ММА им. И.М. Сеченова
кафедра госпитальной терапии
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Подготовил:
Преподаватель:
Москва 2008 Фамилия Имя Отчество:
Возраст: 54 года.
Пол: женский
Семейное положение: замужем
Место работы: Сотрудник на киностудии.
Домашний адрес: Москва
Дата поступления: 20 марта 2003 года
Клинический диагноз: Сахарный диабет тип 2, с высоким риском развития микроангиопатии. Диабетическая предпролиферативная ретинопатия. Гиперхолестеринемия. Гипертриглицеридемия. Жировой гепатоз. Артериальная гипертензия Iст. Ревматоидный артрит, серопозитивный, с поражением суставов, вн. органов (интерстициальный нефрит), ст. активности 1, рентгенолог. стадия 2, ФН 1-2. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Медиальные грыжи дисков L1-2, L5-S1, задняя протрузия дискаL4-5.
Жалобы при поступлении:
Боли в мелких суставах стоп, голеностопных, коленных суставах, усиливающиеся к утру и после физической нагрузки, припухлость голеностопных суставов (больше слева), ограничение объема движений в суставах; головокружение, пошатывание при ходьбе, общую слабость, головные боли при подъеме артериального давления.
История заболевания:
Давность суставного синдрома - около года. Впервые боли и припухлость левого голеностопного сустава возникли 19 марта 2001г, кожа над суставом была горячая на ощупь, красного цвета. В поликлинике был рекомендован ортофен в\м, на фоне которого уменьшились боли и припухлость сустава. В последующем появилась боль в мелких суставах обеих стоп, голеностопных суставах. Участковый ревматолог расценил данное состояние как проявления плоскостопия, было назначено физиотерапевтическое лечение с относительным эффектом. В течение последующего года чувствовала себя удовлетворительно. Ухудшение состояния с конца января 2002 года - нарастание болей в мелких суставах стоп, голеностопных суставах, появление припухлости и болей в коленных суставах. Применяет диклофенак 100мг. в свечевой форме. Без НПВП боль в суставах практически постоянная. Около года беспокоят также боли в поясничном отделе позвоночника. Весной 2002 года больная поступила в 20 ГКБ, где после обследования был поставлен настоящий диагноз и назначено лечение. После проведенного курса терапии больная с улучшением была выписана под наблюдения ревматолога и эндокринолога в поликлинике по месту жительства. 20 марта 2003 года больная поступила планово для обследования.
История жизни:
Родилась в срок в Москве в 1949 году. Росла и воспитывалась вместе с сестрой в семье. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Рахитом не болела. В школу пошла в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончила 10 классов, после окончания пошла работать на киностудию, где и работает до настоящего времени. В возрасте 43 лет родила дочь. В настоящее время проживает в Москве в отдельной квартире с дочерью и мужем.
Гинекологический анамнез:
Менструации начались в 12 лет; продолжительность: 3 дня, в последующем 5 дней, обильные, безболезненные, регулярные. Менопауза в течение 3 лет. 1 беременность в 43 года, закончившаяся срочными родами с помощью Кесарева сечения – родилась дочь с весом 2. 650 кг.
Беременности: 1; роды: 1.
Перенесенные (сопутствующие) заболевания:
В детстве- гнойный кератоконъюнктивит, детские инфекции(дифтерийный круп). Аппендэктомия в 1995г. (подпеченочное расположение аппендикса). Флегмона стопы. В1999г. - сотрясение мозга.
Наследственный анамнез:
Мать умерла от рака легкого в 60 лет, отец - умер в 68 лет от сердечно-сосудистой недостаточности, у сестры - ЖКБ, язвенная болезнь 12п. кишки, дочь - здорова.
Аллергологический анамнез:
Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.
Настоящее состояние больной:
- общее состояние: удовлетворительное
сознание: ясное
положение: активное
выражение лица: спокойное
гиперстенического телосложения.
Рост 168 см., вес 80 кг.
Кожные покровы:
На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски. Окраска видимых слизистых бледная. На передней поверхности брюшной стенки – послеоперационный рубец (аппендектомия). Влажность и эластичность кожных покровов нормальная. Волосяной покров развит по женскому типу. На ногтевых пластинках пальцев рук и ног отмечается продольная исчерченность.
Подкожная клетчатка:
Развита избыточно и неравномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 4-5 см. Подкожно-жировой слой развит преимущественно в области живота.
На момент осмотра отеков и пастозности не наблюдается.
Лимфатическая система:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Мышечная система:
Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
Костная система и суставы:
На момент осмотра:
Движения в конечностях свободные, безболезненные.
Суставы по форме не изменены.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ Жалобы:
На момент осмотра жалоб указывающих на патологию органов дыхания не предъявлялось.
Верхние дыхательные пути:
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.
Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка: нормостенического типа, цилиндрической формы. Деформации грудной клетки не отмечается.
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.
ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:
в покое 97 см.,
при глубоком вдохе 98 см.,
при максимальном выдохе 94 см.
Дыхательная экскурсия грудной клетки: 4 сантиметра. Пальпация:
При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки снижена, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.
Перкуссия:
А) сравнительная:
Над всем легочным полем слышен легочный звук с обеих сторон.
Б) топографическая:
Границы легких не изменены.
Аускультация:
Над всем легочным полем наблюдается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Исследование ССС:
При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок также не определяется. Пульсация в подложечной области обусловлена пульсацией аорты (при глубоком вдохе пульсация ослабевает). Сердечного толчка нет.
При перкуссии границы сердца не изменены. Аускультация:
Тоны сердца приглушены. Ритм сокращений сердца правильный, ЧСС 84 в минуту.
Патологические шумы не выслушиваются.
Пульс:
Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм правильный, 84 удара в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.
На момент осмотра АД 130/80 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Жалобы:
Жалоб, указывающих на заболевание органов пищеварения больная не предъявляет.
Исследование органов пищеварения:
Полость рта: запах обычный.
Язык: Красного цвета, налета нет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса. Исследование живота:
Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Перистальтика не нарушена. Живот
свободно участвует в акте дыхания.
Окружность живота на уровне пупка 87 см.
Перкуссия:
При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах, в области печени и селезенки - бедренный звук. Асцита нет.
ПАЛЬПАЦИЯ:
А) Поверхностная:
При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной и правой подреберной областях. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Б) Глубокая:
При пальпации сигмовидной кишки, слепой кишки, восходящего и нисходящего отделов толстой кишки, поперечно-ободочной кишки патологических изменений не выявлено.
Исследование печени и желчного пузыря:
Перкуторно границы печени не изменены.
Пальпация:
Нижний край печени не пальпируется.
Аускультация живота:
По всей поверхности живота выслушиваются нормальные кишечные шумы.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Жалобы:
На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.
Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено.
Осмотр:
Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.
Исследование почек:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Пальпируется правая доля щитовидной железы, в ней, ближе к перешейку определяется округлое образование, при пальпации безболезненное.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.
Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее
Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Лабораторные исследования: Клинический анализ крови.
Биохимический анализ крови.
Анализ мочи.
RW, ВИЧ
Инструментальные исследования: ЭКГ.
УЗИ органов брюшной полости.
Эхо-КГ
Рентгенография органов грудной клетки.
С учетом диагноза, поставленного во время предыдущей госпитализации, также назначаем:
Консультацию невропатолога;
Консультацию окулиста;
ЭГДС;
Скенирование щитовидной железы.
РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗОВ И КОНСУЛЬТАЦИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ
АНАЛИЗ КРОВИ
-
| Результ.
| Норма
|
| Единицы СИ
| Единицы, подлежащие замене
| Гемоглобин
| Ж
М
| 140 г.%
| 130,0—160,0 120,0—140,0
| ã/ë
| 13,0-16,0
12,0-14,0
| г.%
| Эритроциты
| М
Ж
| 4,3 млн.
| 4,0—5,0
3,9—4,7
| * 1012/л
| 4,0—5,0
3,9—4,7
| млн.
в 1мм3 (мкл)
| Цветовой
показатель
|
| 0,85-1,05
|
| 0,85—1,05
|
| Ретикулоциты
| 8
| 2—10
| 0/00
| 2—10
| 0/00
| Тромбоциты
| 207 тыс.
| l80,0— 320,0
| * 109/л
| 180,0—320,0
| тыс. в 1 мм3 (мкл)
| Лейкоциты
| 8 тыс.
| 4,0—9,0
| * 109/л
| 4,0—9,0
| тыс. в 1 мм3 (мкл)
|
| Миелоциты
| ----
|
| %*109/л
| —
| % в 1 мм3 (мкл)
|
| Метамиелоциты
| ----
|
| %*109/л
| —
| % в 1 мм3 (мкл)
|
| Палочкоядерные
| --
%*109/л
| 1—6
0,040—0,300
| %*109/л
| 1—6
40-300
| % в 1 мм3 (мкл)
|
| Сегментоядерные
| 66
%*109/л
| 47—72 2,000—5 500
| %*109/л
| 47—72
2000-5500
| % в 1 мм3 (мкл)
| Эозинофилы
| 4
%*109/л
| 0,5—5 0,020—0,300
| %*109/л
| 0,5—5
20—300
| % в 1 мм3 (мкл)
| Базофилы
| 1
| 0—1
0—0,065
| %*109/л
| 0—1
0—65
| % в 1 мм3 (мкл)
| Лимфоциты
| 22
%*109/л
| 19—37 1,200—3.000
| %*109/л
| 19—37
1200—3000
| % в 1 мм3 (мкл)
| Моноциты
| 7
%*109/л
| 3-11
0,090—0,600
| %*109/л
| 3-11
90—600
| % в 1 мм3 (мкл)
| Плазматические клетки
| -----
|
| %*109/л
|
| % в 1 мм3 (мкл)
| Скорость (реакция) оседания эритроцитов
| М
Ж
| 16 мм/ч
| 2—10
2—15
| мм/ч
| 2—10
2-15
| мм/час
|
БИОХИМИЯ КРОВИ
Показатели
| Результат | Единицы | Единицы СИ | Общий белок
Глюкоза
Креатинин Моч. кислота Общий билирубин
Общ. холестерин
Триглицериды
| 68
4,5
60 мг%
144
9,5 7,3
3,9
| 6,5-8,5г%
80-120 мг%
| 65-85 г/л
4,44-6,66 ммоль/л
50-115мкмоль\л
149-444 мкмоль\л
8,6-20,5 мкмоль/л менее 5,2 ммоль\л 0,5 – 2,1 ммоль\л
|
Анализ мочи от 19.02.2003
| Анализ мочи от 25.02.2003
| Количество: 150 Цвет: светло-желтый
Реакция: щелоч
Удельный вес: 1015
Прозрачность: полная
Белок: нет
Сахар: ---
Ацетон: ---
Уробилин: в N.
Плоские эпителиальные клетки: немного
Лейкоциты: 0-1 в п. з.
Эритроциты: --
Цилиндры: ---
Слизь: --
Бактерии: --
| Количество: 150 Цвет: светло-желтый
Реакция: щелочн
Удельный вес: 1012
Прозрачность: полная
Белок: 0,012
Сахар: нет
Ацетон: нет
Уробилин: в N.
Плоские эпителиальные клетки: немного
Лейкоциты: --
Эритроциты: --
Билирубин 240 мг.
Цилиндры: ---
Слизь: немного
Бактерии: немного
|
ЭКГ
Заключение: Синусовый ритм. ЧСС 78 в мин, нормальное положение ЭОС. Отр. Т III
ЭГДС ЭГДС 25.02.03: Язва антрального отдела желудка.
ЭГДС от 18.03.03: Постязвенный дефоект антрального отдела желудка.
УЗИ Печень не увеличена, сосуды и желчные протоки не расширены. .Желчный пузырь не увеличен, стенки не утолщены, в полости гомогенное содержимое, поджелудочная железа плотная, не увеличена, селезенка не увлеичена, Обе почки нормальных размеров, контуры четкие, ЧЛС не расширена, синдром «гиперэхогенных пирамид». Мочевой пузырь не наполнен. Щитовидная железа: правая доля 1,6 х 1,6 х 3,8; перешеек - 0,2; левая доля 1,2 х 1,5 х3,9 см.; общий объем 7,9 мл. В правой доле определяется узловое образование диаметром 1,5х0,7 см. Консультация невропатолога. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Медиальные грыжи дисков L1-2, L5-S1, задняя протрузия диска L4-5. Начальные признаки периферической полинейропатии. Консультация окулиста:
VOD 0,9 б/к. VOS =1,0 б/к
Гл. дно: Вены не резко расширены, артерии извиты, сужены. Диагноз: диабето-гипертоническая ангиопатия сетчатки.
Сканирование щитовидной железы:
Щитовидная железа обычно расположена, представлена лишь правой долей небольших размеров с резко неравномерным распределением РФП. В нижнем полюсе, ближе к перешейку, в обл. пальпируемого образования накопления препарата нет. В обл. левой доли и перешейка накопление РФП отсутствует. Дифференциальный диагноз
Из жалоб больной видно, что ведущими симптомами являются симптомы, входящие в «суставной синдром», который требует дифференциальной диагностики.
Суставным синдромом принято обозначать клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов при разнообразных заболеваниях и патологических процессах. Клинические проявления поражения суставов неспецифичны и характеризуются болями, местными признаками воспаления (припухлость, местная гипертермия и гиперемия), нарушением функции, деформациями. Эти симптомы могут наблюдаться в различных сочетаниях в зависимости от характера поражения суставов, активности патологического процесса и стадии заболевания. Ниже рассмотрены заболевания, которые встречаются достаточно часто и при которых суставной синдром является основным проявлением клиники.
Ревматоидный артрит. Суставной синдром при РА может встречаться в различных клинических вариантах. Наиболее часто наблюдается полиартрит (обычно симметричный) с поражением суставов кистей (II и III пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые), плюснефаланговых, коленных лучезапястных, голеностопных. Приблизительно у трети больных суставной синдром, по крайней мере в раннем периоде, протекает по типу моно- или олигоартрита. Ревматоидный моно- или олигоартрит встречается чаще у мужчин и подростков, характеризуется стойким подострым артритом (чаще коленного сустава), доброкачественным течением. Дифференциальную диагностику с другими моноартритами проводят с помощью рентгенографии суставов, исследования синовиальной жидкости, а в ряде случаев биопсии синовиальной оболочки. Известно, что рентгенологические признаки деструкции выявляются обычно не ранее чем через 1 - 1,5 года течения активного суставного процесса, поэтому рентгенологическое исследование крупных суставов на ранних стадиях утрачивает свое диагностическое значение. Особенностью РА, которую необходимо учитывать при дифференциальной диагностике, является рецидивирующее и прогрессирующее течение, постепенное вовлечение в процесс новых суставов с развитием мышечных атрофий, поражением периартикулярных тканей, деформации суставов и нарушением их функции. Висцеральные проявления при РА многообразны и включают ревматоидные узелки, дигитальный артериит, лимфоаденопатию, увеличение селезенки, легочный фиброз, полисерозиты, поражение почек (нефрит, амилоидоз).
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) - хроническое воспаление суставов с преимущественным поражением суставов позвоночника, ограничением его подвижности за счет анкилозирования, образования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок. Заболевают молодые мужчины, носители антигена В 27 системы HLA (у 90% больных болезнью Бехтерева выявляется данный антиген при наличии его в общей популяции лишь у 7-10%). Различают несколько клинических форм заболевания: центральную форму с поражением только всего позвоночника или некоторых его отделов; ризомелическую с поражением позвоночника и коренных (am...rhiso - корень) суставов (плечевых и тазобедренных); периферическую форму с поражением позвоночника и периферических суставов; скандинавскую - поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп. Основные трудности дифференциальной диагностики суставного синдрома возникают при периферической форме, тем более что поражение периферических суставов может возникать до появления симптомов спондилита и сакроилеита. Суставной синдром проявляется подострым несимметричным моно- или олигоартритом с поражением суставов нижних конечностей. Артрит обычно нестойкий, но может рецидивировать и редко принимает хроническое течение. В редких случаях поражения мелких суставов кистей и стоп (скандинавский вариант) возникают трудности дифференциальной диагностики с РА. Обязательным признаком заболевания является наличие двустороннего сакроилеита. Внесуставные проявления при болезни Бехтерева включают поражение глаз (ириты, иридоциклиты), аортиты, амилоидоз почек.
Остеоартроз (ОА) - хроническое заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, структурными нарушениями субхондральной кости и вторичным воспалением синовиальной оболочки. Заболевание обычно развивается у женщин пожилого возраста с избыточной массой тела, нередко сочетается с хронической венозной недостаточностью. Различают первичный (идиопатический) ОА, в возникновении которого установлена роль генетических факторов (мутации гена коллагена II) и вторичный ОА, развивающийся на фоне различных заболеваний опорно-двигательного аппарата (травмы, РА), эндокринной и нервной систем, нарушений метаболизма (подагра и псевдоподагра), врожденных соединительнотканных дисплазий. В зависимости от локализации выделяют две клинические формы заболевания - локальный ОА (моно- и олигоартроз) и генерализованный (полиосеоартроз) с поражением трех суставов и более. Локальные формы проявляются поражением главным образом коленных, тазобедренных, реже - голеностопных суставов. При полиостеоартрозе поражаются преимущественно дистальные (узелки Гебердена) и проксимальные (узелки Бушара) межфаланговые суставы.
Основные диагностические трудности возникают при развитии в пораженных суставах воспалительного процесса (вторичного синовита). Чаще всего синовит возникает в коленных суставах, а также в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах. В связи с этим ОА включается в круг диагностического поиска у больных как хроническим моно- и олигоартритом, так и при наличии хронического полиартрита. Дифференциальный диагноз при ОА приходится проводить с ранними стадиями РА, ПА (при поражении суставов пальцев), подагрическим артритом, туберкулезным поражением суставов (при хронических моноартритах, в частности коленного сустава). Диагностика ОА и его разграничение с другими ревматическими заболеваниями базируется главным образом на клинической симптоматике (боль механического ритма, скованность, хруст при движении, узелки Гебердена и Бушара), данных рентгенологического исследования суставов (сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофитоз), наличии факторов риска (возраст, избыточная масса тела, генетическая предрасположенность, фоновые заболевания и др.).
Ревматический полиартрит (ревматическая лихорадка) представляет собой одну из форм реактивного ИА, в основе которого лежит острая стрептококковая инфекция b-гемолитическим стрептококком группы А у предрасположенных лиц, обычно у детей и подростков. Суставной синдром характеризуется острым полиартритом с поражением коленных, локтевых, голеностопных, лучезапястных суставов, кратковременным течением, хорошим ответом на салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные препараты. Полиартрит может носить мигрирующий характер. Среди внесуставных проявлений отмечаются признаки поражения сердца (ревматический кардит), нервной системы (ревматическая хорея), ревматические узелки (плотные, безболезненные малоподвижные узелки в подкожной клетчатке, фасциях, апоневрозах, суставных сумках).
Обоснование диагноза
СД – 2 с высоким риском развития микроангиопатии был поставлен в предыдущую госпитализацию по данным диагностических проб и подтвержден консультациями специалистов
Гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия – на основании лабораторных данных.
Ревматоидный артрит – на основании рентгеновских снимков, клиники и серологических тестов (проводились в предыдущую госпитализацию).
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника и медиальные грыжи дисков – проведено исследование в предыдущую госпитализацию (МРТ)
Терапия:
Гипоуглеводная диета;
Метатрексат 12,5 мг 1 раз в нед;
Целебрекс 200 мг/д;
Фолиевая к-та 0,001;
Глицин;
Мультитабс В-компелекс;
Омез 40 мг/сут, затем 20 мг/сут.
перейти в каталог файлов
| Образовательный портал
Как узнать результаты егэ
Стихи про летний лагерь
3агадки для детей |