История болезни
 Скачать 58.79 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Московская Медицинская Академия имени И.М. Сеченова Кафедра нервных болезней. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ . Москва, 2003 г. Паспортная часть.
Расспрос. Жалобы при поступлении. Больная была госпитализирована в клинику ММА имени И.М. Сеченова с жалобами на: -дрожание в правой руке и правой ноге; -замедление движений; -шаркающую походку; -оскуднение и монотонность речи; -сильное ухудшение памяти; -сердцебиение; -затруднение при мочеиспускании; -запоры. История настоящего заболевания. Начало заболевания – с 2000 года, когда появился тремор в правой ноге, а через некоторое время в процесс вовлеклась и правая рука. Пациентка постепенно стала обращать внимание на замедление движений, особенно в быту, а также на шаркающую походку, мелкими шажками. В момент инициации движений – с топотанием. Уменьшалась живая мимика, родные заметили, что лицо пациентки стало маскообразным. Речь оскуднела, стала монотонной. Отмечает снижение памяти как в быту (забывает как зовут внука), так и на текущие события (оказывалась в незнакомом месте). Испытывает иллюзии. Ощущает тахикардию, чувство дурноты, головокружение при переходе из горизонтального положения в вертикальное (приблизительно в течение 5 минут). Запоры, затруднение при мочеиспускании в момент инициации процесса. Год назад была начата терапия мадопаром, на фоне которой стала уменьшаться ригидность, несколько улучшилась походка. История жизни больного. Родилась в 1936 году в Москве. Родилась в срок. Находилась на естественном вскармливании, рахитом не болела. С 7 лет ходила в школу, училась хорошо, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала, всегда была общительна. Жилищные условия и питание в период детства и юности хорошие. Обстановка в семье благоприятная. Работала старшим инспектором главка запчастей, начальником связи свердловского узла (профессиональных вредностей не было), в 55 лет вышда на пенсию. Семейный анамнез. Замужем, есть дочь, 5 внуков и 1 правнук. Проживает в Москве в отдельной квартире, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, общий бюджет удовлетворительный, обстановка благоприятная. Питается дома, питание удовлетворительное. Употребление алкоголя, наркотиков и курение отрицает. Перенесённые заболевания. Детские инфекции. Травма правой голени в 1997г. Операции: холецистэктомия в 93 г., гемитиреоидэктомия в 95 г. Аллергологический анамнез. Аллергические реакции на лекарства, пищевые продукты, пыльцу растений и т.д. отрицает. Наследственность. По материнской линии – сердечно-сосудистые заболевания. Гинекологический анамнез. Менструации с 16 лет, установились сразу, через 28 дней продолжительностью около 4-5 дней, умереннообильные, регулярные, безболезненные. Характер менструаций после начала половой жизни не изменился. В репродуктивный период: 1 беременность и 1 роды. Менопауза с 53 лет, климактерический период перенесла легко, без сопутствующих симптомов. Объективное исследование. Status praesens. Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение: активное. Выражение лица: спокойное. Телосложение: нормостеническое. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Рост: 172 см. Масса: 89 кг. Окраска кожных покровов: кожа бледная. Видимые слизистые: розовые, чистые, влажные. Кожные покровы чистые. Влажность и эластичность кожных покровов в норме. Волосяной покров: нормально развит на голове, в подмышечной области. Тип оволосения - женский. Ногти нормальной формы, не ломкие. Степень развития ПЖК: хорошее. Распределение подкожно-жирового слоя равномерное. Определяется незначительная пастозность голеней. При осмотре лимфатические узлы не видны. Общее развитие мышечной системы умеренное, одноимённые группы мышц развиты симметрично с обеих сторон. Болей в костях нет. Деформации костей таза нет. Болезненность при ощупывании и поколачивании трубчатых костей отсутствует. Болей в суставах не возникает. Припухлости или утолщения области суставов отсутствуют. Молочные железы без патологии. Система дыхания. Дыхание через нос: не затруднено. В гортани при разговоре и глотании болей не возникает. Дыхание в гортани не затруднено. Осмотр грудной клетки: Форма грудной клетки: цилиндрическая. Грудная клетка симметрична. Уплощений, выбуханий грудной клетки не отмечается, западения или выбухания над- и подключичных пространств нет. При дыхании правая и левая половины грудной клетки движутся синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания: смешанный. Число дыхательных движений в минуту - 18. Ритм дыхания правильный. При аускультации над всей поверхностью лёгких определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушивается. Система кровообращения. Исследование сердечно-сосудистой системы: При осмотре сосудов и области сердца патологии не выявлено. Аускультация сердца и больших сосудов: Тоны: глухие, нормального ритма. Число сердечных сокращений в минуту - 75. Шума трения перикарда нет. Исследование сосудов: При осмотре и пальпации артерии: неизвитые, мягкие, с эластичными стенками, симптом «щипка» отрицательный. Пульс одинаковый на правой и левой руках. Ритм правильный. Частота - 74 уд/мин. Пульс хорошего наполнения, напряжённый, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс отсутствует. Артериальное давление: систолическое - 140, диастолическое - 100. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не наблюдается. Система пищеварения. Жалоб на боли после еды и на голодный желудок не предъявляет. Тошноты, рвоты, повышения температуры нет. Неприятных ощущений в животе не испытывает. Болей при дефекации нет. Иногда ощущает изжогу. Слюнотечения нет. Жевание и глотание безболезненны. Стул ежедневно по утрам, нормальный. Отхождение газов нормальное. Исследование органов пищеварения: Полость рта: запах обычный. Язык: розовый, влажный, слегка обложен массами белого цвета ближе к корню языка. Слизистая полости рта розовая, влажная. Пигментации, кровоизлияния, налёты, трещины, язвочки не наблюдаются. Зубы нормальные. Живот овоидной формы, обе половины живота симметрично участвуют в акте дыхания. При пальпации живот безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет. Пальпация печени: не проводилась. Желчный пузырь и селезёнка не пальпировались. Система мочеотделения. Осмотр области почек: Гиперемии, припухлости и других патологических изменений кожи над областью почек нет. Исследование почек: Метод поколачивания: симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь: не пальпируется. Эндокринная система. Исследование щитовидной железы: Окружность шеи на уровне щитовидной железы не изменена (30 см). Экзофтальма нет. Патологические симптомы Авицены, "потолка", Грефе, Мебиуса, Кохера, Дальримпля, Жофруа, Штельвага, Труссо, Хвостека отсутствуют. Нервно-психическая сфера. Неврологический статус. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Головной боли нет. Тошноты и рвоты нет. Менингеальные знаки: симптом ригидности затылочных мышц, симптомы Кернига (прямой и перекрестный), симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний) – отсутствуют. Черепно-мозговые нервы: 1 – обоняние сохранено с двух сторон. 2 – острота зрения: у больной гиперметропия, поддающаяся коррекции линзами. Поля зрения не ограничены. 3,4,6 – ширина глазных щелей нормальная, одинаковая с обеих сторон. Объём глазных движений полный при взгляде в стороны и вверх, диплопии при этом не возникает. Величина зрачков нормальная, одинакова с обеих сторон, D = S, форма зрачков округлая. Фотореакция зрачков: прямая и содружественная – сохранена. Аккомодация и конвергенция не нарушены, реакция зрачков нормальная. Экзофтальма или энофтальма не наблюдается. 5 – чувствительность на лице сохранена, болей в лице не испытывает, болезненности в точках Валле не возникает. Роговичные рефлексы справа и слева сохранены; нижнечелюстной рефлекс отсутствует. Жевательные мышцы симметричны, тризм отсутствует, смещения нижней челюсти при открывании рта не наблюдается, движения нижней челюсти – в полном объёме. 7 – лицо симметрично. Мимические пробы: поднимание и нахмуривание бровей, наморщивание лба, зажмуривание глаз, надувание щёк, оскаливание, вытягивание губ трубочкой – в полном объёме. Надбровный рефлекс живой. Блефароспазма нет. 8 – слух нормальный. Головокружения, нистагма нет. 9,10 – глотание, фонация сохранны. Мягкое нёбо расположено по срединной линии. Глоточный рефлекс живой. Болей в глотке, миндалинах, ухе нет. 11 – поднятие плеч, повороты головы – в полном объёме. Атрофии и фасцикуляции отсутствуют. 12 – девиация языка, атрофии, фибрилляции отсутствуют. Двигательная сфера: Проба Баре верхних и нижних конечностей отрицательная. Объём активных и пассивных движений полный, сопротивление конечностей полное – на 5 баллов. Гипотрофии конечностей не наблюдается, фибрилляций нет, тонус не изменён. Наблюдается гипомимия, маскообразное лицо. Насильственные движения: тремор покоя в правых конечностях. Сухожильные рефлексы на верхних конечностях: сгибательнолоктевой и разгибательнолоктевой – живые, симметричные. Патологический рефлекс Россолимо верхних конечностей отсутствует. Сухожильные рефлексы нижних конечностей: коленный и ахиллов – живые, симметричные. Патологические рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгейма и Гордона – отсутствуют. Брюшные рефлексы: верхний, средний, нижний – живые, симметричные. Патологические рефлексы отсутствуют, кроме рефлексов орального автоматизма в виде хоботкового, назолабиального, ладоноподбородочного; синкинезий и клонусов нет. Координация: Координаторные пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная, на дизметрию, дисдиадохокинез, асинергию, симптом обратного толчка, проба Ромберга, хотьба с закрытыми глазами, пальце-пальцевая – выполнены удовлетворительно. Походка – семенящая, шаркающая. Тазовые органы: Императивных позывов не возникает. Недержания нет. Задержка: сложности при мочеиспускании во время инициации процесса. Чувствительность: Боли, иррадиации, парестезии отсутствуют. Мышечно-суставное чувство не нарушено. Симптомы натяжения (Лассего, Вассермана) отсутствуют. Высшие мозговые функции: Речевые расстройства: отсутствуют, однако наблюдается замедление речи и мышления (брадифрения). Праксис: счёт, чтение, кратковременная и идиоторная память – сохранены, долговременная память нарушена. Галлюцинации отсутствуют, но есть иллюзии. Отношение к своей болезни: анозогнозии нет. Определение правой и левой стороны – в норме. Депрессия – присутствует. План обследования больного. Клинико-лабораторное исследование в условиях МЭС:
Данные дополнительных методов исследования. Общий анализ крови.
Свёртываемость: в пределах нормы. Антитела к ВИЧ не выявлены. Биохимическое исследование крови. Все показатели в норме. Анализ мочи.
Все показатели в норме. ЭКГ. Ритм синусовый, ЭОС отклонена влево, неполная блокада передней ветви правой ножки пучка Гиса. Диффузные изменения миокарда. Недостаточность кровоснабжения задней стенки левого желудочка. Гормоны щитовидной железы. Т3 – 1,25 (0,8-3,0) Т4 – 115,3 (60-160) ТТГ – 1,97 (0,17-4,05) МРТ. На полученных изображениях очагов патологического МР-сигнала не выявлено. Срединные структуры не смещены. Боковые желудочки симметричны, расширены. Субарахноидальные пространства полушарий большого мозга расширены в височно-теменных отделах. Церебро-спинальный переход без видимых изменений, нижний край миндалин мозжечка расположен на уровне линии Чемберлена. Структура паренхимы спинного мозга на уровне С1-3 позвоночника гомогенна. Дополнительные образования в позвоночном канале на верхне-шейном уровне не выявлено. Заключение: МР-картина атрофического процесса. Нейроофтальмологическое обследование. Моторно-зрачковых нарушений нет. Гиперметропия средней степени. Ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу. Плавающее помутнение в стекловидном теле. Заключение терапевта. ИБС: стенокардия напряжения, атеросклеротический кардиосклероз с нарушениями проводимости. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных сосудов. Артериальная гипертензия. Медикаментозно компенсированный гипотиреоз. Клинический диагноз. Болезнь Паркинсона. Дрожательно-ригидная форма. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании:
На фоне лекарственной терапии стала уменьшаться ригидность, несколько улучшилась походка.
Дифференциальный диагноз. В первую очередь следует дифференцировать болезнь Паркинсона от синдрома: для синдрома Паркинсона не характерно начало с одной стороны, что наблюдается у данной больной. Для постэнцефалического паркинсонизма характерны глазодвигательные симптомы, кривошея, торсионные дистонии, чего нет у пациентки. Посттравматический паркинсонизм чаще встречается у людей молодого и среднего возраста, к тому же в анамнезе отсутствует черепно-мозговая травма. Марганцевый и оксиуглеродный паркинсонизм исключаются в связи с отсутствием марганца и карбоксигемоглобина в биологических жидкостях. Лечение. 1.Заместительная терапия мадопаром. 2.Лечение сопутствующего заболевания верапамилом. 3.Трентал. 4.Ноотропил. Прогноз. Заболевание неуклонно прогрессирует, приводит к инвалидизации в течение нескольких лет.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |