Постмиокардитический кардиосклероз с нарушением... История болезни
 Скачать 127.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М. СЕЧЕНОВА КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ № 1 ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнил:Проверил: МОСКВА 2008 I. Паспортная частьФ.И.О. Возраст 63 года Пол Женский Профессия и место работы главный редактор газеты Дата поступления в стационар 24 октября 2002 года Группа крови A(II) Rh+
1.Жалобы больного при поступлении в клинику:
2.Anamnesis vitae Наследственность. Отец, 89 лет, страдает ИБС, перенес инфаркт миокарда. Бабка со стороны матери страдала гипертонической болезнью и умерла от ОНМК в преклонном возрасте. Мать страдала гипертонической болезнью, перенесла ОНМК, рак груди, умерла в возрасте 80 лет от рака желудка. Сын 30-х и дочь 32-х лет здоровы. Родилась в срок. Ходить и говорить начала вовремя. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла в 7 лет. Образование – Высшее медицинское. Долгое время работала в ММА на кафедре ОЗиЗ. Жилищные условия удовлетворительные. Характер питания регулярный. Не курит и не курила, алкоголем не злоупотребляет. Гинекологический анамнез. 5 беременностей, 2 родов, завершившихся рождением здоровых доношенных детей per vias naturales. без акушерской патологии, 3 аборта, без осложнений. 1987 год – экстирпация матки, по поводу миомы, 1992 – удаление придатков по поводу лейомиомы, с 1957 года неоднократно оперирована по поводу фиброаденомы молочной железы, последний раз – в 1997 году. Последний осмотр гинеколога в 2002 году. Перенесенные заболевания. Детские инфекции (корь, скарлатина, инфекционный паротит, ветрянка), частые ангины. В 1948 году – правосторонняя крупозная пневмония. 1972 год – аппендэктомия. В 2000 году - гепатит А. Псориаз с 1988 года. Аллергологический анамнез. Сотогексал – обострение псориаза. Аспирин – бронхоспазм (покашливание) Кордафлекс – гиперемия лица. 3.Anamnesis morbi В детстве пациентка часто (3 – 4 раза в год) болела ангинами. В школьные годы имели место несколько ревматических атак, некоторые из них, проявившихся в основном суставным синдромом, пациентка помнит отчетливо. Состояние расценивалось как суставной ревматизм, не исключалось поражение митрального клапана. Субъективных ощущений, связанных с заболеванием сердца, пациентка не испытывала, продолжала заниматься спортом (большой теннис), однако от профессиональной спортивной карьеры по рекомендации врачей пришлось отказаться. Обе беременности прошли без осложнений, роды благополучно завершились per vias naturales. На второй день после вторых родов (1970 год) имел место эпизод мерцательной аритмии, который пациентка субъективно никак не ощущала. В 1973 году, возможно, после перенесенного ОРЗ пациентка отметила резкую слабость, дискомфорт в области сердца. В институте ревматологии был диагностирован инфекционно-аллергический миокардит. Медицинская документация по этому поводу отсутствует. В течение последующих 5 лет пациентка наблюдалась в институте ревматологии. На протяжении этого времени пациентка несколько раз отмечала ухудшение своего состояния подобное тому, что имело место во время миокардита в 1973 году, однако симптомы носили менее выраженный характер и отлично купировались приемом аспирина (до 4 – 5 г/сут) в течение 2 – 3 дней. Кроме того, аспирин пациентка принимала профилактически. Около 20 лет назад пациентка отметила появление постоянного покашливания с отделением незначительного количества стекловидной мокроты, по поводу чего принимала таблетки «от кашля», без эффекта. Около 10 лет назад пациентка «экспериментально» установила связь между усилением кашля и приемом аспирина. Эпизоды приступообразного кашля, доходящего до рвоты, появились около года назад. С 1985 года пациентка стала отмечать приступы сердцебиения, которые, как правило, возникали в положении на левом боку, в основном в предрассветные часы и сопровождались полиурией, стала беспокоить одышка при умеренных физических нагрузках. Эпизодически, а в дальнейшем постоянно принимала кордарон с хорошим эффектом (приступы мерцательной аритмии возникали довольно редко), но через несколько лет эффективность препарата снизилась. С 1988 года наблюдается в ФТК, где состояние расценивалось как постмиокардитический кардиосклероз с нарушением ритма, дисгормональная миокардиодистрофия. Проводился подбор антиаритмической терапии: аллапинин и ритмонорм в дозе 450 мг в сутки не оказывали достаточного эффекта, хинидин в дозе 600 мг в сутки субъективно хорошо переносился, привел к значительному урежению пароксизмов мерцательной аритмии, однако сохранялась экстрасистолия, в связи с чем препарат был отменен. Этацизин в дозе 100 – 150 мг в сутки оказывал удовлетворительный эффект, однако врачом по месту жительства был отменен. С 1998 года принимала сотогексал, поначалу препарат производил неплохой эффект, но впоследствии его эффективность снизилась, и на его фоне развилось умеренное обострение псориаза, которым пациентка страдает с 1988 года. В 2001 году пациентка обратилась за помощью к гомеопатам. Прописанные ей средства не принесли никакого облегчения, однако привели к тому, что пароксизмы мерцательной аритмии, возникавшие до этого, как правило, в 4 – 5 утра, стали возникать в любое время суток с прежней частотой. Эпизодический подъем артериального давления до 160 и 100 mmHg пациентка отмечает в течение последних 10 – 15 лет, рабочее давление – 120-130 и 80 mmHg. Принимала кристепин, однако в последнее время артериальное давление стало подниматься чаще и до более высоких цифр (180 и 100 mmHg). 24 октября 2002 года госпитализирована в ФТК для обследования и подбора терапии. Комментарий Жалобы пациентки довольно неспецифичны и не позволяют с уверенностью высказаться о наличии у неё какого-либо конкретного заболевания. Так, имеющаяся одышка может быть обусловлена недостаточностью кровообращения по малому кругу (являющейся, например, следствием несомненно имеющегося у пациентки нарушения сердечного ритма) или дыхательной недостаточности, развившейся на фоне заболевания, одним из проявлений которого является сухой приступообразный кашель, например, бронхиальной астмы или хронического обструктивного бронхита, а так же являться следствием сочетания этих причин. Недостаточность кровообращения по малому кругу может быть так же вызвана клапанным поражением, об этом заставляет думать возможно имевший место в детстве ревматизм, подтверждения этому следует искать на втором и третьем этапах диагностического поиска. Морфологическим субстратом нарушения ритма является кардиосклероз, развившийся, возможно вследствие перенесенного миокардита, однако впервые нарушение ритма было отмечено за три года до того, как был диагностирован миокардит. Четкая связь между приступами кашля и приемом аспирина заставляет думать о наличии у пациентки бронхиальной астмы, однако кашель пациентки может быть проявлением ХОБЛ, дифференцировать эти заболевания возможно лишь после третьего этапа диагностического поиска. Периодические подъемы артериального давления, по-видимому, являются проявлением гипертонической болезни, а не симптоматической артериальной гипертензии, свидетельством чего является относительно доброкачественное её течение и отягощенный по гипертонической болезни анамнез. Наконец, особого внимания заслуживает тот факт, что, имея отягощенный по онкологической патологии анамнез, пациентка уже неоднократно оперировалась по поводу пролиферативных процессов в молочной железе. Поэтому при дальнейшем обследовании нелишне было бы проявить известную онкологическую настороженность.
1.Общийосмотр Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Тип телосложения – гиперстенический. Рост 163 см, вес 71 кг. t=36.8oC Кожные покровы бледные, чистые, умеренно влажные. На коже волосистой части головы и задней поверхности шеи отмечаются единичные нумулярные папулезно-эритематозные псориатические высыпания. Эластичность кожи нормальная. Окраска видимых слизистых и склер – нормальная. Подкожный жировой слой развит нормально, распределён равномерно. Отеков нет. При осмотре лимфатические узлы не видны. Пальпируются одиночные паховые лимфоузлы размером меньше фасоли и одиночные подчелюстные лимфатические лимфоузлы размером с небольшую горошину, одинаково выраженные с обеих сторон, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом, а также с окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (occipitales, retroauriculares, parotidei, submentales, cervicales superficiales, supraclaviculares, axillares, cubitales, poplitei) не пальпируются. Мышечная система развита умеренно. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный, мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов патологических изменений не определяется, объем активных и пассивных движений сохранен полностью, движения безболезненны. 2. Исследование системы дыхания Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости во рту нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при поколачивании и ощупывании) не отмечается. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы. При пальпации болезненности в области гортани не определяется, крепитация хрящей гортани сохранена. Грудная клетка конической формы без деформаций, симметричная. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Межреберные промежутки не расширены. В области молочных желез имеется несколько радиальных послеоперационных рубцов длиной 5 – 8 см. Тип дыхания – преимущественно грудной. Частота дыхания 17 в минуту. Ритм дыхания правильный. Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV рёбер спереди – 93 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки ±2 см. Пальпация грудной клетки безболезненна, эластичность нормальная. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участи грудной клетки. Перкуссия лёгких Сравнительная перкуссия При сравнительной перкуссии очаговых изменений перкуторного звука не обнаружено. Звук над всей поверхностью грудной клетки ясный лёгочный. Топографическая перкуссия
При аускультации над легкими определяется жёсткое дыхание. Выслушиваются единичные сухие хрипы, перемещающиеся при кашле. Бронхофония не изменена. 3.Исследование системы кровообращения При осмотре сосудов шеи патологической пульсации не выявлено. Грудная клетка в области сердца не изменена. При осмотре области сердца верхушечный толчок не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по l. mediaclavicularis неусиленный, неразлитой, нерезистивный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет. Перкуссия сердцаГраницы относительной тупости сердца: Правая: правый край грудины Левая: l. mediaclavicularis в пятом межреберье Верхняя: во втором межреберье Поперечный размер относительной тупости: 2+6=8 см Конфигурация относительной тупости: нормальная Поперечник сосудистого пучка: 5 см Границы абсолютной тупости сердца: Правая: 1 см кнутри от правого края грудины Левая: 2,5 см кнутри от l. mediaclavicularis Верхняя: на уровне IV ребра Поперечный размер абсолютной тупости: 3,5 см Аускультация сердцаРитм сердечных сокращений неправильный (выслушиваются единичные экстрасистолы). Частота сердечных сокращений – 92 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Дополнительные тоны не выслушиваются. Наряду с этим отмечаются эпизоды мерцательной аритмии (не всегда субъективно ощущаемые), при этом ЧСС до 100 в минуту, появляется дефицит пульса до 10 – 12. При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие. Пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый, аритмичный, удовлетворительного наполнения, частота – 92 удара в минуту. Капиллярный пульс не определяется. При аускультации сосудов шумов (самостоятельных и проводящихся) не выслушивается. При осмотре вен патологических изменений не отмечается. АД 160 и 80 mmHg на обеих руках. 5.Исследование системы пищеварения Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул регулярный, 1 раз в 1 – 2 дня, со слабительным. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное. При осмотре полости рта: запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба розовая, влажная. Дёсны бледно-розовой окраски, при осмотре не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зёв розовой окраски. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за нёбные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, без патологических изменений. Живот несколько увеличен в объеме за счет ПЖК, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Коллатерали на передней и боковых поверхностяъх живота не выражены. На передней брюшной стенке имеется два рубца: после чревосечений по Пфанненштилю длиной 12 см и по Волкивичу-Дьяконову длиной 7 см. Патологической перистальтики не отмечается. Окружность живота на уровне пупка – 76 см. Мышцы передней брюшной стенки принимают участие в акте дыхания. Выпячиваний по белой линии живота при глубоком дыхании и натуживании не отмечается. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Перкуторно наличие свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки грыжевых випячиваний не отмечается. Диастаз прямых мышц живота отсутствует. Симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный. При проведении глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова – Стражеско – Василенко сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 10 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, неурчащая; слепая кишка пальпируется в правой паховой области, на середине l. umbilicoiliaceae dextra на протяжении 8 см, грушевидной формы, диаметром 2,5 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, неурчащая. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде плотно-эластического тяжа на протяжении 12 см на уровне пупка. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) не определяется. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Перкуссия границ абсолютной печёночной тупости. Верхняя граница: l. axillaris anterior VII ребро l. mediaclavicularis VI ребро l. parasternalis пятое межреберье Нижняя граница: l. axillaris anterior на 1 см ниже X ребра l. mediaclavicularis по краю реберной дуги l. parasternalis на 1,5 см ниже края рёберной дуги l. mediana anterior на 2,5 см ниже proc. xiphoidei Левая граница: не выступает за левую окологрудинную линию Размеры абсолютной печеночной тупости: 12-10-9 см, По Курлову: 10-9-8 см. Печень не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется, болезненности при пальпации в точке желчного пузыря не определяется. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси отрицательные. По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно l. costoarticularis sinistra верхняя граница селезёночной тупости определяется на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за l. costoarticularis sinistra. Размер селезеночной тупости 8×10 см. Селезёнка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Отмечается болезненность при пальпации в зоне Шоффара – Риве и панкреатической точке Дежардена. Симптом Мейо – Робсона отрицательный. 6.Исследование системы мочевыделения Мочеиспускание не нарушено. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. 7.Исследование эндокринной системы При осмотре передней поверхности шеи изменений отмечается небольшое увеличение щитовидной железы, особенно заметное при глотании. При пальпации щитовидной железы отмечается её увеличение I-II степени, Объемные образования в ней не пальпируются. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательные. 8.Исследование нервно-психической сферы. Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Память сохранена. Настроение ровное. Поведение адекватное. Мышление не нарушено. Своё состояние оценивает адекватно. Признаков вегетативной лабильности не выявляется. Нарушений со стороны черепных нервов не определяется. Обмороков нет. При исследовании двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Комментарий Информация, полученная на втором этапе диагностического поиска довольно скудна. Незначительные изменения, выявленные при исследовании системы дыхания, не вполне согласуются с предположением о наличии у пациентки бронхиальной астмы как минимум в течение 10 лет. Не удалось выявить ни прямых, ни косвенных признаков клапанного порока сердца. Нарушения ритма в данном случае носят, по-видимому, сложный характер, о котором очень сложно судить по аускультативной картине. Уточнять характер этих нарушений следует на третьем этапе диагностического поиска. Признаков недостаточности кровообращения ни по большому, ни по малому кругу на втором этапе диагностического поиска выявлено не было. Увеличение щитовидной железы, обнаруженное на втором этапе диагностического поиска требует исследования уровня тиреоидных гормонов, хотя, отсутствие клинических признаков гипер- или гипотиреоза вряд ли может сочетаться со таким изменением их уровня, которое могло бы оказать столь выраженный кардиотоксический эффект. Наличие псориатических высыпаний не островоспалительного характера, но все же еще достаточно отчетливо выраженных позволяет говорить о том, что процесс перешел в регрессивную стадию.
Клинический анализ крови Биохимический анализ крови
Электрофорез белков плазмы Коагулограмма
Анализ мочи Исследование кала
Гормоны щитовидной железы Т3 - 1,33 нг/мл Т4 – 17,0 нмоль/мл ТТГ – 0,68 мкМЕ/мл RW – отр. HBsAg – отр. Антитела к HIV не обнаружены СРБ отр. Ревмпробы отр. Рентгенографическое исследование грудной клетки. Лёгкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Сосудистый рисунок без особенностей. Диафрагма обычно расположена, синусы свободны. Сердце не увеличено, нормальной конфигурации. Аорта уплотнена.Рентгенография желудка с барием. Пищевод свободно проходим, в средней трети на правой стенке определяется дивертикул диаметром 17 мм, широкой ножкой соединяющийся с просветом пищевода. Небольшая фиксированная аксиальная грыжа ПОД ЭКГ На фоне синусового ритма с ЧСС 68 в минуту – единичные желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы. ЭОС расположена нормально. Признаков ишемии, гипертрофии различных отделов сердца нет. Определяется зубец U в грудных отведениях. PQ 0,19 сек, QRS 0,1 сек, QT 0,408 сек (корригированный 0,428 сек). Неоднократно фиксировались пароксизмы мерцательной аритмии с ЧСС 85 – 110 в минуту. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. (На второй день приема хинидина-дурулес 0,6 г/сут)преимущественно мерцательная аритмия. ЧСС при МА днем 63 – 160 в минуту, при нагрузке до 200 уд/мин (средняя – 120 в минуту), ночью 39 – 124 в минуту (средняя при синусовом ритме – 57 в минуту, при МА - 90 в минуту). Днем мерцательная аритмия с короткими участками синусового ритма, всего 39. В 3:08 при восстановлении синусового ритма пауза 3360 мс с последующим кратковременным (6 сек) урежением ритма до 26 ударов в минуту. Во время синусового ритма смена источника автоматизма, суправентрикулярные экстрасистолы (всего 800). 39 пауз более 2 сек при переходе с мерцания на синусовый ритм. 556 желудочковых комплексов, 45 дуплетов, 6 триплетов, пробежки, вероятно связанные с аберрацией проведения на желудочки (по типу блокады правой ножки пучка Гиса). ЭхоКГ. Полости, толщина, экскурсия стенок в пределах нормы. Dd 5,0 см, ЛП 3,7 см, ПЖ 2,2 см, тМЖП и тЗС 0,9 см. ФВ 58%. Стенки аорты, створки аортального клапана, фиброзные кольца уплотнены. При ДКГ турбулентных потоков нет. Исследование ФВД. ЖЕЛ - 1680 мл (58%) ОФВ1 - 1420 мл (63%, после вдыхания атровента 76%) МОС25 - 93% (104%) МОС50 – 84% (80%) МОС75 – 65% (60%). Индекс Тиффно-Вотчала – 89% (89%) ЖЕЛ значительно снижена. Бронхиальная обструкция умеренно выражена, Вентиляционные нарушения рестриктивного типа. Реакция на атровент положительная. УЗИ щитовидной железы. Правая доля 12×41×17 мм, левая доля 13,5×42×20 мм, перешеек 3,5 мм. Контуры ровные, структура диффузно неоднородна. В левой доле ближе к боковой поверхности определяется гипоэхогенный, неоднородный по структуре узел размером 11×17,6×17 мм с кровотоком внутри. Комментарий. Информация, полученная на третьем этапе диагностического поиска, сыграла решающую роль в постановке окончательного диагноза. Отрицательные ревматические пробы позволяют полностью отвергнуть роль ревматического поражения сердца в патогенезе заболевания на данном этапе. Удалось окончательно установить характер нарушений сердечного ритма. Отсутствие признаков сердечной недостаточности, выявленное на втором этапе диагностического поиска, получило инструментальное подтверждение. Преобладание необратимого компонента бронхообструкции при исследовании ФВД свидетельствует о наличии у пациентки хронического обструктивного бронхита, а не бронхиальной астмы. Отсутствие инструментальных признаков гипертрофии миокарда позволяет считать, что у пациентки гипертоническая болезнь I стадии. Как и предполагалось на втором этапе диагностического поиска, уровень тиреоидных гормонов оказался нормальным. Отрадным было увидеть отсутствие лабораторных признаков поражения печени, несмотря на недавно перенесенный пациенткой гепатит А, который в её возрасте переносится, как правило, очень тяжело и редко проходит бесследно.
Постмиокардитический кардиосклероз с нарушением ритма и проводимости: синдром слабости синусового узла, частые пароксизмы мерцательной аритмии, пробежки наджелудочковой тахикардии, желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь I стадии. Хронический обструктивный бронхит вне обострения. Эутиреоидный зоб. Псориаз, регрессивная стадия.
Режим. Продолжительность сна не менее 9 – 10 часов в сутки; профилактика простудных заболеваний, охлаждений. Уменьшение, а по возможности и полное прекращение контакта с продуктами бытовой химии. Диета Щадящая молочно-растительная диета (стол №10), ограничение употребления поваренной соли. Медикаментозная терапия Tab. Monoprili 10mg по ½ таблетки утром и вечером Tab. Arifoni 2,5 mg по 1 таблетке утром (под контролем АД) Tab. Clonazepami 2 mg по ¼ таблетки на ночь Tab. Phenilini 30 mg по ½ таблетки 2 раза в день (под контролем ПИ) Местно: Rp.: Sulfuri puri 1,0 Ac. Salycilici 2,0  LanoliniVaselini aa 25,0 M. f. unguentum S. наносить на пораженные участки тела. Хирургическое лечение. Пациентка направляется в отделение тахиаритмий НЦССХ им. А.Н.Бакулева для проведения аблации АВ соединения и установки постоянного ЭКС с последующим подбором антиаритмической терапии.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||