно-резонансная томография

Обеспечивают прекрасную визуализацию листков перикарда и полости перикарда



Перикардиоцентез



Лабораторное исследование жидкости

Цитологическое

нейтрофилы - бактериальный;
лимфоциты – вирусный, иммунного генеза;
геморрагический – опухоль, травма, туберкулез, радиация
Атипичные клетки

Биохимическое (глюкоза, белок ( более 30 г/л – экссудат), ЛДГ)
Бактериологическое
ПЦР (туберкулез, вирусы)
АДА (аденозиндеаминаза) (туберкулез)
Онкомаркеры (СЕА, СА 125, СА 72-4, СА 19-9)


Перикардиоскопия




Биопсия перикарда




(подозрение на злокачественный процесс или грануломатозное поражение, повторное формирование экссудата)

Креатинин крови (ХПН)

Креатинин крови (ХПН)

Кожная туберкулиновая проба, РСК, РНГА, АДА (туберкулез)

Антинуклеарный фактор, АТ к двуспиральной РНК (СКВ и другие системные заболевания соединительной ткани)

Ревматоидный фактор (ревматоидный артрит)

Титр антистрептолизина-О (острая ревматическая лихорадка)

Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4) – (гипотиреоз)

Кардиомегалия:

Миокардит
Дилатационная кардиомиопатия
Декомпенсированные пороки сердца
ИБС

Кардиомегалия:

Миокардит
Дилатационная кардиомиопатия
Декомпенсированные пороки сердца
ИБС



Другие причины накопления жидкости в перикардиальной полости (невоспалительного характера)



Гидроперикард:

гемодинамические нарушения (сердечная недостаточность)
гипопротеинемия (нефротический синдром, синдром мальабсорбции, хронический гепатит, цирроз)
нарушения лимфооттока





Этиология перикардита

Бессимптомный небольшой (как правило) серозный выпот
Часто сочетается с плевритом
Возможна боль
Тампонада редка
LE-клетки, AНФ, Антитела к двуспиральной ДНК
Увеличена СОЭ
Другие признаки болезни

Типичные проявления
Быстрое стихание процесса (в течение недели)



Синдром Дресслера



Лихорадка
Боли
Небольшой объем экссудата (сепарация листков менее 10 мм)
Полисерозит (плеврит, реже артрит)
Возникает на 1-12 неделе после инфаркта миокарда
В основе – иммунная реакция
Резкое повышение СРБ
Отсутствие повышения МВ-КФК
М.Б. рецидивы и констриктивный перикардит



Перикардит после перикардиотомии



В сроки от 1 до 12 недель после операции



Лучевой перикардит



При облучении не менее 50% поверхности сердца
Лимфогранулематоз, лимфома
Нередко приводит к рецидивам и констриктивному перикардиту

Туберкулезный перикардит

Туберкулезный перикардит

Лихорадка
Интоксикация
Потеря веса
Признаки туберкулеза легких или другой локализации
Серозно-фибринозный выпот, много лимфоцитов
Быстрое накопление экссудата
Отсутствие эффекта от терапии НПВС
Положительные туберкулиновые пробы, АДА, ПЦР
Микобактерии туберкулеза в перикард. жидкости
В трудных случаях – биопсия перикарда
Может быть хронический бессимптомный выпот с исходом в констриктивный перикардит

На фоне сепсиса, бактериального эндокардита, остеомиелита
Часто возникает при операциях на сердце, травмах, повреждениях пищевода, иммуносупрессивной терапии, на фоне эмпиемы плевры, медиастинита, поддиафрагмального абсцесса
Гнойный выпот
Высокая лихорадка, часто с ознобами
Интоксикация
Быстро прогрессирующее чувство нехватки воздуха
Быстрое увеличение объема экссудата в перикарде
Оправдана диагностическая и лечебная пункция
Высока вероятность летального исхода

Опухолевый перикардит:

Опухолевый перикардит:

Метастатическое поражение (50%)
Нарушение лимфооттока при поражении регионарных лимфоузлов (средостения) или присоединение флоры
Лимфогранулематоз, лимфома, рак легкого, рак молочной железы, меланома, лейкоз
Геморрагический
Неиссякаемый выпот- высокая скорость накопления экссудата
Отсутствие эффекта от терапии НПВС
Часто проявляется болями, предсердными аритмиями, тампонадой сердца
Отсутствуют классические признаки воспаления (боли, лихорадка, шум трения перикарда) – вероятность неоплазмы выше в 3 раза и более



Уремический перикардит:



При ХПН
фибринозный или геморрагический
Часто осложняется тампонадой сердца

Исследование перикардиальной жидкости

Цитологическое

нейтрофилы - бактериальный;
лимфоциты – вирусный, иммунного генеза;
геморрагический – опухоль, травма, туберкулез, радиация

Биохимическое
Бактериологическое
ПЦР

Перикардиоскопия
Биопсия перикарда, эпикарда

Этиологическое

Этиологическое

Терапия туберкулеза
Терапия бактериальной инфекции
Отмена лекарственных препаратов – причины перикардита
При ХПН – диализ
Дренаж, цитостатики, склерозирующая терапия при опухоли


Нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен 300-800 мг  3-4 раза в день) +
Колхицин 0,5 мг  2 раза в день (чаще с НПВП)
Глюкокортикостероиды (преднизолон от 20 мг/день до 1-1,5 мг/кг/день) либо введение в полость перикарда

аутоиммунный генез перикардита,
туберкулез (предупреждает констрикцию) на фоне антибактериальной терапии
при отсутствии эффекта от НПВП и колхицина



Введение препаратов в полость перикарда



глюкокортикостероиды,
противоопухолевые препараты
Склерозирующая терапия (миноциклин)



Симптоматическое лечение



Коррекция сердечной недостаточности (диуретики, ограничение потребления поваренной соли)

Диагностическая цель

Экссудативный перикардит неясной этиологии: (диагностическая цель)

Исследование перикардиальной жидкости
Перикардиоскопия
Биопсия перикарда, эпикарда



Лечебная цель



Тампонада сердца
Гнойный перикардит
Опухолевый перикардит

В основе – хроническое фиброзное утолщение перикардиальной сумки и /или отложение кальция в перикарде; возникает при облитерации перикардиальной полости вследствие перенесенного фибринозного или серозно-фибринозного перикардита.
Этиология
Идиопатический
Туберкулез - наиболее частая причина в странах с высокой заболеваемостью этой патологией
Бактериальная инфекция
Травма
Опухоли
Системные заболевания соединительной ткани
Операции на сердце (частая причина в высоко развитых странах)
Лучевая терапия (частая причина в высоко развитых странах)

Патогенез:

Патогенез:
диастолическая дисфункция - невозможность адекватного расслабления желудочков в диастолу вследствие сдавления ригидным, утолщенным перикардом
тяжелое хроническое переполнение венозного отдела кровообращения (Правожелудочковая СН)
Снижение СВ
Клинические проявления:
- слабость
- утомляемость
- снижение веса
- анорексия
- тахикардия
- снижение АДс
- одышка (нередко отсутствует в покое, но возникает при физических нагрузках, нет ортопноэ)
- правожелудочковая СН
периферические отеки, гепатомегалия, асцит

Диагностика:

Диагностика:

Объективные данные:

«малое, тихое, чистое сердце»
Ранний III тон – перикардиальный удар
высокое венозное давление (v.jugularis)
Симптом Куссмауля – набухание шейных вен на вдохе
Гипотензия
Низкое пульсовое давление
Гепатомегалия и нарушение функции печени
Асцит
Отеки

ЭКГ

М.б. нормальная
Может быть низкий вольтаж QRS
Диффузные изменения Т - изоэлектричные или (-)
Фибрилляция предсердий у 1/3 больных

Рентгенограмма, КТ, МРТ

Кальцификация перикарда

ЭХО-КГ

Нарушение диастолического расслабления желудочков
Кальцификация перикарда
Утолщение перикарда

Легочное сердце
Стеноз трехстворчатого клапана
Рестриктивная кардиомиопатия
Цирроз печени
ИБС

диуретики



Хирургическое лечение – резекция перикарда




Большое значение имеет профилактика – адекватное лечение острого перикардита

Инфекционный перикардит

вирусные (30-50%) (энтеровирусы Коксаки, ECHO; ВИЧ, вирус гриппа, цитомегаловирус и др.)
бактериальные (5-10%) (микобактерии туберкулеза,
кокки, боррелии)
грибковые
другие инфекции (амебиаз, малярия, др.)

инфаркт миокарда (эпистенокардитический)
злокачественные опухоли – неопластический п.(35%) (чаще метастазы рака бронха,
молочной железы; лимфомы, меланомы и др.)
обменные нарушения (уремия, подагра, амилоидоз)
травма грудной клетки (посттравматический) (механическая травма, электротравма,
повреждение сердца и перикарда (постперикардиотомический синдром)
чрезкожные процедуры – коронароангиография, ангиопластика)
лучевые поражения (лучевая терапия)
влияние токсинов
(яд скорпиона, силикон, тальк, асбестоз)

системные заболевания соединительной ткани и васкулиты

СКВ
Системная склеродермия
РА
Грануломатоз Вегенера

Ревматизм
постинфарктный (синдром Дресслера)
постперикардиотомный синдром
аллергические (те же лекарства, что вызывают миокардит + прокаинамид, миноксидил)

Боли в груди
Симптомы воспаления (лихорадка, слабость)



Скопление жидкости в полости перикарда



Диастолическая дисфункция
Одышка
Снижение систолического АД
Парадоксальный пульс
Тампонада сердца



Утолщение, рубцовая деформация, кальциноз листков перикарда



Диастолическая дисфункция
Систолическая дисфункция