Главная страница
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
qrcode

История болезни


НазваниеИстория болезни
АнкорИстория болезни по фтизиатрии. Инфильтративный.
Дата16.12.2016
Размер131 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаIstoria_bolezni_po_ftiziatrii_Infiltrativny.doc
ТипДокументы
#3469
КаталогОбразовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей


ММА им. И.М. Сеченова.

Кафедра фтизиопульмонологии.


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Куратор:

Преподаватель:

2008 г.
Паспортная часть

Ф.И.О.:

Возраст: 32 года

Образование: среднее специальное

Место жительства: Хабаровский край, временно г. Москва

Время поступления в стационар: 17 февраля 2002г

Дата курации: 10 октября 2002.

Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения (округлый инфильтрат). МБТ (-). Мультирезистентность.


Здоровье семьи и контакт с больным туберкулеза
В семье – двоюродный дядя по отцовской линии болел туберкулезом (форма неизвестна, после пребывания в учреждениях пенитенциарной системы), жил отдельно, общался с семьей редко, последний контакт в 1977 году (возможный источник первичного инфицирования);

В течение двух лет (1997-1999гг) на работе – контакт с больным открытой (?)формой туберкулеза (кровохарканье), вышедшим из заведений пенитенциарной системы, совместное питание – длительный производственный контакт.


Анамнез жизни

Рос и развивался нормально. Учебный материал усваивал удовлетворительно. Служил в армии в пехоте, после работал на корабле, совершающем рейсы на Дальний Восток, с 1997 по 1999гг – охранником; последнее место работы – зав. Складом в коммерческой фирмы – отмечает вредности: запыленность и повышенная влажность рабочего места, нерегулярное питание, стрессы, недосып и злоупотребление алкоголем. В течение 5 месяцев (с августа 2001 года) до диагностики заболевания нигде не работал, сидел дома. По словам больного, питался нерегулярно, разнообразно.

Женат, детей нет.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (живет с женой в отдельной квартире), бюджет семьи средний.

Перенесенные заболевания: пневмония (правосторонняя) в 1886 году (в армии); острый эрозивный гастрит в 2000г (вылеченный), хронический бронхит курильщика (ХОБ) в течение 7 лет.

Операций не было, донором не был.

Наследственный анамнез–у матери - гастрит; бабушка по отцовской линии – бронхиальная астма; у брата – рожа; двоюродный дядя с отцовской стороны – туберкулез.

Аллергологический анамнез – аллергия на цитрусовые, проявляется кожным зудом..

Вредные привычки – курит 15 сигарет в день в течение 17 лет (с 14-15 лет); злоупотребляет спиртными напитками – со слов больного в среднем выпивает каждый день по бутылке пива и раз в неделю бутылку водки.
Факторы риска развития туберкулеза:


  • Социальные: миграция (Москва – временное место жительства), нерегулярное питание

  • Медико- биологические: ХНЗЛ (хронический обструктивный бронхит), нерегулярное питание, злоупотребление алкоголем.



Анамнез настоящего заболевания

В течение 7 лет кашель, преимущественно утренний, со скудным выделением мокроты – хронический обструктивный бронхит курильщика.

Больным считает себя с 2-3 января, когда, после бани (31 декабря), почувствовал слабость, озноб, появился сухой кашель, потливость, температура поднялась до 39ºС, лечился ципролетом и аспирином и на следующий день температура снизилась до 37ºС, остальные симптомы сохранились. Обратился в районную поликлинику, где была сделана флюорография и с диагнозом двусторонняя пневмония больной был направлен в 50 больницу. 11.01 - на рентгенограмме - 2-сторонний инфильтративный процесс в легких, ОАК - эр 5,2,Hb 160,лейк 5,6; эоз 2, п 1, сегм 54, лимф 30, мон 13, СОЭ 24; ОАМ без патологии; б/х мочевина - 4,1; глк - 5,2; МБТ (-) при люминесцентной б/скопии. Применялась терапия пенициллином в/м и трихополом в течение 20 дней. На фоне лечения самочувствие улучшилось, кашель уменьшился, однако сохранялись вечерний субфебрилитет, изменения на рентгенограммах (отсутствие положительной динамики), появились влажные хрипы в легких. Была выполнена КТ, на которой в S1 справа определялись 2 образования по 20 мм в диаметре, в аксиллярном субсегменте слева – дренирующееся образование 35*45мм (туберкулемы?), вокруг – очаги до 2-3мм; в верхних долях обоих легких, больше слева – очаги размером 5-10мм., внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Больной был направлен на консультацию в НИИ ФП. При исследовании мокроты методом люминесцентной бактериоскопии было обнаружено умеренное количество кислотоустойчивых микобактерий. 17 февраля поступил в клинику фтизиопульмонологии с диагнозом: Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения, МБТ +.

При бронхоскопии был выявлен дренажный гнойный эндобронхит I степени, туберкулез ЛВДБ.

В анализах крови-увеличение палочкоядерных нейтрофилов (до 6%).

Через неделю после поступления – эпизод кровохарканья, который больной скрыл.

До получения результатов антибиотикорезистентности проводилась терапия основными противотуберкулезными препаратами по схеме:

Изониазид 10%- 3,0 в ингаляциях +10%- 4,5 в/м

Рифампицин 0,6; стрептомицин 1,0; пиразинамид 1,5 ч-з/день, этамбутол 1,2 ч/д

, а также Вит. В6 40мг*2, карсил 1*3, ингаляции с диоксидином.

На фоне лечения в течение 2-х недель нормализовалась температура, больной поправился на 5 кг, сохранялся утренний сухой кашель.

Наблюдалось умеренное бактериовыделение по данным люминесцентной бактериоскопии.

Однако рентгенологически четкой положительной динамики не отмечалось: уменьшилось образование и закрылась полость в левом легком, однако в правом легком уменьшения тени не произошло, образовалась полость, сохраняются признаки обсеменения окружающих легочных полей.

В лабораторных показателях в это время (апрель-май) – повышение СОЭ (до 8-9), лейкоцитоз (до 9,7тыс), снижение количества лимфоцитов до 24 и повышение моноцитов до 11%.

После определения чувствительности МБТ к антибактериальным препаратам, в мае 2002г, схема лечения была изменена:

Протионамид 0,25*3, пиразинамид 1,5 ч/д, этамбутол1,5 ежедн.,канамицин 1,0 в/м, циклосерин 0,25 утром и 0,5 веч, а также патогенетическая терапия тиосульфатом натрия 30% - 10,0в/в №30, карсил, пирацетам и глутаминовая кислота.

На этом фоне с 13 июня по данным люминесцентной бактериоскопии бактериовыделение прекратилось, при бронхоскопии диагностировано клиническое излечение туберкулеза ЛВДБ и дренажного гнойного эндобронхита. По данным КТ очаги уменьшились в размерах, полости распада с обеих сторон ( к июлю).

30.06.02 к терапии добавлены порошок висмута и феназепам (в связи с жалобами пациента). Больной в этот период также отмечает появление смешанной одышки.

14.08.02 схема лечения изменена (уменьшена дозировка некоторых препаратов): протионамид 0,25*3 с порошком висмута, пиразинамид 1,5 чередуя с этамбутолом 1,2; канамицин 1,0 в/м;циклосерин 0,25+0,5 с глутаминовой кислотой, а также тиосульфат натрия, вит. Е, пирацетам, карсил, а для усиления рассасывающей терапии – лидаза 64 ЕД в/м ч/д.

На КТ от 9.09 в верхней доле правого легкого очаг 19*14мм с распадом, тонкостенная полость в верхней доле левого легкого 13*8мм, а также единичные очаги до 9 мм.

19.09.02 добавлен ципрофлоксацин 0,5*2

10.10.02 с утра, без кашля, после курения – немного алой крови в мокроте, на фоне нервного перенапряжения 09.10.02. проведена гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, дицинон, викасол).

Больному рекомендовано дальнейшее пребывание в клинике ФП для проведения дальнейшего лечения и наблюдения за туберкулезным процессом с возможным последующим хирургическим лечением.

Данные объективного обследования(status praesens)

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, тип телосложения нормостенический, умеренная степень упитанности.

Т тела-36,5 градусов

Кожные покровы – бледно-розовые, чистые, умеренно увлажненные, эластичность кожи нормальная. Оволосение по мужскому типу. Ногти не изменены. На плече – 2 рубчика от прививки БЦЖ.

Подкожная жировая клетчатка умеренно развита.

Лимфатическая система – при пальпации определяются заднеушные, передние шейные и паховые лимфатические узлы, размером с горошину, безболезненные, мягко эластической консистенции, не спаянные друг с другом и окружающими тканями;

Костно-мышечная система – тонус мышц не изменен; суставы не изменены, активные и пассивные движения в полном объеме. При исследовании костной системы патологических изменений и болезненности не выявлено.

Щитовидная железа – не визуализируется; при пальпации мягкая, не увеличена.

Молочные железы - не изменены.

ОРГАНЫ И СИСТЕМЫ.
Дыхательная система.

Жалобы на смешанную одышку при подъеме на 2 этаж, утренний малопродуктивный кашель.

.Дыхание через нос свободное, сухости нет. Отделяемое из носа слизистое прозрачное скудное. Обоняние не изменено. Голос ясный. Области корня носа, лобных и гайморовых пазух безболезненны; при мануальном обследовании гортань округлой формы, припухлостей и болезненности нет.

Грудная клетка несколько бочкообразной формы. Левая верхушка выше правой. Над- и подключичные ямки выражены, лопатки плотно прилегают к грудной стенке, ширина межреберных промежутков -1,5 см, эпигастральный угол - прямой. Ритм дыхания правильный.

Частота дыхания (ЧДД) - 18/мин. Грудная клетка участвует в акте дыхания синхронно, и симметрично во всех отделах, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания: брюшной.

При перкуссии по передней подмышечной линии грудной клетки слева во 2-3 межреберье – притупление перкуторного звука

Высота стояния верхушек

Справа: спереди - на 2 см выше уровня ключицы; сзади - 1 см. ниже уровня остистого отростка VII шейного позвонка.

Слева: 3 см. выше уровня ключицы; сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренинга: справа - 3,5 см; слева - 2см.

Подвижность нижних краев легких

Средняя подмышечная: слева: 4см. (-1+3),

справа: 3,5см.(-1+2,5).

При пальпации болезненных участков не выявлено, грудная клетка несколько ригидна. Голосовое дрожание одинаково усилено в симметричных участках.

При аускультации легких –Влажные хрипы в межлопаточной области, больше слева, рассеянные сухие хрипы в базальных отделах.

Сердечно-сосудистая система.

Жалоб нет.

При осмотре сосуды шеи, область сердца и брюшная аорта пульсируют. Сердечный толчок и верхушечный толчок не визуализируются; сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется на уровне V ребра по левой средне-ключичной линии, ограниченный (1 палец), невысокий, нерезистентный. Сердечный толчок пальпируется в V межреберье.

При перкуссии границы сердца в пределах возрастной нормы. Поперечник сосудистого пучка - 6 см., его границы располагаются во 2 межреберье слева по левому краю грудины, справа на 1 см кнаружи от правого края грудины..

При аускультации сердца: акцент II тона на аорте.

ЧСС - 76 в минуту. Ритм сокращений правильный. Шумов нет.
При ощупывании и осмотре крупные артерии не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, дефицита пульса нет, пульс ритмичный с частотой 76 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, высокий, нормальной формы. АД = 130/95 мм.рт.ст.

При осмотре, пальпации вены безболезненны, изменений не отмечается.

Пищеварительная система.

Жалоб нет.

Аппетит хороший, жажды нет. Дефекация регулярная, 1-2 раза в день, нормального цвета без патологических примесей.

Полость рта – слизистая розовая; язык влажный с белым налетом; форма его не изменена.

Живот округлый, симметричный; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний не обнаружено.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

При ориентировочной поверхностной пальпации болезненности и ригидности мышц не отмечается.

Симптом Щеткина - Блюмберга отрицателен.

При скользящей глубокой методической пальпации пальпируется сигмовидная кишка.

Нижняя граница желудка (стетакустический метод и глубокая пальпация) определяется на 4 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии.

При пальпации печень выступает на 1 см. из-под края реберной дуги, ее поверхность гладкая, ровная, край печени умеренно мягкий, слегка заостренный, легко подворачивающийся пальпация в этой области безболезненна.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы отрицательные.

Селезенка не пальпируется, перкуторно размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см., длинник - 8 см.

Перкуссия живота- при перкуссии живота отмечается тимпанит разной степени выраженности; жидкости и свободного газа в брюшной полости не обнаружено.

Мочевыделительная система.

Жалоб нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, только в дневное время, днем 5 раз.

Почки не пальпируются, ощупывание поясничной области безболезненно, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Высота стояния дна мочевого пузыря над лоном - 4 см.

Нервно-психический статус.

Жалоб нет.

Сознание ясное, в контакт вступает легко. Болевая, температурная и тактильная чувствительность не изменены. Зрение, слух, обоняние сохранены. Ригидности затылочных мышц, изменений походки нет. Нарушений памяти не отмечает. Принимает феназепам. Правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Данные лабораторного обследования


Общий анализ крови:

7.03.02

  • Лейкоциты - 7,1тыс

  • Эозинофилы - 2

  • Нейтрофилы - 56

  • Палочкоядерные - 6

  • Лимфоциты - 35

  • Моноциты - 7

  • СОЭ - 4 мм/час

  • Эритроциты - 4,94млн

  • Гемоглобин - 16,7

  • Гематокрит - 44,7

  • Тромбоциты - 252тыс

29.05.02

  • Лейкоциты - 9,2тыс

  • Эозинофилы - 1

  • Нейтрофилы - 63

  • Палочкоядерные - 1

  • Лимфоциты - 24

  • Моноциты - 11

  • СОЭ - 4мм/час

  • Эритроциты - 4,5млн

  • Гемоглобин - 15

  • Гематокрит - 41

  • Тромбоциты - 260тыс

13.09.02

  • Лейкоциты - 6,7тыс

  • Эозинофилы - 3

  • Нейтрофилы - 46

  • Палочкоядерные - 1

  • Лимфоциты - 45

  • Моноциты - 6

  • СОЭ - 3мм/час

  • Эритроциты - 4,53млн

  • Гемоглобин - 15,7

  • Гематокрит - 42,1

Тромбоциты - 239тыс


6.03.02. АТ к ВИЧ, гепатиту С, сифилису – отр., HBs-Ag, НCV - отр.

Группа крови: АВ(IV), Rh+
Биохимический анализ крови:

6.03.02

билирубин - 8,3, непрямой - 8,3

АСТ - 66,7 нмоль/с*л

АЛТ - 88,9 нмоль/с*л

Мочевина крови - 3,7 (норма – 2,5-8,3ммоль/л)

Креатинин крови – 0,074 (0,044-0,106)

К - 5,0

Nа - 141,9

Глюкоза - 4,1

Диастаза мочи - 15,5 мг /с*л (4,0 - 18)

Диастаза крови - 4,2 (2,0-8,0)

Железо сыворотки – 27,2 (норма 10,6 - 28,3 мкмоль/л)

Белок сыворотки - 69(65-85г/л)

13.08.02

билирубин - 11,2 (норма 5,1-20,5), непрямой - 11,2

АСТ - 55,6 (28 - 125 нмоль/с*л)

АЛТ - 66,7 (28-190)

К - 5,5 (4,0-5,6)

Nа - 142 (130,5 - 152,2)

2.09.02

альбумин - 63,47% (53-68)

α1 - 2,53 %(1,6-4,5) α2 - 7,51% (5,7-11,5)

β - 10,73 (8,0-14,2%) γ - 15,76% (10,5 - 19,5)

13.09.02

диастаза мочи - 171 (норма до 600U/л)
Общий анализ мочи:

6.03.02

цвет - св-желтый, мутная

реакция щелочная; уд. Вес - 1019

соли - фосфаты в небольшом кол-ве

плоский и полиморфный эпителий - немного

лейкоциты - ед. в п/зр

слизь+

13.09.02

цвет - св-желтый, мутная

реакция - кислая; уд. Вес - 1017

белок, сахар, соли - отс.

Лейкоциты - ед. в п/зр; эр - не найдены

Плоский эпителий - ед. в п/зр.

Слизь - немного
Исследование иммунного статуса 2.07.02:

показатель




норма

Т-лимф(СД3+) %

49

50-70%

Абс (кл/мкл)

1176




Т-хелперы(СД4+)%

38

45-60%

Абс

912




Т-супрессоры(СД8+)%

23

20-25%

Абс

552




UPU(Т-х/Т-супр)

1,6

>1,5

В-лимф(СД22+)%

9

5-15%

Абс

216




НКК(СД16+)%

19

10-17%

Абс

456




ЦИК

20

60-78 ед.опт.пл.

IgG(мг/мл)

7,57

8,0-14,0

IgM

0,83

0,7-2,5

IgA

1,64

0,9-3,5

Заключение: Некоторое снижение относительных и абсолютных показателей Т-звена иммуннитета.
Исследование на выявление кислотоустойчивых микобактерий:

Люминесцентная микроскопия мокроты:

7.02.02 - умеренное количество

11.02 и 21.02.02 - значительное

4.04 и 29.04 - умеренное количество

с 13.06.02 - не выявляются

Посев от 7.02.02 (результат к 7.05.02): скудный рост (1-20КОЕ)

Посев 4.04 к 18.06 - микобактерии культуральным методом не выявляютя.
Посев на чувствительность к антибиотикам от 7.02.02:

антибиотик

чувствителен

Критич.конц.R

R к мкг/мл препарата

R к мкг/мл препарата

Стрептомицин







10

(25)!

Изониазид







(1)!

10

Рифампицин







(80)!




Этамбутол

+




5




канамицин

+




50





КЩС и газы крови:

6.03.2002

рН

РСО2

СБО

БО

ИБ

СБ

РО2

SаО2

7,41

38,6

0

48

23,8

24

96

96

Газовый состав, показатели КЩС крови в пределах вариантов нормы.

20.06.2002

рН

РСО2

СБО

БО

ИБ

СБ

РО2

SаО2

7,41

38,5

0

48

23,8

24

87

95

Умеренная гипоксемия. КЩС в пределах нормы.

Данные рентгенологического обследования

Rg грудной клетки 8.01.2002:

На обзорной рентгенограмме грудной клетки, выполненной в прямой проекции лучами нормальной жесткости при правильном положении больного во 2 межреберье справа в кортикальной области и слева во 2-3 межреберьях, определяются фокусы ограниченного затемнения средней интенсивности, слева связанное с корнем. Легочный рисунок усилен. Корни легкого структурны, не изменены. Тень средостения не изменена.

18.05.2002:

На боковой томограмме, выполненной лучами повышенной жесткости, в верхушке правого легкого на уровне 2 ребра-2 межреберья определяется ограниченное негомогенное затемнение (с участками просветления), связанное с плеврой и корнем легкого. Корень структурен.

Компьютерная томография 25.01.2002:

В S1 справа выявляются 2 округлых образования, близко прилежащих друг к другу, диаметром по 20мм, с частично кальцинированными стенками. Вокруг - зона перифокальных фиброзных изменений с формированием плевролегочных спаек. В аксиллярном субсегменте слева – округлое образование 35*45мм с мелкими кальцинатами в стенках, внутри которого четко прослеживается бронх, связанное с корнем легкого и плеврой. Вокруг – на фоне нежных фиброзных изменений видны мелкие очаги до 2-3мм. В легочной ткани верхних долей обоих легких, но больше слева в S1-2, справа в S2 в околоплевральных участках– несколько очагов от 5 до 10 мм разной плотности. Окружающие легочные поля без особенностей. Лимфатические узлы не увеличены. Костные структуры не изменены.

Заключение: Туберкулемы верхних долей обоих легких с признаками дренирования слева в фазе обсеменения.

18.05.2002:

Слева в S1-2 образование 24*21 с четкими контурами, в окружающей ткани – очаги 6-9мм. В S1правого легкого – фокус 26*16мм, связанный с плеврой и тень 24*18мм с серповидным просветлением – распад.

21.07.2002:

В S1 сегменте правого легкого – образование 20*14мм с участками обызвествления, дренирующееся бронхом (распад!). В легочной ткани верхней доли – тени до 7мм. В S1-2 левого легкого – полость распада 20*14мм, стенки 2-7мм.

9.09.2002:

В верхней доле правогоS2 легкого – образование 19*14мм с неоднородной структурой, дренирующееся бронхом, связанная с плеврой вокруг – единичные очаги до 7мм в диаметре. В верхней доле левого легкого S1-2– тонкостенная полость 13*8мм, связанная с корнем легкого и плеврой, единичные очаги до 9 мм. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Свободной жидкости в плевральной полости не определяется. Органы средостения срединны.

Заключение: Инфильтративный туберкулез в фазе распада (округлый инфильтрат) верхних долей обеих легких.

Данные бронхоскопии и функциональных исследований

Бронхоскопия 14.03.2002:

Слизистая оболочка трахеи и бронхов правого легкого без воспалительных изменений. Слизистая оболочка ЛВДБ умеренно гиперемирована и отечна, из его просвета дорожкой выделяется гнойный секрет. Смыв на грибы и иммунологию. Щипцевая биопсия из устья ЛВДБ на грибы.

Заключение: Дренажный гнойный эндобронхитIстепени.

Патогистологическое исследование:

Белесоватый кусочек ткани 0,01см3. Туберкулез бронха. Элементов гриба не найдено.

Микология БАЛЖ:

Рост и серологические реакции на антиген дрожжеподобных и плесневых грибов отр.
Бронхоскопия 4.06.2002:

Слизистая оболочка трахеи и бронхов обоих легких розовой окраски, без воспалительных изменений. Все видимые бронхи свободно проходимы. Смыв на грибы и иммунологию. Щипцевая биопсия на грибы.

Заключение: Клиническое излечение туберкулеза ЛВДБ и дренажного гнойного эндобронхита Iстепени.

Патогистологическое исследование:

Белесоватый кусочек ткани 0,01см3. Эндобронхит с явлениями гиперсекреции. Микотические высыпания отсутствуют. В препарате определяются пласты бронхиального эпителия с нейтрофильно-лимфоцитарной инфильтрацией и участками фиброза. Элементы гриба и туберкулезные гранулемы не найдены.

ФВД

6.03.2002. ЖЕЛ в пределах нормы. Определяется умеренное нарушение проходимости периферических воздухоносных путей. Вентиляционная способность легких умеренно снижена.

20.06.2002. Спирографические показатели вентиляционной функции легких в пределах возрастной нормы. Вместе с тем, скоростные показатели проходимости воздухоносных путей ближе к нижней границе. Умеренное нарушение проходимости периферических воздухоносных путей.

УЗИ органов брюшной полости 15.03.2002:

Печень не увеличена, контуры ровные, паренхима гомогенна, не изменена. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь обычной формы и размеров, полипов нет, содержимое нормальной эхогенности. Гепатикохоледох - 4мм. Вены портальной системы: v.porta-11,2мм; v.lien-7,2мм; vv.hepaticae-N; v.cava inf.-N. Поджелудочная железа несколько гиперэхогенна, контуры ровные. Головка - 20,3мм;тело - 10,4мм; хвост - 15,8мм. Селезенка не увеличена, обычной эхогенности, без очаговых изменений. Брюшной отдел аорты без особенностей. Почки - положение обычное, контуры ровные, очаговые изменения отс.

Размеры: правая 101,6*50,2; ЧЛС 15,9мм; левая 107,6*52,1мм; ЧЛС 18,5мм.
ЭКГ6.03.2002:

ЧСС: 67-75. Ритм синусовый, умеренная синусовая аритмия. Левограмма. Гипертрофия левого предсердия и левого желудочка, замедление внутрипредсердной проводимости. Рубец боковой стенки ЛЖ?.

Консультация ЛОР 14.03.2002:

Аудиометрия в пределах возрастной нормы. Противопоказаний к назначению стрептомицина нет.


Диагноз "туберкулез" поставлен на основании:

  • Данных анамнеза жизни: указание на длительный контакт с больным предположительно открытой формой туберкулеза, а также наличия социальных и медико-биологических факторов риска

  • Истории развития заболевания: выявление на фоне вирусной инфекции, вечерний субфебрилитет, отсутствие динамики рентгенологической картины от применения антибактериальной терапии в течение 20 дней, эпизоды кровохарканья (при исключении рака легкого)

  • Данных физикального обследования - уменьшения высоты стояния верхушек и сужение полей Кернига, притупление перкуторного звука над легочными полями при удовлетворительном состоянии больного

  • Данных лабораторного исследования: при недостаточно эффективном лечении - снижение лимфоцитов и повышение уровня моноцитов

  • Данных рентгенологического исследования: локализация процесса в верхушках обоих легких

  • Диагноз верифицирован микробиологически – посев и бактериоскопия мокроты, а также при ранних исследованиях биоптата стенки бронха – туберкулезные гранулемы(в настоящее время туберкулез бронха излечен)

Форма туберкулеза - инфильтративный (круглый инфильтрат) определена на основании:

  • Жалоб больного на: нерезко выраженный интоксикационный синдром (недомогание, вечерний субфебрилитет)

  • Данных анамнеза: при бронхоскопии в марте -туберкулезный эндобронхит дренирующего образование бронха

  • Данный осмотра: ограниченные участки притупления перкуторного звука над легочными полями

  • Данных рентгенологического исследования – округлые затемнения средней интенсивности 20 и более мм в диаметре с дорожкой к корню легкого, частичная кальцинация очагов

Стадия распада и обсеменения диагностирована на основании:

  • Данных анамнеза: до июля – бактериовыделение, свидетельствующее о наличии распада

  • Данных физикального обследования: влажные хрипы после покашливания в межлопаточной области, больше слева

  • Данных рентгенологического исследования – негомогенные затемнения с участками просветления, преобразующиеся в очаги с полостью, мелкие очаги в окружающей легочной ткани

МБТ(-) по данным бактериоскопического (с июня 2002 года) исследования(люминесцентная бактериоскопия), а также по данным культурального исследования (18.06.02 – рост МБТ отс.).

Мультирезистентность – по данным культурального исследования от 17.02.02 – резистентность к 3-м основным противотуберкулезным препаратам.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Инфильтративный туберкуле верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения, МБТ(-), Мультирезистентность.

Хронический обструктивный бронхит.

Дифференциальный диагноз:
Туберкулез и периферический рак легкого и метастазы злокачественных опухолей других локализаций

Объединяет заболевания факторы риска (ХНЗЛ, курение), изменяющие местную иммунологическую реактивность, постепенное развитие симптомов, однако в данном случае при цитологическом и гистологическом исследовании атипических клеток не обнаружено, наблюдается положительная динамика на противотуберкулезной терапии, на этом фоне больной поправился на 5 кг, рентгенологическая картина постепенно прогрессивно улучшается, состояние больного улучшается, тогда как при злокачественных новообразованиях при таких же макроскопических характеристиках наблюдалось бы прогрессивное ухудшение, опухолевая кахексия и т.п.

Туберкулез и киста легкого

При наличии кисты полость распада имела бы четкие границы, с одинаковым наружным и внутренним контурами, положительной динамики от противотуберкулезной терапии не наблюдалось бы, в окружающей образование ткани не должно было бы быть очаговых изменений.

Туберкулез и абсцедирующая пневмония

Начало заболевания не такое острое, при наличии достаточно обширных изменений на рентгенограмме состояние больного удовлетворительное, лихорадка отсутствует, как и выделение гнойной мокроты. Кроме того, на фоне лечения антибиотиками широкого спектра динамика рентгенологических изменений была неудовлетворительной, в отличие от реакции на применение противотуберкулезной терапии. Для неспецифической пневмонии более характерно поражение нижних, а не верхних долей легкого, кроме того, кальцификация очагов – признак специфического процесса в легких. При исследовании мокроты неспецифическая бактериальная флора, в отличие от МБТ не обнаруживается.

Туберкулез и эозинофильный инфильтрат

В гемограмме в данном случае отсутствует эозинофилия, окружающая легочная ткань изменена, что не характерно для эозинофильного инфильтрата. Недостаточно быстрая регрессия рентгенологических изменений, необходимость противотуберкулезной терапии для появления положительной динамики, наличие в мокроте не эозинофилов, а МБТ позволяют исключить диагноз эозинофильного инфильтрата.

Туберкулез и инфаркт легкого

Сердечно-сосудистых заболеваний, которые могут привести к тромбоэмболии сосудов легких у данного больного не отмечается. В отличие от инфаркта легкого в этом случае заболевание начиналось достаточно постепенно, отсутствуют боли в груди, нет значительной дыхательной недостаточности, присутствуют очаги бронхогенного обсеменения, на ЭКГ отсутствуют признаки легочного сердца.

Туберкулез и актиномикоз легкого

При актиномикозе больных беспокоят упорные боли в груди, фокусы локализуются преимущественно в нижних отделах, возможно формирование свищей с выделением гноя, в данном случае также не обнаруживаются элементы гриба в мокроте и биоптате, имеются очаги бронхогенного обсеменения, при назначении противотуберкулезных препаратов отмечается прекращение прогрессирования и положительная динамика процесса.

План лечения больного

  • Этиотропная терапия. Должна проводиться желательно 4-мя препаратами, для предотвращения развития дальнейшей лекарственной устойчивости МБТ. Поскольку препараты первого ряда и ряд препаратов второго ряда неэффективны, рекомендуется применение этамбутола в сочетании с канамицином, пиразинамидом (воздействие на внутриклеточные МБТ), протионамидом и циклосерином. Возможно также добавление в схему лечения новых противотуберкулезных препаратов, таких, как микобутил (препарат на основе рифампицина, действующие на 60% устойчивых штаммов), фторхинолоны, клофазимин, имилен. Рекомендуется повторный посев МБТ на устойчивость к антибактериальным препаратам (получение МБТ из промывных вод или с помощью биопсии трансбронхиальной).

  • Патогенетическая терапия. Иммуномодуляторы для повышения активности Т-звена иммунитета (левамизол, тактивин, тималин); антиоксиданты для улучшения репарации и улучшения трофики тканей(тиосульфат натрия, вит. Е); лидазу для расщепления гиалуроновой кислоты и , следовательно, рассасывания рубцовой ткани.

  • Симптоматическая терапия. Витаминотерапия, так как при развитии туберкулезной интоксикации и лечении определенными противотуберкулезными препаратами развивается авитаминоз– чередование комплексов вит. С и В6, с вит. В1 и В12;десенсибилизирующие препараты (соли кальция), для снижения побочных явлений от приема специфических препаратов; кокарбоксилаза и АТФ для активизации энергетического обмена.

  • Коррекция гомеостаза: режим дня, диета, близкая к столу№11 (с повышенным содержанием животных белков, жиров и калорий), а также санаторно-курортное лечение в Крыму.

  • Консультация фтизиохирурга при стабилизации процесса для решения вопроса о возможности удаления остаточных изменений в легочной ткани.



Прогноз. Возможные исходы заболевания

Для жизни при продолжении адекватной терапии и соблюдении больным рекомендаций – благоприятный.

Для выздоровления – сомнительный, однако возможный при стабилизации процесса с отторжением казеоза и фиброзом полостей распада. При незначительном объеме даже 2-стороннее поражение можно лечить хирургически – при формировании туберкулем небольшого размера, при развитии фиброзно- кавернозного туберкулеза выздоровление возможно лишь при единичных небольших кавернах с возможностью их хирургического удаления.
Санитарно-профилактические мероприятия в туберкулезном очаге

Данный очаг относится к очагам третьей группы – потенциально опасным; больной – условный бактериовыделитель, в семье – только взрослые (жена), необходимо соблюдать все санитарно-гигиенические меры профилактики туберкулеза: больной должен иметь отдельные посуду и белье, сам их мыть и стирать после предварительного обеззараживания, хранить отдельно. Ежедневно должна проводиться влажная уборка (текущая дезинфекция), с использованием хлорсодержащих дезинфектантов. Жена должна быть поставлена на учет в IV диспансерную группу наблюдения, обследоваться в диспансере 2 раза в год и химиопрофилактика этамбутолом и пиразинамидом через день (так как к препаратам первого ряда данный штамм МБТ устойчив).




перейти в каталог файлов

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей