Рекомендуемый образец
ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ
ИЛИ ОТСУТСТВИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА
ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА
Дополнительная информация к сообщению №___________ от_________________
Данные пациента
Инициалы пациента (код пациента)*___________________________________ Пол □ M □ Ж Вес__________ кг
Возраст___________________ Беременность □, срок _____ недель
Аллергия □ Нет □ Есть, на ______________________________________
Лечение □ амбулаторное □ стационарное □ самолечение
Лекарственные средства, предположительно вызвавшие НР
Наименование ЛС (торговое)*
Производитель
Номер серии
Доза, путь введения
Дата начала терапии
Дата окончания терапии
Показание
1
2
3
Нежелательная реакция
Дата начала НР__________
Описание реакции* (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований)
Дата разрешения НР _________________________________
Критерии серьезности НР:
□ Смерть
□ Угроза жизни
□ Госпитализация или ее продление
□ Инвалидность
□ Врожденные аномалии
□ Клинически значимое событие
□ Не применимо
Предпринятые меры
□ Без лечения □ Отмена подозреваемого ЛС □ Снижение дозы ЛС
□ Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)
□ Лекарственная терапия _________________________________________________________________
Исход
□ Выздоровление без последствий □ Улучшение состояние □ Состояние без изменений
□ Выздоровление с последствиями (указать)___________________________________________
□ Смерть □ Неизвестно □ Не применимо
Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР?
□ Нет □ Да □ ЛС не отменялось □ Не применимо
Результат___________________ □ Не применимо
Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)
Наименование ЛС (торговое)
Производитель
Номер серии
Доза, путь введения
Дата начала терапии
Дата окончания терапии
Показание
1
2
3
4
5
Данные сообщающего лица
□ Врач □ Другой специалист системы здравоохранения □ Пациент □ Иной
Контактный телефон/e-mail:* ________________________________________________________________
Ф.И.О _____________________________________________________________________________________
Должность и место работы____________________________________________________________________
Дата сообщения_____________________________________________________________________________
* поле обязательно к заполнению
Сообщение может быть отправлено:
e-mail: факс: +7(495)698-15-73,
он-лайн на сайте почтовый адрес: 109074, г. Москва, Славянская площадь, д. 4, строение 1.
|
Скачать 75 Kb.
перейти в каталог файлов