История болезни Группа Преподаватель Куратор Дата курации паспортная часть
 Скачать 50.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
История болезниГруппа Преподаватель Куратор Дата курации  ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬФамилия, имя, отчество больного Возраст Национальность Образование Профессия Семейное положение Время поступления в клинику Кем направлен ДИАГНОЗ, УСТАНОВЛЕННЫЙ КУРАТОРОМЖАЛОБЫ БОЛЬНОГОИзлагаются основные жалобы больного, а также жалобы, не отмеченные больным, но выявленные при опросе родственников или сопровождающих больного. РАЗВИТИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯКак и когда началось заболевание (внезапно, медленно, постепенно, нарастающие). Вероятный этиологический фактор болезни. Провоцирующие факторы. Проявления болезни и их последовательность. Течение болезни (прогрессирующее, ремиттирующее с обострениями и ремиссиями). Проводивщееся лечение, его эффективность. Данные ранее полученных дополнительных исследований. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГОМесто рождения. Наличие осложнений во время беременности матери, во время родов, послеродовом, раннедетском и детском периоде. Время наступления полового созревания; для женщин – начало и регулярность менструального цикла, беременности, выкидыши, аборты, роды. Перенесенные заболевания. Хронические интоксикации (алкоголь, никотин). Хирургические операции. Травмы, инфекции. Трудовая деятельность характер работы, режим труда, справляется ли больной с работой. Жилищно-бытовые условия, питание Наследственность: семейные заболевания (алкоголизм, эпилепсия, мигрени, психические болезни, сифилис, туберкулез, болезни обмена и внутренней секреции). Число детей в семье родителей, их возраст, здоровье. Родство между родителями. Семейная предрасположенность к заболеваниям. Причины смерти родителей и ближайщих родственников. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГООбщее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое. Окраска и состояние кожных покровов и слизистых оболочек. Наличие трофических кожных расстройств (сухость кожи, ломкость волос, облысение, пигментные пятна, пигментация и ломкость ногтей, трофические язвы, пролежни и т.д.) лимфатические узлы. Состояние костно-суставной системы (форма черепа, его размеры, наличие костных дефектов и рубцов, контрактур суставов). Перкуссия черепа (локальная болезненность). Конфигурация позвоночника (наличие кифосколиоза, гиперлордоза). Болезненность при перкуссии остистых отростков позвонков, болезненность при нагрузке. Наличие или отсутствие признаков дизрафического статуса. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУСОсобенности выражения лица. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫI – Обонятельный нерв Обоняние сохранено, снижено (гипосмия), утрачено (анасмия), повышено (гиперосмия), извращено, нарушение идентификации запахов, обонятельные галлюцинации. Одно- или двухсторонние симптомы. II – Зрительный нерв Острота зрения (снижение – амблиопия, слепота – амавроз). Поля зрения (концентрическое сужение, центральная или периферическая скотома, гемианопсия – гомонимная, гетеромная – битемпоральная, биназальная). Цветоощущение (ахроматопсия, дальтонизм). Глазное дно (застойные соски, неврит, атрофия зрительного нерва – первичная или вторичная, состояние артерий и вен, ретинит). III – Глазодвигательный, IV – блоковый, VI – отводящий нерв Ширина и равномерность глазных щелей (птоз). Объем движений глазных яблок в различных направлениях. Косоглазие (сходящееся, расходящееся). Диплопия. Паралич взора (вверх, вниз, в сторону). Плавающие движения глазных яблок. Экзофтальм. Энофтальм. Зрачки: величина (миоз, мидриаз), форма, равномерность (анизокория), реакция на свет (прямая и содружественная, вялая, отсутствует, живая). VII – Лицевой нерв Мимика. Равномерность лобных и носогубных складок, глазных щелей в покое. Асимметрия при намаорщивании лба, нахморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувнии щек (симптом "паруса"). Лагофтальм. Сухость глаза, гиперакузия. VIII – Слуховой нерв (улитковый и преддверный нервы) Звон и шум в ухе (постоянный, преходящий). Острота слуха (щепотная речь с расстояния 5-6 метров). Нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный, крупно- или мелкоразмашистый, постоянный или пароксизмальный, установочный). Головокружение (системное). IX – Языкоглоточный, X – блуждающий нервы Положение мягкого неба в покое и подвижность его при прозношении звука "А" (ассиметрия, отклонение язычка в сторону). Глотание (дисфагия). Голос (звучность, осиплость гнусавый оттенок, афония). Глоточный рефлекс. XI – Добавочный нерв Поднимание надплечий и поворот головы, подъем рук выше горизантали, сближение лопаток. Напряжение и трофика грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. XII – Подъязычный нерв Положение языка при высовывании в во рту. Объем движений языка. Атрофия мышц языка, фибриллярные подергивания. Артикуляция (дизартрия, анартрия). ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАОсмотр, ощупывание, измерение мышц: определение атрофии, псевдогипертрофии мышц, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний. Объем активных движений по суставам (полный, ограниченный, отсутствие). Мышечная сила по 5-бальной системе во всех группах мышц плеча, предплечья, бедра, голени, стопы. Проба Барре. Пассивные движения (объем движений, гипертония, спастическая, пластическая), меняющийся тонус. Симптом ротированной кнаружи стопы при гемиплегии. Каталепсия, акинез, амимия, сковагнность, брадикинезия. Гиперкинезы (тремор, хорея, атетоз, хореоатетоз, гемибаллизм, миоклония, торзионная дистония, тики, локализованный спазм, их характер: постоянный или параксизмальный). Походка (атактическая, спастическая, спастико-атактическая, гемипаретическая, парапаретическая, "перушинная", "утиная"). Припадки и судорожные подергивания. Клонический или тонический характер припадка. Припадки большие и малые (локальные, типа Джексона). Миоплегия. Координация движенийПробы Ромберга (простая и усложненная). Пальценосовая, пяточно-коленная пробы (мимопопадание, неуверенность). Интенционный тремор. Адиадохокинез. РефлексыСухожильные: с двуглавой, трехглавой мышц, коленные и ахилловы. Надкостничный – стило-радиальный. Кожные: брюшные (верхний, средний и нижний), подошвенный. Суставные рефлексы Майера и Лери. Рефлексы симметричны, ассимитричны, снижены, отсутствуют, повышены. Патологические рефлексы: пирамидные (Бабинского, Россолимо), защитные, псевдобульбарные (ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи). Насильственный плач или смех. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬПарестезии, боли, их характер и локализация. Поверхностная чувстивителность: болевая, температурная, тактильная. Глубокая чувстивительность (мышечно-суставное чувство). Сложная чувствительность (двумернопространственная, стереогноз). Болевые точки затылочного нерва, плечевого сплетения (точка Эрба), паравертебральные, по ходу межреберных нервов, по ходу седалищного нерва (Валле), бедренного нерва. Болезненность нервных стволов. Симптомы натяжения нервных стволов и корешков (Ласега, Мацкевича)ю противоболевые установки туловища (аналгический сколиоз) конечностей. Распределение расстройств чувствительности (схема). ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМАСиндром Бернара-Горнера. Кожа (изменение окраски; пбледнение, покраснение, эритема). Отеки, из локализация. Потоотделение. Сальность кожи. Трофические расстройства кожи (истончение, сухость, их локализация). Дермографизм (местный, рефлекторный). Акроцианоз. Оволесение (гипертрихоз, алопеция). Ногти (потускнение, ломкость, утолщение, деформация). Болезненность солнечного сплетения. Симпаталгии. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера. Ортокиностатические пробы. ТАЗОВЫЕ ОРГАНЫЗадержка или недержание мочи и кала. Императивные позывы на мочеиспускание. ВЫСШИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИИсследование речи: выявление моторной, сенсорной и амнестической афазии. Исследование письма, чтения, счета. Исследование праксиса: выявление идеаторной и конструктивной апраксии. Исследование гростических функций. Узнавание собственного тела и определение частей тела. ПСИХИКАОриентировка во времени, месте. Контакт с окружающими (недоступен, контактен, легка или с трудом общается с окружающими, с врачом). Отношение к своему заболеванию (коктическая оценка). Эмоцианальная сфера: настроение, наличие раздражительности, утомляемости, рассеянности, истощаемости. Слабодушие. Сон. Бред. Галлюцинации. Иллюзии. Ипохондрические состояния. Навячивые явления. Память. Внимание. Интеллект. Интересы. Поведение. Лабораторные и специальные методы исследованияАнализы крови, мочи, кала, ликвора. Данные ЭЭГ, ЭМГ, Эхо-ЭГ, ГЭГ, рентгенографии черепа, компьютерная томография, ангиография. Синдромологический диагнозОпределение ведущих синдромов.Топический диагнозНа основании данных обследования больного определяется локализация патологического процесса или его диффузный характер. Схема (зарисовка очагов поражения). Клинический диагноз и его обоснованиеНа основании жалоб, анамнеза, клинических проявлений, лабораторных и других специальных методов исследования обосновывается диагноз основного заболевания. Проводится дифференцальный диагноз. Клинический диагноз отражает характер основного заболевания, локализацию патологического процесса, осложнения и сопутствующие заболевания. ЛечениеНазначения. Консультации специалистов. ДневникДата, жалобы, общий статус. Динамика неврологического статуса. Назначения. ПрогнозПрогноз в отношении жизни, нарушенных неврологических функций и прогноз трудоспособности. ЭпикризКраткие анамнестические сведения и данные клинического исследования, эффективность проведенного лечения, течение и исход болезни, рекомендации по дальнейшему лечению, режим и трудоустройство. Графологическая структура заболеванияПри разработке структуры по теме заболевания курируемого больного проводится построение элементов по основным разделам: этиология, патогенез, классификация, синдром, диагностика, прогноз, лечение, профилактикаи врачебно-трудовая экспертиза.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |