Главная страница
qrcode

История болезни


НазваниеИстория болезни
Дата25.03.2020
Размер81 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлатравма.doc
ТипДокументы
#67922
Каталог

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Новосибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)
Кафедра травматологии и ортопедии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного:

Возраст: 65 лет

Клинический диагноз

а) основное заболевание: Закрытый парапротезный оскольчатый перелом нижней трети правой бедренной кости со смещением отломков

б) осложнения: не выявлено

в) сопутствующие заболевания: не выявлено

Паспортные сведения
Фамилия, имя, отчество:
  • Возраст: 65 лет
  • Место работы и профессия: пенсионер
  • Дата поступления в клинику 20.02.2020
  • Диагноз направившего учреждения: Неосложненный оскольчатый перелом нижней трети правой бедренной кости со смещением осколков
  • Клинический диагноз
    а) основное заболевание: Закрытый парапротезный оскольчатый перелом нижней трети правой бедренной кости со смещением отломков

    б) осложнения: не выявлено

    в) сопутствующие заболевания: не выявлено
    Жалобы больного при поступлении

    История настоящего заболевания

    Со слов пациентки, настоящая травма была получена 04.02.2020 вследствие падения с высоты собственного роста на правый бок. Сразу после получения травмы доставлена бригадой скорой помощи в Маслянинскую ЦРБ, госпитализирована в хирургическое отделение, где были произведены рентгенография правой нижней конечности и скелетное вытяжение через надмыщелки правой бедренной кости. История жизни больного

    Родилась в г. Баку. Росла и развивалась соответственно возрасту. Материальные и жилищно-быловые условия удовлетворительные. Питание достаточное, регулярное, условия в семье благополучные. Вредные привычки отрицает. Перенесенные туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает, гемотрансфузий не проводилось, аллергии на лекарственные препараты не имеет. Эндопротезирование правого тазобедренного сустава в 2017 г.

    Настоящее состояние больного

    Общий осмотр больного

    Состояние больного среднетяжелое, сознание ясное. Контакт полный, на вопросы отвечает адекватно. Выражение лица спокойное. Телосложение пропорциональное. Конституция: нормостеническая. Общее питание достаточное. Кожные покровы бледной окраски, эластичность и тургор кожных покровов сохранен, влажность умеренная. Депигментации кожи сыпь, рубцы отсутствуют. Подкожные вены малозаметны. Варикозные расширения вен отсутствуют. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, периферических отеков не наблюдается. Видимые слизистые глаз, носа и ротовой полости бледно-розовые. Высыпания отсутствуют. Волосяной покров развит по женскому типу. Ногти округой формы, прозрачные, не ломкие. Пальпируется поднижечелюстные лимфатические узлы, безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей, окружающей клетчаткой, между собой, нет изъязвлений, свищей. Шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита умеренно, мышцы безболезненны, тонус и сила сохранены. Имеет пропорциональное развитие скелета. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. Суставы нормального цвета без повышения температуры в их области, без покраснений, безболезненны . Температура тела 36,7.

    Система органов дыхания

    Нос правильной формы, без дефектов и покраснений. Гортань без особенностей, пальпация безболезненная. Форма грудной клетки коническая. Обе половины симметричны. Надключичные ямки выражены. Тип дыхания грудной. Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, экскурсия с обеих сторон равномерная. Частота дыхательных движений 36 в минуту. Ритм учащенный. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дистантных хрипов нет. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание с обеих сторон сохранено. При сравнительной перкуссии легких с обеих сторон определяется ясный легочной звук. Гамма звучности с обеих сторон сохранена. При аускультации легких с обеих сторон жесткое дыхание выслушивается по всем полям, хрипы не выслушиваются . Бронхофония сохранена с обеих сторон.

    Система органов кровообращения

    При осмотре область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Усиленный, ограниченный, не резистентный. Патологические пульсации не определяются. При аускультации выслушиваются тоны ясные, ритмичные. АД на правой и левой руке 110/70 мм.рт ст. ,нормальная категория АД. ЧСС 80 в 1 мин. Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный ,полный, мягкий, 60 в минуту. Дефицита пульса нет.
    Система органов пищеварения

    Губы бледные, углы рта симметричные. Десны и слизистая полости рта бледно-розовые. Язык обычной формы, средней величины, влажный. Миндалины не выступают за дужки, бледно-розового цвета. При осмотре живот не увеличен, правильной формы и конфигурации, симметричный . Объемных образований , расхождений прямых мышц живота визуально не определяется. Пупок втянут .Венозная сеть не видна . Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий ,безболезненный ,грыжевых ворот не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Перкуторный звук над животом тимпанический. Выслушиваются шумы перистальтики кишечника. Нижний край печени не пальпируется. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки по Курлову: длинник 12 см, поперечник 8 см.
    Мочеполовая система

    При осмотре деформаций в поясничной области, в надлобковой области не выявлено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.
    Эндокринная система

    При осмотре щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации не увеличена, эластичная, безболезненная.
    Нервная система

    Сознание сохранено(ясное), речь не спутана, логичность мышления сохранена. Отсутствуют навязчивые идеи, походка в норме, зрачки реагируют на свет равномерно. Болевая чувствительность равномерна.

    Status localis

    Пациентка в вынужденном положении, лежа на спине. На коже правого бедра имеется послеоперационные рубцы в области верхней и нижней трети, без признаков воспаления. Правая нижняя конечность уложена на шину Беллера. Функционирует скелетное вытяжение за бугристость правой большеберцовой кости с грузом 6,5 кг.

  • План лечения
    Скелетное вытяжение через бугристость правой большеберцовой кости (20.02.2020)
  • Открытая репозиция, остеосинтез правой бедренной кости.
    Данные лабораторно-инструментальных методов исследования


    Клинический диагноз и его обоснование

    На основании жалоб (Лечение

      1. Дневники

        25.02.20

        Жалобы на умеренную боль в области нижней трети правого бедра и в области правого тазобедренного сустава. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и слизистые розовые, умеренно.й влажности.. Отеков нет. Температура тела 36,7 С. Лимфатические узлы не увеличенные. Дыхание проводится по всем полям, жесткое, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 80 в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Темп диуреза достаточный.

        Status localis: Правая нижняя конечность уложена на шину Беллера. Функционирует скелетное вытяжение за бугристость правой большеберцовой кости с грузом 6,5 кг.26.02.20 Жалобы сохраняются. Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
        Status localis Пациент продолжает находиться на скелетном вытяжении с тягой по оси бедра 6,5 кг, конечность уложена на шину Беллера. Эпикриз
        Пациент: Найманова Елена Иосифовна, 65 лет

        Основное заболевание: Закрытый парапротезный оскольчатый перелом нижней трети правой бедренной кости со смещением отломков.

        Настоящая травма была получена 04.02.2020 вследствие падения с высоты собственного роста на правый бок. Сразу после получения травмы доставлена бригадой скорой помощи в Маслянинскую ЦРБ, госпитализирована в хирургическое отделение, где были произведены рентгенография правой нижней конечности и скелетное вытяжение через надмыщелки правой бедренной кости.
        На рентгенограмме костей таза и левого коленного сустава от 20.02.20 парапротезный оскольчатый перелом нижней трети правой бедренной кости со смещением отломков. Выполнено скелетное вытяжение за бугристость правой большеберцовой кости. Конечность уложена на шину Беллера. Груз по оси 6,5 кг.

        При обследовании: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели вынужденное. Органы кровообращения, пищеварения, дыхания, мочевыделения без патологии.





        Показано оперативное лечение посредством выполнения накостного остеосинтеза нижней трети правой бедренной кости. В послеоперационном периоде показана реабилитационная терапия (ЛФК, массаж, физиопроцедуры).

        перейти в каталог файлов


  • связь с админом