Барраль Висцеральные манипуляции 2. Жаль-Пьер Барральвисцеральныеманипуляцииii

Висцеральные манипуляции
II
185
окклюзивную (вследствие тромбоза, эмболии и т.д.), либо неокклюзивную
(сердечная недостаточность, гипотензия и т.д.) природу. К симптомам относятся тупая, спазматическая околопупочная боль, начинающаяся через 30 минут после еды и продолжающаяся в течение нескольких часов, и потеря веса.
Аппендицит
Острый аппендицит, несмотря на все описанные симптомы, остается сложным для диагностики. Каждый день во Франции выполняется более 1200
аппендэктомий. Я полагаю, что многие случаи аппендицита в действительности являются неверно диагностированными мезентерическими аденитами. Тем не менее, никогда нельзя пропускать истинный аппендицит, иначе ваш пациент может столкнуться с серьезными последствиями. Это заболевание чаще развивается в возрасте от 5 до 14 лет или после 55 лет. Первичным симптомом является околопупочная или эпигастральная боль различной интенсивности.
Кроме того, обычно отмечается анорексия, тошнота и рвота, возникающие после появления боли. Если указанные симптомы предшествуют боли, следует заподозрить инфекционное поражение (например, гастроэнтерит или пневмонию).
Анализ боли
Сначала боль вызывается (по симпатическим проводящим путям)
эдематозным растяжением серозной оболочки. Потом возрастающая стимуляция нервной системы приводит к тошноте и рвоте. Острые сокращения стенок аппендикса усиливают боль.
Сенсорная иннервация аппендикса обеспечивается блуждающим нервом,
который проецирует боль на околопупочную область. Воспалительный процесс постепенно распространяется на висцеральную брюшину, окружающую петли кишечника, и переднюю париетальную брюшину. Затем боль достигает правой подвздошной ямки, часто сопровождаясь запорами. Чувствительность в результате эффекта отдачи после ослабления абдоминального давления
(выполняется аналогично техникам отдачи) появляется только при воспалении перитонеальных поверхностей. Быстрое стихание боли может указывать на перфорацию.
При нормальном переднем аппендиците боль проявляется в нижнем правом квадранте, когда пациент поднимает голову против сопротивления. При ретроцекальном аппендиците аппендикс лежит на поясничной и внутренней запирательной мышцах, раздражая их, боль появляется при растяжении этих мышц.

186
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Дифференциальная диагностика
Следующие нарушения могут быть приняты за аппендицит:
•
воспаление пахового лимфатического узла
•
воспаление мезентерических лимфатических узлов (чувствительность при отдаче менее очевидна)
•
гастроэнтерит
•
раздражение диафрагмы как следствие легочного заболевания
•
обструкция аппендикса стриктурой
•
фекалиты, черви или инородное тело
•
разрыв граафова пузырька или эктопическая беременность
•
торсия овариальной кисты или яичка
•
воспаление яичника или маточной трубы (при последнем состоянии мобилизации шейки матки через вагинальное введение пальца болезненна)
•
желчные камни
•
пиелонефрит.
Большинство этих состояний сопровождается поясничной болью, которая,
иногда, сначала является единственным симптомом.
Помните признаки перитонита: "деревянный" живот, сильная боль при ректальном исследовании брюшины (иногда называемая "крик Дугласа") и абдоминальная кожная гиперчувствительность на касание.
Раньше или позже вы столкнетесь с необходимостью диагностики аппендицита. Когда этот день придет, попробуйте придерживаться следующей схемы:
•
пальпируйте болезненную точку
•
обратите внимание на жесткость, защитную фиксацию мышц и кожную гиперчувствительность
•
выполните абдоминальную отдачу для выявления острой точки
•
растяните поясничную и внутреннюю запирательную мыщцы
•
при ректальном исследовании сравните боль с обеих сторон.
Описание случая
Хотел бы описать случай 14-летнего пациента, который обратился по поводу острой поясничной боли, возникавшей при нагрузке и усиливавшейся при подаче в теннисе. Боль концентрировалась вокруг L2, мышцы были напряжены и

Висцеральные манипуляции
II
187
спазмированы. Поясничная боль усиливалась широкими движениями. Тесты показали наличие вертебральной мобильности, несмотря на боль.
Висцеральные тесты выявили аномальную мобильность и мотильность слепой кишки. Если вертебральные проблемы первичны, движение в суставе отсутствует; при сохранении некоторой вертебральной мобильности (даже в присутствии боли) проблема обычно представляет рефлекторное проявление висцерального ограничения. В подобных ситуациях, как в рассматриваемом случае, тесты мобильности позвоночника не вызывают существенной боли. Мы предположили, что когда этот мальчик подавал мяч, он растягивал поясничную мышцу, приводя, таким образом, в растяжение ретроцекальный аппендикс, в результате чего возникал острый поясничный спазм. Родители были весьма удивлены нашими рекомендациями провести диагностическую операцию, нам было непросто убедить их. Операция выявила ретроцекальный аппендицит,
который захватывал всю область до подвздошной фасции и часть правой абдоминальной ямки.
Нарушения ободочной кишки
Расстройства функции этого сложного органа имеет много возможных причин и признаков. Можно наблюдать растяжение живота, вызванное скоплением воздуха. В норме ободочная кишка содержит около 100 мл газа,
который может находится, главным образом, во флексурах (если человек стоит),
в поперечно-ободочной кишке (в положении лежа) или прямой кишке (в положении на локтях и коленях). Ободочная кишка в норме легко растяжима и может адаптироваться к изменениям объема. Люди, страдающие от боли при газовом растяжении должны исключить из рациона бобы, капусту и цветную капусту, содержащие не адсорбируемые углеводы, и молоко (в случае чувствительности к лактозе).
Ректальные заболевания могут проявляться через изменение ритма дефекации, нормы стула (см. "Аномальное образование стула" выше) или наличие гноя или крови в стуле. Будьте бдительны относительно скрытого кровотечения, который может указывать на рак в правой части ободочной кишки.
Тем не менее, мелены (черные, дегтеобразные каловые массы как результат взаимодействия пищеварительных соков и свободной крови) редко имеют кишечное происхождение. Кровоизлияния возникают из местных поражений,
таких как полипы, геморрой, опухоли или более генерализированные повреждения, такие как колиты или наследственные телеангиэктазии
(расширения сосудов).
При пальпаторном исследовании обращайте внимание на сморщивание или газовое растяжение ободочной кишки (напр., дистальная обструкция). Спазм или защитная фиксация в подвздошной ямке часто указывает на острый дивертикулит. Ректальное исследование (см. "Диагностика" ниже) может оказаться полезной.

188
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Анализ боли
Боль как результат нарушений ободочной кишки обычно более латеральна,
чем боль при тоще-подвздошных расстройствах, которая характеризуется более центральной локализацией. Тоще-подвздошную боль часто путают с болью в желудке или левой почке. Илеоцекальная боль, поражающая и подвздошную, и слепую кишку локализуется медиальное, чем боль цекального происхождения.
Пролапс кишечника вызывает нижнюю боль, иррадирующую в мочеполовую,
систему. Сенсорные волокна всех участков ободочной кишки проходят по симпатическим путям к нижнему ганглию чревного сплетения. Ректальная боль несется и проецируется нервами крестцового сплетения. Ободочная боль может быть результатом растяжения, спазма, воспаления или перитонеального раздражения.
Дивертикулез
Это распространенное нарушение включает маленькие вытягивания или мешкообразные протру-зии (дивертикулы) слизистой кишечника через окружающую мышечную стенку. Частота их появления повышается с возрастом и составляет от 20% до 50% у населения западных стран в возрасте старше 50
лет. Этим заболеванием страдают более 2 миллионов человек во Франции. В
65% случаев процесс поражает ситовидную кишку и никогда прямую. Наиболее часто дивертикулы формируются в сигмовидной кишке (имеющей узкий просвет и толстый слой гладких мышц), несколько реже в восходящей кишке (которая имеет более широкий просвет и тонкий мышечный слой). Чаще поражается ободочная кишка, чем тонкий кишечник. Наиболее провоцирующим фактором является дефицит клетчатки в рационе. Без клетчатки, увеличивающей объем каловых масс, внутрипросветное давление повышается, способствуя образованию дивертикул. Дивертикулез часто ассоциируется с варикозным расширением вен, геморроем, хиатальными или паховыми грыжами или желчными камнями. В слепых мешках, образованных дивертикулами, фекальные массы застаиваются и высыхают, формируя фекалиты. Дивертикул не трансформируется в опухоль.
Болезнь обычно бессимптомна, но может развиваться в острый дивертикулит (воспаление вокруг дивертикул). К симптомам относятся:
лихорадка, боль внизу живота, усиливающаяся при дефекации, и признаки перитонеального раздражения (спазм мышц, защитная фиксация и чувствительность при отдаче). Она также часто является результатом запора с недостаточным объемом каловых масс. Ректальное кровотечение, обычно микроскопическое, возникает в 25% случаев. Могут возникнуть перфорация при перитоните и сепсис, особенно у немощных людей пожилого возраста.

Висцеральные манипуляции
II
189
Полипоз
Полип - это структура, развивающаяся из слизистой оболочки и проходящая в просвет. Частым состоянием, особенно у пожилых мужчин, у которых родители имели аналогичное заболевание, являются аденоматозные полипы. Высок риск (50%) злокачественного перерождения этих полипов. Среди симптомов: диаррея, явное или скрытое кровотечение и перемежающаяся обструкция. У 50% пациентов после полипэктомии новые полипы появляются в течении десяти лет. Полипы обнаруживаются от илеоцекального соединения до ануса.
Синдром раздраженного кишечника
Данное нарушение, поражающее, главным образом, женщин в возрасте от
15 до 45 лет, характеризуется:
•
абдоминальной болью вдоль ободочной кишки
•
вариабельным кишечным состоянием
•
запором или диарреей
•
чрезмерно скудным стулом (как у коз) при сильном спазме
•
ослаблением боли при дефекации (наиболее распространенным признаком является запор, сопровождаемый болью в левой подвздошной ямке, которая ослабевает при дефекации)
•
вазомоторной нестабильностью, головной болью
•
растяжением, метеоризмом
•
болью в средних и нижних отделах спины.
Пациент часто беспокоен, легко потеет, без признаков защитной фиксации мышц живота.-часто имеет полную чувствительную сигмовидную кишку в сочетании с пустой прямой кишкой. Диагноз подтверждается длинным анамнезом, отсутствием физических изменений и ассоциацией симптомов со стрессом. На рентгенограмме отмечаются выраженная гаустрация и трубчатость нисходящей кишки.
Мы предлагаем этим пациентам ограничить потребление молока, избегать приема слабительных, седативных препаратов, табака и алкоголя и есть пищу,
богатую клетчаткой. Это может потребовать некоторого переобучения пациентов; во Франции ежегодно продается 45 миллионов упаковок слабительных средств!
Воспалительное заболевание кишечника
Этот термин относится к воспалительным заболеваниям неизвестной природы, поражающим нижние отделы кишечного тракта. Заболевание равно

190
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
поражает и мужчин и женщин в возрасте от 15 до 35 лет. Существует две формы, язвенный колит и болезнь Крона. Первая поражает, главным образом,
ободочную кишку (хотя может вовлекаться и терминальная часть подвздошной кишки) и встречается несколько чаще. Болезнь Крона сначала относилась только к поражению тоще-подвздошной кишки и иногда называлась региональным энтеритом. Однако, она может поражать любую часть нижнего отдела пищеварительного тракта и часто возникает в ободочной кишке, не захватывая тонкий кишечник.
ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ: Симптомы включают внезапное появление кровяной диарреи, абдоминальной боли, жара, и часто некоторую потерю веса. Если первичной областью поражения является прямая кишка, пациент может жаловаться на запор и тенезм. У этих пациентов часто наблюдается суставная боль и изменение функции печени. Возможны изменения тонуса и растяжимости ободочной кишки и исчезновение гаустраций или инверсия сегментации,
видимая на рентгенограмме. Это заболевание повышает риск рака ободочной кишки.
БОЛЕЗНЬ КРОНА: Как отмечалось выше, эта форма воспалительного заболевания кишечника может поражать любую часть пищеварительной системы. Болезнь состоит в хроническом воспалении, поражающем все слои стенки кишечника, равно как и брыжейку и региональные лимфатические узлы.
Очевидны сужения просвета и изъязвления слизистой с участками рубцевания и некроза, которые могут превратиться в фистулы. Заболевание может исчезнуть на годы или прогрессировать скачкообразно. Снижается реактивность лейкоцитов, создавая риск неадекватной кишечной ответной реакции.
Лимфоциты тонкого кишечника секретируют иммуноглобулины, главным образом, подкласса IgA.
К основным признакам относятся абдоминальная боль (часто усиливающаяся после еды), лихорадка, плохо сформированный стул или диррея
(обычно без крови), усталость, анорексия, иногда боль в спине. Если поражен тонкий кишечник, часто присутствует боль в правом нижнем квадранте количес- кой или спазматической природы, возможна фистулизация.
Опухоли
Опухоли ободочной и прямой кишки составляют примерно половину всех неоплазм системы пищеварения и в Соединенных Штатах примерно 20% всех смертей от рака. Существует тесная взаимосвязь между такими опухолями и (1)
аденоматозными полипами (особенно при сильном наследственном компоненте);
(2) хроническим воспалительным заболеванием кишечника (особенно язвенным колитом). В общей сложности, две трети раковых поражений ободочной кишки приходятся на сигмовидную кишку (чаще у женщин) или прямую кишку (чаще у мужчин).

Висцеральные манипуляции
II
191
Симптомы сначала неспецифичны, например, потеря веса, дискомфорт,
изменение функции кишечника, бледность и анемия. При раке нисходящей кишки ритм и объем стула изменяется, у пациента создается ощущение неполного опорожнения. Семьдесят процентов пациентов жалуются на кровотечение
(менее частые при правосторонних опухолях, поскольку кровь смешивается с фекальными массами). Ректальное исследование может выявить инвагинации ретросигмовидной области. При раке слепой или восходящей кишки присутствует боль внизу живота, сопровождающая физическую активность.
Слепая кишка может быть растянута за счет задержки фекальных масс в восходящей кишке. Избегайте силовой пальпации, существует риск перфорации.
Диагностика может основываться на:
•
изменении функции кишечника
•
диспепсии
•
кровотечении, потере веса
•
присутствии массы или растяжении при пальпации
•
определении при ректальном исследовании разрастании или плотных масс, или изъязвлений.
При опухолях прямой кишки симптомы появляются раньше: срочная или болезненная дефекация или даже недержание стула. Сложности диагностики характерны для пациентов с длительным анамнезом менее серьезных кишечных нарушений (например, синдрома раздраженного кишечника или язвенного колита), они в меньшей степени склонны к озабоченности этими симптомами.
КАРЦИНОИДЫ: Есть медленной растущие опухоли, высвобождающие биологически активные вещества, такие как серотонин. Они обычно появляются в терминальном участке подвздошной кишки и имеют тенденцию к метастазированию в печень без поражения других органов. Кажется, что первичные карциноидные опухоли аппендикса не метастазируют, тогда как опухоли ободочной кишки могут мета-стазировать, не имея эндокринных функций. К основным симптомам относятся повторяющиеся приступы резкого покраснения головы и шеи, которая может сопровождаться тахикардией или пониженным давлением крови. У этих пациентов могут появляться лиловая телангиэктазия в той же области и бляшко-подобные утолщения эндокарда.
Аноректальные нарушения
Аноректальная боль при дефекации указывает на анальные фиссуры или геморрой. Аноректальная боль, не связанная с дефекацией, может означать:
•
раздражение или воспаление ануса, прямой или сигмовидной кишки,
сопровождаемое тенезмом (болезненным напряжением ректальной ампулы) с ложными позывами к дефекации или сильными коликами в нижней части живота

192
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
•
застой, усугубляющийся длительным сидением во время геморроидальных кризисов
•
абсцессы анального кроя.
СВИЩИ И АБСЦЕССЫ: Фистулы и абсцессы могут ассоциироваться с колитами, болезнью Крона, дивер-тикулитом или послеоперационными осложнениями. Свищ - это аномальное трубкообразное фиброзное сообщение от нормальной полости (особенно анального канала) к другой полости или свободной поверхности. Анальные фиссуры - это поверхностные эрозии или изъязвления эпителиального слоя анального канала; при этом состояние дефекации провоцирует боль, которая исчезает через несколько минут, затем возвращается в более сильном проявлении и на длительное время и, в конце концов, вновь исчезает до следующего движения кишечника. Анальные язвы являются результатом болезненных спазмов сфинктера до и после дефекации,
они характеризуются глубиной и хроническим характером. Абсцессы проду- цируют боль, не связанную с движениями кишечника, и могут сопровождаться жаром.
ГЕМОРРОЙ: Это не просто варикозное расширение вен, а сконцентрированные массы расширенных вен в анальном отверстии или прямой кишке, вовлекающие местные венозные сплетения. Гемморои-дальный тромбоз - это присутствие одного или нескольких тромботических "камней" в пределах геморроя. Такой тромб не склонен к перерождению в эмбол (т.е. к тому, чтобы быть унесенным кровотоком с последующей закупоркой меньшего сосуда на каком-либо другом участке).
Геморрой может провоцироваться повышенным давлением в портальной системе, беременностью, поражениями печени, повышенным внутрибрюшным давлением, диарреей, опухолями или неполным опорожнением кишечника. Когда внутренний геморрой увеличивается в объеме, боль не является характерным признаком, за исключением случаев тромбоза, инфекции и эрозии прилежащей слизистой оболочки. К прочим возможным симптомам относятся: ярко-красное кровотечение и анальный дискомфорт, иногда пролапс геморроя, отечность или спазм анального сфинктера. Эти пролапсы, возникающие вследствие слабости подслизистой соединительной ткани, могут кровоточить и инфицироваться.
Наружные геморрои появляются в качестве синеватых набуханий и часто болезненны.
РЕКТАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ: Возникают в результате разрывов не геморроя, а аноректальных капилляров. Основной причиной являются изъязвления из-за неправильного использования анальных термометров или иных устройств.
Ассоциированные патологии и симптомы

Висцеральные манипуляции
II
193
Проблемы кишечного тракта оказывают влияние на разнообразные рефлексы и спазматические состояния. Гидронефроз правой почечной лоханки является основным следствием воспалительных расстройств подвздошной кишки и илеоцекального соединения, существует также механическая взаимосвязь между пролапсом почки и слепой кишкой. Многие кишечные нарушения сопровождаются поясничной и/или суставной болью (главным образом, коленей), вновь показывая, что мышечно-скелетная боль редко имеет чисто механическую природу.
Помимо специфических и очевидных симптомов, перечисленных в предыдущих разделах существует еще ряд симптомов, которые также могут быть отнесены к кишечным проблемам:
•
ощущение тяжести или спазматической боли в животе
•
частая эмиссия газа, облегчение после дефекации
•
чувство полного желудка, дискомфорт при длительном наклоне вперед или ношении тесной одежды
•
отсутствие чувства голода
•
обложенный язык, неприятный запах изо рта
•
усталость во второй половине дня или усталость при бессоннице или беспокойном сне в середине ночи
•
положение на животе неудобно, сон не приносит восстановления сил
•
жжение и светочувствительность глаз на протяжении 3-4 часов после еды
•
утром ноги кажутся тяжелыми
•
поверхностное дыхание.
Ни один из этих симптомов не является специфичным, однако в сочетании с другими симптомами или тестами могут играть существенную роль. Механизм некоторых из них легко предположить, например, усталость возникает в период максимальной кишечной активности, т.е. на протяжении 3-8 часов после еды в зависимости от скорости метаболизма; тяжесть в ногах по утрам - результат мезенте-рического венозного застоя; поверхностное дыхание - результат ограничений функции диафрагмы вследствие влияния ободочной кишки. Однако,
что касается других симптомов, например жжения и светочувствительности глаз,
можно говорить о клинической корреляции с проблемами кишечника и отсутствии очевидного механизма.
Заключение

194
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Расстройства толстого и тонкого кишечника чрезвычайно разнообразны по своим причинам, эффектам и висцеральным взаимосвязям, поскольку кишечник находится в контакте со всеми другими органами мочевыводящей и репродуктивной систем. Ассоциации с другими органами варьируются в зависимости от возраста пациента. Думая о дисфункциях кишечника, мы часто преувеличиваем роль мышечной патологии; спазмы ободочной кишки часто возникают при сосудистых проблемах. Для нормального физиологического функционирования кишечнику необходима эффективная поддержка кровообращения. Кишечные нарушения неизбежно существенно влияют на общий метаболизм и препятствуют удовлетворительной ассимиляции веществ,
незаменимых для хорошего тонуса мышц (например, кальция, калия, натрия,
селена и витаминов).

Висцеральные манипуляции
II
195
ДИАГНОСТИКА
Общее прослушивание
При кишечных нарушениях пациент всегда наклоняется вперед при незначительных различиях в зависимости от локализации проблемы. При дисфункциях на уровне флексур дополнительное движение представлено практически чистым боковым наклоном, тогда как при локализации проблем в области восходящей и нисходящей кишок превалирует наклон вперед,
останавливающийся на уровне ограничения, за которым следует боковой наклон.
При дисфункции печеночной флексуры движение прекращается незначительной левой ротацией, при дисфункции селезеночной флексуры - правой ротацией.
При поперечно-ободочных и верхних тоще-подвздошных нарушениях присутствует наклон вперед, обычно с незначительной левой ротацией при вовлечении тоще-подвздошного сегмента. При вовлечении нижних отделов тоще-подвздошного сегмента степень переднего наклона больше и сходна с наклоном при ограничениях мочевого пузыря.
Локальное прослушивание
В этом разделе я дам краткий обзор результатов, которые вы можете ожидать от дифференциальной диагностики методом локального прослушивания. Возможности этой техники потребуют сотен часов клинической практики с подтверждением вашего диагноза другими методами исследования.
В положении пациента лежа на спине положите руку плоско на живот,
средний палец по срединной линии, основание ладони - сразу над пупком (рис. 8-
1). При проблемах печеночной флексуры (стрелка 1) кисть движется по косой вверх и вправо в направлении флексуры. При нарушениях на уровне
восходящей кишки (стрелка 2) кисть движется латерально вправо, затем совершает пронацию; указательный палец направлен вверх и находится на проекции восходящей кишки. При проблемах
нисходящей порции
двенадцатиперстной кишки пронация кисти происходит немедленно,
указательный палец и возвышение большого пальца оказываются на линии,
параллельной и расположенной на два пальца правее срединной линии. При повреждениях правой почки основание кисти движется вправо от пупка над нижним полюсом почки. Проблемы слепой кишки заставляют возвышение большого пальца смещаться в направлении правой передней верхней подвздошной оста и совершать пронацию, обращаясь к слепой кишке.

196
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Рис. 8-1. Локальная дифференциальная диагностика: ободочная кишка
При проблемах селезеночной флексуры (стрелка 4) движение симметрично движению при проблемах печеночной флексуры. В конце движения ульнарный край кисти находится на крайней латеральной части левой половины грудной клетки. Для сравнения, желудок при прослушивании обнаруживается более центрально. При нарушениях дуодено-еюнальной флексуры (стрелка 5)
основание ладони движется к точке, расположенной на 2-3 пальца выше пупка на левой срединно-ключично-пупочной линии. При проблемах нисходящей кишки
возвышение большого пальца движется латерально в этом направлении и ретируется на ульнарном крае при приближении.
При проблемах ректо-сигмовидного сегмента основание кисти движется к левой передней верхней подвздошной ости и, в конце движения, немного наклоняется вправо.
При проблемах тоще-подвздошного сегмента кисть может двигаться влево или вправо в зависимости от конкретной локализации. Если поражен весь тоще-подвздошный сегмент, кисть уходит немного вглубь, а пальцы расходятся.
Поскольку орган достаточно большой и мобильный, локальное прослушивание достаточно сложно и требует длительной практики. При нарушениях мочевого
пузыря и репродуктивны хорганов основание ладони сохраняет свое положение на срединной линии и смещается непосредственно вниз к лобковому симфизу.

Висцеральные манипуляции
II
197
Ингибиция
Предположим, что при локальном прослушивании кисть движется к правому реберному краю, и вы сомневаетесь между диагностикой проблемы желчного пузыря и печеночной флексуры. Создайте точку ингибиции на проекции желчного пузыря. Если рука продолжает притягиваться печеночной флексурой, следует предположить проблему этой области.
Ввиду наложения кишечника на большое количество органов существует бессчетное множество возможностей использования техники ингибиции, которое я оставляю вашему воображению. В предшествующих главах приведено достаточно примеров, а принцип остается неизменным.
Отдача
Чувствительность к начальной пальпации указывает на локализацию проблемы в самом органе, боль при отдаче предполагает поражение связочных или перитонеальных прикреплений. Хирургами эта техника используется для диагностики аппендицита.
При проблемах ободочной кишки орган при пальпации чувствителен или даже болезнен. Он может быть спазмирован или растянут газом. Сначала проведите ритмичную мобилизацию для снятия спазма. Выполните технику отдачи растяжением перитонеальных прикреплений в поперечном направлении и быстрым устранением контакта. Чувствительность при выполнении этой техники указывает на необходимость манипуляции фасции Толдта.
Дискомфорт при глубоком вдохе может отражать проблему отдельных сегментов кишечника (при их компрессии), тогда как дискомфорт,
сопровождающий глубокий вдох, с большей вероятностью свидетельствует о проблеме прикреплений (их растяжении).
Ректальное исследование
В книге "Висцеральные манипуляции" (с. 272) мы описывали тесты мобильности для крестцово-копчиковой области с использованием ректального подхода. Ректальное исследование может использоваться в остеопатической диагностике для выявления других клинических симптомов. Пятьдесят пять процентов аденом обнаруживаются в ректо-сигмовидном сегменте, а 50% раков прямой кишки находятся в пределах достижимости указательного пальца. Эти формы рака составляют 10% всех раковых заболеваний желудочно-кишечного тракта.

198
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Процедура должна быть безболезненной. В норме стенки прямой кишки морщинистые и мягкие. Смещая указательный палец в направлении лобкового симфиза, можно почувствовать предстательную железу или семенные пузырьки у мужчин или шейку или основание мочевого пузыря у женщин. При ретроверсии матки шейка может пальпироваться непосредственно перед прямой кишкой. Ни простата, ни шейка не должны быть чувствительными. Ректальное исследование может оказаться полезным при диагностике воспалений матки, маточных труб,
яичников или брюшины. Узелки в Дугласовом пространстве (перитонеальном мешке, в норме лежащем кзади от матки и кпереди от прямой кишки) могут указывать на перитонеальные метастазы.
Исследование также может выявить:
•
анальную или перитонеальную эрозию (при которой введение пальца вызывает сильную боль)
•
геморроидальные набухания, которые могут быть более или менее уплотнены
•
отверстие свища
•
ректальные опухоли
•
уплотнение стенок, которое в сочетании с набуханиями, прорастанием,
кровоточивостью или наличием болезненных уплотненных изъязвлений может указывать на рак ануса или ампуллы
•
ректальное сморщивание с максимальным анальным диаметром 5-6 см
(состояние может быть врожденным, посттравматическим,
воспалительным, являться следствием опухоли стенки или внешнего сдавления соседствующей опухолью)
•
если на перчатке остаются каловые массы, проверьте наличие следов крови, возможно дегтеобразного вида или одновременного присутствия крови и гноя (что может указывать на воспаление прямой или сигмовидной кишки).
Ассоциированные скелетные ограничения
Боль в спине
Боль в спине, связанная с кишечником, локализуется, главным образом, в верхней поясничной области и может возникать и исчезать в зависимости от пищеварительной активности. Из всех внутренних органов кишечник более других ассоциируется с острой или хронической поясничной болью. Гладкая мускулатура кишечника может оставаться спазмированной на протяжении многих часов, а затем расслабиться без видимой причины. При подобных нарушениях подвздошной кишки становится более чувствительным соответствующий отдел

Висцеральные манипуляции
II
199
спинного мозга. Снижается порог поясничных паравертебральных мышц, т.е. они приобретают тенденцию к легкому сокращению. Острая поясничная боль может возникнуть даже при незначительном усилии. Наш клинический опыт показывает,
что провоцирующим фактором может явиться ситуация, когда пациент говорит:
"Я поднял спичку с пола". Тем не менее врачи традиционной медицины часто связывают этот тип боли с физическим усилием и выписывают нестероидные противовоспалительные препараты. Эти лекарства раздражают слизистую кишечника и запускают порочный круг, который объясняет стойкую поясничную боль в отсутствие объективных признаков заболевания диска.
Ишиас
В главе 9 речь пойдет об этиологии правостороннего и левостороннего ишиаса. Левый ишиас имеет сосудистый компонент и часто сопровождается проблемами венозного кровотока, поражающими ректо-сигмовидный сегмент и левую нижнюю конечность. Мы полагаем, что при этом состоянии зависящие от непарной системы эпидуральные вены расширены и сужают межпозвонковое отверстие. Могут сказать, что ишиас нарушает венозный кровоток, поскольку дисфункция корешка нерва предполагает общий циркуляторный дисбаланс. В
целях дифференциальной диагностики я предлагаю провести тест Lasegue при ингибиции и задне-верхнем давлении ректо-сигмовидной области. Увеличение подъема ноги на 30% подтверждает наличие кишечных и, возможно, сосудистых проблем.
Правый ишиас чаще имеет механическую природу и возникает обычно вследствие аномально высокого напряжения перитонеальных прикреплений илеоцекального соединения. Протестируйте поясничную мышцу, состояние спазма или ретракции с большой долей вероятности свидетельствует о механической природе нарушения. Используйте тест Lasegue при смещении слепой кишки кзади-кверху и несколько медиально. И вновь выраженное улучшение движения (более 30%) предполагает кишечные проблемы.
Нижние конечности
Практически во всех описаниях кишечных патологий (мы затронули лишь небольшую часть) упоминается суставная боль нижних конечностей. Эту связь можно объяснить аномальной механической стимуляцией бедренного нерва или наличием цепей поражений (см. главу 1) фасций, непрерывных на протяжении ободочной кишки, слепой кишки, крестцово-подвздошной области, поясничной мышцы, илио-гобиального тракта и нижних конечностей. Хронические проблемы ободочной кишки часто сопровождаются онемением бедер, варьирующимся по интенсивности в зависимости от ритма и дискомфорта ободочной кишки.
Продуманно задавайте вопросы и собирайте анамнез. Некоторые пациенты за симптомами кишечника не замечают других, к которым могут относиться язвы,
дисфункции почек или (в данном контексте) суставная боль.

200
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Существует два типа суставных проблем: рефлекторные и механические.
При рефлекторном типе аномальная стимуляция нервов вызывает спазмы и раздражение синовиальной оболочки или капсулы коленного сустава (которое иннервируется ветвью бедренно-полового нерва). Нормальный кровоток и питание хрящей коленного сустава через окружающие ткани могут нарушаться,
приводя к болезненности капсулы. Механический тип характеризуется дисбалансом фасциальных напряжений, приводящим к аномальному сокращению мышц, что, в свою очередь, вызывает артикулярные ограничения и,
возможно, артрит или другие дегенеративные состояния.
Левая нижняя конечность тесно связана с ректо-сигмовидным сегментом,
особенно очевидна эта связь с точки зрения венозного кровотока. Вы заметите,
что варикозные вены находятся чаще слева. Это объясняется влиянием кишечника и мочеполовой системы на венозную систему левой нижней конечности. Что касается мочеполовой системы, ограничения шейки также локализуются преимущественно слева. Шейка приобретает плоское положение и фиксируется к прямой кишке. Добавьте к этому результирующий ректо- сигмовидный тип запора и вы получите двойную ректальную компрессию,
разрушающую венозный кровоток таза и нижней конечности.
Гленоидально-плечевое сочленение
На уровне верхних конечностей иногда отмечается плече-лопаточный периартрит, ассоциирующийся с кишечными проблемами, однако эта зависимость менее распространена по сравнению с зависимостью от проблем печени, желудка или почек. Симптом обычно связан с проблемами флексур и характеризуется различной интенсивностью боли, зависящей от степени раздражения ободочной кишки. Используйте тест гленоидально-плечевого сочленения (глава 1) для подтверждения кишечного компонента; сместите флексуры кзади - кверху и медиально. Тесты Адсона-Райта и артериального давления в данной ситуации редко оказываются значимыми.

Висцеральные манипуляции
II
201
ЛЕЧЕНИЕ
Цель манипуляции кишечника состоит в освобождении склерозированных,
фиброзированных и спазмированных участков и в нормализации давлений газов,
крови и других жидкостей. Несмотря на отсутствие объективных лабораторных или визуальных доказательств наш клинический опыт убеждает нас в возможности влиять на кишечный метаболизм и ответные иммунные реакции.
Наилучшей стратегией в локальном лечении является концентрация на прикреплениях кишечника, устранение фиброза и повышение эластичности.
Наиболее рефлексогенными зонами являются диафрагмальные прикрепления,
корень брыжейки, дуодено-еюнальная флексура, илеоцекальное соединение,
сигмовидный мезоколон и фасция Толдта.
Печеночная и селезеночная флексуры
Мобилизация этих структур должна проводиться в трех плоскостях для обеспечения обнаружения возможных ограничений.
Фронтальная плоскость
Встаньте за пациентом, который сидит, свесив ноги и положив руки на бедра. Для работы на печеночной флексуре (рис. 8-2) положите пальцы под ребра латерально справа, оказывая подпеченочное давление и смещайте их сначала кзади - кверху и медиально, а затем кпереди - кверху и медиально.
Ритмично повторяйте процедуру. Для работы на селезеночной флексуре положите пальцы на реберную клетку латерально слева и выполните ту же технику. Мы рекомендуем выполнять технику отдачи в начале каждого сеанса работы на флексурах; это повышает эффективность других техник.
Техника отдачи особенно эффективна в лечении таких мышечных структур,
как ободочная кишка. Альтернативно, сохранив положение пациента, хорошо зафиксируйте печеночную флексуру под пальцами, поднимая ее максимально вверх, создавая продольное натяжение восходящей кишки (рис. 8-3). Затем отклоните пациента назад для увеличения растяжения. В случае ограничения печеночной флексуры пациент явно ощутит зоны фиксации, попросите его описать их и помочь вам правильно настроить технику. Отдача с отпусканием рук в момент максимального продольного напряжения ободочной кишки также очень эффективна.

202
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Рис. 8-2. Печеночная флексура (по Testut)
В качестве варианта в положении лежа на боку пациент лежит на стороне,
противоположной стороне манипуляции. Как и при работе на печени и желудке подушечками пальцы обеих рук располагаются под ребрами, но в данном случае большие пальцы остаются сзади против диафрагмальных прикреплений флексур. Надавите на ребра в направлении пупка с движением по часовой
(справа) или против часовой (слева) стрелки, затем либо позвольте вернуться им назад пассивно, либо подтяните реберный край к себе. Эта техника может выполняться посредством вытягивания одной руки и давлением на ребра для фокусировки субдиафрагмального растяжения.
Сагиттальная плоскость
Пациент вновь находится в положении лежа на боку. Положите одну руку на заднюю поверхность грудной клетки, а другую - под передний реберный край.
Обе руки работают вместе, смещая ограниченную флексуру медиально и вперед и вверх (рис. 8-4). Для лечения флексур вы более фокусируетесь на вертикальном (верхнем) движении; работая на печени, вы более используете ротацию. После пяти-шести движений выполните отдачу, отпустив обе руки после их максимального продвижения.
В качестве варианта в положении пациента сидя, пациент соединяет руки за головой. Одной рукой вы фиксируете флексуру сзади - сверху за диафрагмой,
другой рукой, держа пациента за локти, наклоняете его к себе, создав задний наклон.

Висцеральные манипуляции
II
203
Рис. 8-3. Растяжение печеночной флексуры: взаимосвязи
Рис. 8-4. Пряная манипуляция селезеночной флексуры (положение лежа на боку)
Поперечная плоскость
Пациент лежит на боку. Обе руки оказывают давление на соответствующий реберный сегмент, оба больших пальца смотрят назад. Надавите на ребра в направлении мечевидного отростка и дайте им пассивно вернуться назад. Для латеральной компрессии попросите пациента сесть, сядьте рядом с ним с

204
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
противоположной лечению стороны и прижмите нижнюю часть грудной клетки к себе. Отпустите либо пассивно, либо с отдачей.
Фасция ТОЛДТА
Как отмечалось ранее, ободочная кишка может фиксироваться в фасции
Толдта, сохраняя очевидно нормальную поверхностную мобильность. Такое ограничение является патогенным, поскольку раздражает заднюю париетальную брюшину и почечную фасцию. После локализации ограничения положите оба больших пальца на нижне-латеральную часть ободочной кишки, а остальные пальцы вокруг нее. Надавите на ободочную кишку в направлении срединной линии, затем отпустите. Предваряйте это лечение отдачей; это устранит любые вторичные ограничения и позволит сконцентрироваться на спайках. Техника может выполняться в положении пациента сидя или лежа на боку.
Дуодено-еюнальная флексура и корень брыжейки
Эта область (рис. 8-5) является высоко рефлексогенной и существенно влияет на циркуляторную и мышечную системы кишечника. Манипуляции должны проводиться с концов внутрь. Дуодено-еюнальная флексура симметрично противоположна сфинктеру Одди.
Когда пациент лежит на левом боку, положите большие пальцы на медиальную часть флексуры слева от пупка. Чтобы достичь ее, следует пройти через брюшину, большой сальник, тонкий кишечник и желудок. Манипуляция осуществляется наклонно в верхне-латеральном направлении влево. Флексуру можно сместить пальцами назад, но она часто возвращается самостоятельно в исходное положение. В конце техники обязательно проверяйте ротацию флексуры (которая может закрыться) и при необходимости выполните индукцию.
Для работы на корне брыжейки положите пальцы между дуодено- еюнальной флексурой и слепой кишкой. Сместите их в направлении задней перитонеальной брюшины. Чтобы пройти к ней, вы проходите переднюю париетальную брюшину, большой сальник и петли тонкого кишечника. Корень брыжейки появляется как шнуроподобная структура, который вы затем растягиваете вверх и вправо в направлении, перпендикулярном ее собственной оси. Боль при отдаче часто указывает на спайку как результат воздействия инфекционного или механического фактора. При пролапсе кишечника корень брыжейки чувствителен и напряжен. Проведите манипуляцию пять-шесть раз до исчезновения напряжения. Затем пройдите менее глубоко и продолжите работу до расслабления брыжейки самого тонкого кишечника.

Висцеральные манипуляции
II
205
Рис. 8-5. Коречь брыжейки и дуодено-еюнальная флексура
Само собой разумеется, что при всех этих манипуляциях может использоваться отдача, однако, недостаточно просто освободиться от спаек.
Отдача используется для корня брыжейки аналогично игре на гитарной струне.
Положите пальцы на середину корня, растяните его (обычно к голове) и отпустите. Закончите технику комбинацией давления, ротации и индукции флексуры для устранения любого спазма и получения общего рефлекторного эффекта.
В заключение, пациент ложится на спину, вы используете технику давления/ротации, которая применима ко всем сфинктерным зонам. Техника одновременно прямая и непрямая ("Висцеральные манипуляции", с. 164). В
конце ротации позвольте ладони пройти поперечно влево для усиления эффекта растяжения. Отдача происходит при достижении предела возможного движения.
Илеоцекальное соединение
Спазмы или проблемы ориентации этой области (рис. 8-6) чрезвычайно распространены. Ввиду рефлексогенных свойств соединение реагирует на большинство форм стресса, обычно приходя в состояние спазма. Проблемы ориентации являются результатом аппендэктомии или дисбаланса прилежащих перитонеальных напряжений. Дисбаланс создает механический конфликт,
нарушающий продвижение химуса, и может объяснить развивающиеся здесь многочисленные воспалительные процессы. Чтобы эффективно освободить илеоцекальное соединение, необходимо работать на его задне-латеральных,
медиальных и нижних прикреплениях. Лечение верхних прикреплений осуществляется через манипуляцию ободочной кишки (см. выше).

206
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Слепая кишка фиксирована к париетальной брюшине связками или брыжейкой. Для лечения этих задне-латеральных прикреплений сместите пальцы медиально между латеральной частью слепой кишки и медиальной стенкой подвздошной кишки до достижения ограниченной области. Сместите слепую кишку в направлении пупка и дайте ей вернуться назад. Часто слепая кишка оказывается свободной на поверхности при сохранении фиксации на более глубоком уровне. Неспособность освободить ограниченную слепую кишку может свести на нет остальные лечебные усилия.
Медиальные прикрепления практически всегда чувствительны к пальпации.
Положите пальцы на медиальную задне-нижнюю часть слепой кишки ниже корня брыжейки, а затем на медиальную задне-верхнюю часть выше корня. Растяните илеоцекальное соединение в направлении правой передней верхней подвздошной ости, затем перпендикулярно срединной линии и, в заключение, к концу R12.
Работая на нижних прикреплениях, подберите слепую кишку снизу (у женщин ниже), пройдя под поперечную плоскость, проходящую через верхний край подвздошных костей. Будьте осторожны, чтобы не вызвать раздражения правого яичника. Подход не должен быть болезненным. Проведите манипуляцию слепой кишки в задне-верхнем направлении.
Комбинированная техника наиболее эффективна для устранения ограничений нижней части слепой кишки. Пациент опускается на локти и колени.
Встаньте справа от него, лицом к стопам. Правой рукой обхватите пациента через спину. Пальцами правой руки с участием большого пальца захватите нижнюю часть слепой кишки и оттяните ее кверху-кпереди. Сохраняя это напряжение, растяните задние прикрепления, разгибая и отводя правую ногу.
Плавно и ритмично повторяйте движение до ощущения релиза.
При неосложненных запорах мы часто фокусируемся на лечении пилориса и илеоцекального клапана. Если они движутся хорошо (что демонстрируется ротацией по часовой стрелке при локальном прослушивании), весь кишечный тракт характеризуется хорошей функцией, и запоры обычно проходят.

Висцеральные манипуляции
II
207
Рис. 8-6. Илеоцекальное соединение (noTestut)
Мы предлагаем заканчивать лечение слепой кишки индукцией. Это несколько сложно, поскольку верхняя и нижняя части слепой кишки имеют разную мотильность. Нижняя часть характеризуется передне-задней ротацией в сагиттальной плоскости (по поперечной оси) по принципу движения "туда-сюда"
или "пресс-папье", тогда как верхняя часть слепой кишки имеет ту же мотильность, что и восходящая кишка, т.е. характеризующуюся правой/левой ротацией в поперечной плоскости (по вертикальной оси).Мы выполняем индукцию слепой кишки в две стадии: сначала нижней части и только после ее освобождения, верхней части.
МЕЗОКОЛОН СИГМОВИДНОЙ КИШКИ
Техники для этого перитонеального прикрепления (рис. 8-7) была представлена ранее ("Висцеральные манипуляции", сс. 182-188), сейчас я завершу их описание. Положите пальцы между левой передней верхней подвздошной остью и сигмовидной кишкой, пройдя максимально кзади до достижения зоны перитонеального прикрепления. Сохраняйте заднее давление,
продвигаясь к пупку, затем отпустите. Ритмично повторите процедуру. Далее,
выполните ту же технику, пройдя от лобкового симфиза к области над мочевым пузырем. Чтобы устранить спазмы ободочной кишки, один-два раза до начала лечения выполните технику отдачи, это быстро устранит поверхностные и компенсаторные напряжения. Затем ослабьте заднее давление, чтобы провести мобилизацию самой брыжейки, а не только зон прикрепления.

208
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Рис. 8-7. Мезоколон сигмовидной кишки: прямое растяжение
Стратегия лечения
Проведите манипуляцию (соблюдая последовательность) дуодено- еюнальной флексуры и илеоцекального соединения, печеночной флексуры,
корня брыжейки, корня сигмовидного мезоколона и локальных фиксированных зон ободочной кишки. Несмотря на то, что это несколько расходится с нашими общими рекомендациями для лечения сфинкгероподобных структур (см. главу 1
"рефлексогенные зоны"), наш опыт показывает, что эта стратегия наиболее эффективна.
При проблемах поперечно-ободочной кишки проведите совместную манипуляцию обеих флексур. Если соединения тоще-подвздошного сегмента и ободочной кишки сложно поддаются освобождению, освободите другие высоко рефлексогенные зоны (такие как сфинктер Одди) и попытайтесь еще раз.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Лечение ободочной кишки и особенно ее флексур очевидно повлияет на состояние печени, желудка и диафрагмы. Проблемы восходящей и/или нисходящей кишки должны заставить вас обратить внимание на возможные связи с почками. Слепая кишка связана с правым яичником и правой нижней конечностью. Ректо-сигмовидный сегмент имеет связи с маткой и шейкой у женщин или предстательной железой у мужчин. Помните о его влиянии на кровообращение нижней конечности.

Висцеральные манипуляции
II
209
Проводя лечение кишечника, всегда освобождайте крупные мышцы
(например, поясничную, внутреннюю запирательную), которые имеют прикрепления в брюшной полости. Растягивая их, часто можно достичь освобождения более глубоких зон спаек.
Должен еще раз обратить внимание на частоту рака ректо-сигмовидного сегмента. Остеопаты могут сыграть важную роль в определении этих опухолей,
поскольку крестцово-копчиковые и урогенитальные манипуляции подразумевают частую ректальную пальпацию. Вы должны уметь распознавать аномалии и отслеживать симптомы "красных флажков", такие как абдоминальная боль с изменением стула или паттерна дефекации, следами крови в стуле, потеря веса или ощущение прорастающей или уплотненной массы при ректальном исследовании.
Кишечник является органом, отражающим наиболее очевидно психологические напряжения пациента. Частые спазмы создают ограничения поясничной области; однако, они не требуют манипуляции ввиду риска создания еще более серьезной проблемы. Например, если есть ограничения поясничной паравертебральной мускулатуры вследствие проблем ободочной кишки, прямая манипуляция поясничных позвонков устраняет компенсацию, созданную телом.
Это может привести к развитию более тяжелых симптомов, например ишиаса.

210
Жан-Пьер БАРРАЛЬ

перейти в каталог файлов